抗菌藥物合理應用2015年修改版

抗菌藥物合理應用崔建勛前言衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動開展以來，規(guī)范化使用抗菌藥物概念在醫(yī)務人員心目中不斷強化，抗菌藥物的合理使用已成為各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員、衛(wèi)生行政管理部門普遍關心的問題。本文就抗菌藥物在臨床應用中存在的一些問題進行分析，以促進我院抗菌藥物使用的合理化、規(guī)范化。醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定二級以上醫(yī)院應當設立藥事管理與藥物治療學委員會

醫(yī)療機構負責人任藥事管理與藥物治療學委員會（組）主任委員，藥學和醫(yī)務部門負責人任藥事管理與藥物治療學委員會（組）副主任委員。醫(yī)療機構藥事管理和藥學工作是醫(yī)療工作的重要組成部分醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定 藥學部門具體負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術服務。 醫(yī)療機構應當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。相關概念知識抗菌藥物：一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。抗菌藥物臨床應用管理辦法醫(yī)療機構負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理?？咕幬锱R床應用管理辦法購進藥品。優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。 二級醫(yī)院不得超過35種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購?？咕幬锱R床應用管理辦法 其中，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過3個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過2個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)?？咕幬锱R床應用管理辦法醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂谩⑾拗剖褂门c特殊使用三級。-抗菌藥分級管理原則非限制使用級抗菌藥物：

經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物.

非限制使用級抗菌藥物：

青霉素注射劑、普魯卡因青霉素注射劑、苯唑西林注射劑、氯唑西林注射劑、阿莫西林口服劑型、氨芐西林注射劑、哌拉西林注射劑、頭孢氨芐口服劑型、頭孢羥氨芐口服劑型、頭孢拉定口服劑型、頭孢拉丁注射劑、頭孢唑林注射劑、頭孢克洛口服劑型、頭孢丙烯口服劑型、頭孢呋辛口服劑型、頭孢呋辛注射劑、頭孢替安注射劑、慶大霉素口服劑型、紅霉素口服劑型、琥乙紅霉素口服劑型、紅霉素注射劑、乙酰螺旋霉素口服劑型、乙酰麥迪霉素口服劑型、交沙霉素口服劑型、復方磺胺甲噁唑口服劑型、復方磺胺甲噁唑注射劑、環(huán)丙沙星口服劑型、諾氟沙星口服劑型、氧氟沙星口服劑型、克林霉素口服劑型、克林霉素注射劑、林可霉素注射劑、磷霉素鈉注射劑、甲硝唑口服劑型、甲硝唑注射劑型、鹽酸小檗堿（黃連素）口服劑型、呋喃妥因口服劑型、呋喃唑酮口服劑型、制霉菌素口服劑型抗結核分枝桿菌藥在結核病專科門診按“非限制使用類”管理；在呼吸內(nèi)科按“限制使用類”管理，非呼吸內(nèi)科按“特殊使用類”管理?？咕幏旨壒芾碓瓌t限制使用級抗菌藥物：

與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用

限制使用級抗菌藥物：

美洛西林注射劑、阿洛西林注射劑、頭孢噻肟注射劑、頭孢曲松鈉注射劑、頭孢哌酮注射劑、頭孢克肟口服劑型、頭孢他啶注射劑、頭孢地尼口服劑型、頭孢美唑注射劑、頭孢西丁注射劑、頭孢唑肟注射劑、頭孢地嗪注射劑、頭孢他美酯口服劑型、頭孢泊肟脂口服劑型、頭孢特倫酯口服劑型、頭孢吡肟注射劑、阿莫西林∕克拉維酸口服劑型、阿莫西林∕克拉維酸注射劑型、阿莫西林∕舒巴坦注射劑、氨芐西林∕舒巴坦注射劑、替卡西林/克拉維酸注射劑型、哌拉西林∕他佐巴坦注射劑、頭孢哌酮∕舒巴坦注射劑、新霉素口服劑型、慶大霉素注射劑、妥布霉素注射劑、奈替米星注射劑、阿米卡星注射劑、異帕米星注射劑、四環(huán)素口服劑型、多西環(huán)素口服劑型、米諾環(huán)素口服劑型、阿奇霉素口服劑型、阿奇霉素注射劑、羅紅霉素口服劑型、克拉霉素口服劑型、環(huán)丙沙星注射劑、氧氟沙星注射劑、依諾沙星口服劑型、左氧氟沙星口服劑型、左氧氟沙星注射劑、加替沙星口服劑型、加替沙星注射劑、莫西沙星口服劑型、莫西沙星注射劑、磷霉素氨丁三醇口服劑型、替硝唑口服劑型、替硝唑注射劑、奧硝唑注射劑、兩性霉素B注射劑、氟胞嘧啶口服劑型、氟胞嘧啶注射劑、氟康唑口服劑型、氟康唑注射劑、伊曲康唑口服劑型、氯霉素注射劑、吡哌酸口服劑型抗菌藥分級管理原則特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物抗菌藥分級管理原則特殊使用級抗菌藥物：

亞胺培南∕西司他丁注射劑、美羅培南注射劑、帕尼培南/倍他米隆注射劑、頭孢米諾注射劑、依替米星注射劑、去甲萬古霉素注射劑、萬古霉素注射劑、替考拉寧注射劑、多粘菌素注射劑、拉氧頭孢注射劑、呋西地酸注射劑、伊曲康唑注射劑、卡泊芬凈注射劑、伏立康唑口服型劑、伏立康唑注射劑抗菌藥物臨床應用管理辦法第二十九條

臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。會診人員資格由抗菌藥物管理組負責認定抗菌藥物臨床應用管理辦法第二十五條

預防感染、輕度或者局部感染的治療應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用?？咕幬锱R床應用管理辦法第二十八條

具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權?？咕幬锱R床應用管理辦法第三十條

緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量抗菌藥物臨床應用管理辦法第三十一條醫(yī)療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例?？咕幬锱R床應用管理辦法第三十四條

外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30分鐘至2小時內(nèi)，清潔手術用藥應靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡?？咕幬锱R床應用管理辦法第四十三條醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權?？咕幬锱R床應用管理辦法第四十四條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：抗菌藥物培訓考核不合格的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；開具抗菌藥物處方牟取私利的。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案時，應綜合考慮以下五個因素：（一）患者的疾病狀況：感染部位、嚴重程度、年齡、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎疾病等。（二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應等）、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內(nèi)濃度等）以及不良反應等。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法（三）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法（四）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。（五）有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法抗菌藥物的局部應用應盡量避免，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部應用。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑。但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法療程：一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后繼續(xù)用藥3～4天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥物。如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽姓名。針對急診病情危重的患者，應根據(jù)病情采取相應措施河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應用的，一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結核等治療除外）。門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3-5天（肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。河北省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應收住院或留門診觀察室治療，并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結果選擇有效抗菌藥物治療。門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應收住院或留門診觀察室使用?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧姸瓤刂圃诤侠矸秲?nèi)醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%落實抗菌藥物處方點評制度。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑；重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構負責人責任。醫(yī)療機構合理用藥指標處方指標：每次就診人均用藥品種數(shù)、每次就診人均費用、就診使用抗菌藥物的百分率、就診使用注射藥物的百分率、基本藥物占處方用藥的百分率。醫(yī)療機構合理用藥指標住院患者抗菌藥物用藥指標：住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)、住院患者人均使用抗菌藥物費用、住院患者使用抗菌藥物的百分率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用占藥費總額的百分率、抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率、住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率醫(yī)療機構合理用藥指標外科清潔手術預防用藥指標：清潔手術預防用抗菌藥物百分率、清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)、接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率重點外科手術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率：子宮肌瘤切除術、髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換手術抗菌藥物使用強度defineddailydose——（DDD）限定日劑量：用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。是用藥頻度分析的測量單位。DDD是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大

選藥不合理

患者:女性，25歲，急性膀胱炎，有頭孢菌素類藥物過敏史處方：0.9%氯化鈉250ml，鹽酸克林霉素注射液0.6g，靜脈滴注，一天2次。用藥分析：克林霉素適用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，而泌尿系感染最常見致病菌為革蘭陰性菌，以大腸桿菌多見。因此該患者選用克林霉素進行治療不恰當，對于急性非復雜