臨床護理評估存在問

臨床護理評估存在問題與管理對策

一、護理評估是護理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護士在護理評估的實踐操作中存在以下問題（1）缺乏護理診斷知識。（2）不重視護理體查在護理評估中的應(yīng)用。（3）思維局限。（4）缺乏溝通與交流的技巧。1.一般患者入院時日常情況的評估營養(yǎng)狀況評估疾病史評估疼痛的評估活動能力的評估跌倒史評估用藥史及過敏史評估2.一般患者?？圃u估周圍性面癱評定考核標準面神經(jīng)功能評定考核標準肌力評定考核評分標準二、護理評估不充分導(dǎo)致不良事件分析數(shù)據(jù)分析問題分析與改進措施典型事例分享發(fā)生趨勢分布（共70例）跌倒事件發(fā)生趨勢跌倒發(fā)生有上升的趨勢跌倒事件時間分布★溫馨提示：跌倒易發(fā)時間段：夜班時段、交接班時段、當(dāng)班護理人員相對較少時段跌倒發(fā)生的地點分布跌倒事件科室分布★提示：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為跌倒高危人群跌倒事件原因分析跌倒事件原因分析機器環(huán)境人員陪護人員培訓(xùn)管理制度未落實

健康教育時機不恰當(dāng)護士培訓(xùn)不到位地面潮濕護士經(jīng)驗不足護士對患者評估不足床腳失靈患者疾病因素衛(wèi)生員維修人員

尿壺及便盆擺放位置不當(dāng)家屬未掌握輪椅使用方法預(yù)防跌倒加床患者評估過高未放置安全提示牌材料藥物作用方法跌倒事件預(yù)防改進護士對患者跌倒風(fēng)險評估不足護士長有跌倒評估培訓(xùn)記錄，包括：跌倒量表的正確使用方法跌倒發(fā)生的處理流程及預(yù)案宣教不到位

對患者進行宣教時都要先進行評估患者接受能力：①患者病情②舒適狀態(tài)③選擇恰當(dāng)?shù)臅r機進行宣教，取得良好的效果隨時、隨機宣教，夜班護士針對高危人群夜間起床易跌倒，落實入睡前的防跌倒宣教及加強夜間的巡視。增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的實例照片，對于病人和家屬、陪護有警示作用，也豐富宣教內(nèi)容跌倒事件預(yù)防改進病人自我評估過高對于迫切需要活動的病人，給其制訂活動時間，在陪護和家屬的陪伴下，協(xié)助其活動。陪護或家屬外出時，先妥善安排好病人或叫旁人幫助，不能無故離開，不能讓病人獨自一人活動。對于病情好轉(zhuǎn)，開始活動的病人的跌倒評估應(yīng)有聯(lián)系性，有針對性的進行評估。讓跌倒后的病人現(xiàn)身說法，讓病人感同身受跌倒事件預(yù)防改進非計劃性拔管發(fā)生趨勢非計劃性拔管類型分布（共16例）非計劃性拔管時間分布★提示：非計劃性拔管的發(fā)生主要集中在夜班時段；護理人員相對較少的時段非計劃性拔管發(fā)生原因醫(yī)療/護理行為不當(dāng)（10例）置管固定不當(dāng)4例約束不當(dāng)（3例）鎮(zhèn)靜不當(dāng)（3例）患者因素(6例)無意識不耐受對治療失去信心急于出院給藥錯誤發(fā)生趨勢給藥錯誤人員分布★提示：低年資護士發(fā)生給藥錯誤的事件所占比例較高給藥錯誤人員分布給藥錯誤的產(chǎn)生潛在的錯誤機構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個人的過錯(由個人承擔(dān))相互作用病人傷害給藥錯誤原因分析模型責(zé)任心個人因素未正確掌握專業(yè)知識給藥錯誤的原因疏忽組織系統(tǒng)環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的給藥錯誤問題分析與改進遺漏給藥事件陳述1原因分析責(zé)任護士工作疏漏，未執(zhí)行查對制度，造成遺漏給藥4例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行工作流程及查對制度⑵護士缺乏工作經(jīng)驗⑶未重視對年輕護士的交接班信息傳遞2.個人因素：⑴疏忽、粗心⑵記憶錯誤（忘記）⑶疲乏3.儀器設(shè)備：⑴電腦程序問題：不能將注射類執(zhí)行單打分類打印，肌注、注射只能打在一起⑵打印機墨不足，字跡看不清楚給藥錯誤問題分析與改進遺漏給藥事件陳述2原因分析主班處理醫(yī)囑忽視停藥時間，未按規(guī)章制度進行核對程序，造成患者遺漏服藥1例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行醫(yī)囑查對制度程序，“失去了補漏的機會”⑵護士工作經(jīng)驗不足2.個人因素：⑴違法操作規(guī)則⑵轉(zhuǎn)錄錯誤給藥錯誤問題分析與改進遺漏給藥事件陳述3原因分析匯總責(zé)任護士，未規(guī)章按制度執(zhí)行，發(fā)口服藥時未做到發(fā)藥到口，造成漏服2例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未落實責(zé)任護士全程管理病人的模式⑵未執(zhí)行規(guī)章制度，未做到發(fā)藥到口⑶護士間的溝通不足2.個人因素：⑴忘記提醒病人服藥給藥錯誤問題分析與改進藥品錯誤事件陳述4原因分析藥房錯發(fā)藥物，護士未堅持質(zhì)疑，領(lǐng)回后執(zhí)行護士未核對，錯將巴曲酶和巴曲亭用錯1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行雙人查對制度⑵護士年輕缺乏經(jīng)驗2.個人因素：⑴缺乏堅持質(zhì)疑的態(tài)度3.藥物：⑴包裝雷同、藥名相似給藥錯誤問題分析與改進重復(fù)給藥事件陳述5原因分析錯將患者足跟血執(zhí)行成注射卡介苗，導(dǎo)致新生兒重復(fù)注射卡介苗1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行雙人查對制度⑵接種流程存在缺陷⑶工作環(huán)境嘈雜2.個人因素：⑴違反操作規(guī)則給藥錯誤問題分析與改進藥物過敏反應(yīng)事件陳述6原因分析醫(yī)生不了解患者過敏史的情況，醫(yī)囑給予口服頭孢克洛（?？藙冢?zé)任護士明知患者有過敏史，執(zhí)行醫(yī)囑給藥，患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)1.組織系統(tǒng)因素:⑴教育、培訓(xùn)不足⑵缺乏患者提出質(zhì)疑，執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)核實，慎重執(zhí)行的意識2.個人因素：⑴藥物知識缺乏，不知道“希克勞”是頭孢類藥物給藥錯誤改進措施落實核心制度:護士長加強對各項核心制度落實情況監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題有改進措施鼓勵護士提出質(zhì)疑：工作中遇到問題要“追根”科室對護士進行臨床用藥知識培訓(xùn)護士長有培訓(xùn)記錄壓瘡發(fā)生趨勢壓瘡發(fā)生部位分布（共15例）壓瘡發(fā)生部位★骶尾部鼻梁/耳部枕骨肛周雙髖部乳房下腳踝/足跟5221213★提示：骶尾部壓瘡高發(fā)，其他微小部位不容忽視！可避免(6例）未采取預(yù)防措施護士評估、預(yù)防不及時護士對患者的皮膚情況和依從性的了解不夠全面護士受壓部位的保護意識不足不可避免（9例）壓瘡發(fā)生原因分析墜床發(fā)生趨勢圖墜床發(fā)生時科室分布★跌倒事件的發(fā)生與所患疾病病種相關(guān)墜床原因分析(共6例）因有陪護而未采取必要的保護措施（2例）老年癡呆患者精神異常，陪護家屬睡著后患者從床檔之間墜落陪護家屬離開未告知，患者癲癇發(fā)作墜床突發(fā)疾?。?例）患者有夢游病史，越過床檔墜落睡眠中癲癇發(fā)作，坐起，越過床檔墜床患者依從性差（2例）患者欲誘發(fā)癲癇發(fā)作盡快手術(shù)節(jié)省開銷，自行停用抗癲癇藥，突發(fā)癲癇自未加床檔一側(cè)墜床