中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第二章1.不寐

不寐內(nèi)科教研室

主要內(nèi)容定義病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治病例討論小結(jié)復(fù)習(xí)思考題教學(xué)目的與要求掌握不寐的病因病機(jī)掌握不寐五個(gè)證型的辨證論治【概說(shuō)】

定義：因?yàn)殛?yáng)不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。入睡困難寐而不酣時(shí)寐時(shí)醒醒后不能再寐徹夜不寐

失眠常見(jiàn)的失眠形式

睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30min;睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng);總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6h;日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects)；次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等?！靖耪f(shuō)】源流1.病名：《難經(jīng)·四十六難》

“臥而不寐”《內(nèi)經(jīng)》“目不瞑”“不得眠”“不得臥”

【概說(shuō)】源流2.病因病機(jī)

“血?dú)馑?、肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！崩先恕芭P而不寐”——營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾則不寐《難經(jīng)·四十六難》：【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)——衛(wèi)氣夜不入陰，陽(yáng)蹺脈盛則不寐

“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”《靈樞.大惑論》【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)《靈樞.脈度》：“蹺脈者…屬目?jī)?nèi)眥，合于太陽(yáng)，陽(yáng)蹺上行，氣并相還則濡目，氣不榮則目不和。”《靈樞.寒熱》：“陽(yáng)蹺陰蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目?jī)?nèi)眥。陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！?/p>

“蹺者，捷也?！?/p>

照海（陰蹺脈之八脈交匯穴）【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)申脈（陽(yáng)蹺脈之八脈交匯穴）

【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)

朱慧勤.平衡陰陽(yáng)蹺脈針刺治療頑固性不寐.

中醫(yī)文獻(xiàn)雜志2002;(2):55-56

劉家生.艾灸照海穴治療不寐124例.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2003；14（12）：756【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)

“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也……?！薄?yáng)盛于外，陰虛于內(nèi)，陽(yáng)不入陰則不寐《醫(yī)效秘傳·不得眠》

【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)《素問(wèn)·逆調(diào)論》：“胃不和則臥不安”——脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾而不寐

【概說(shuō)】源流之病因病機(jī)《景岳全書·雜癥謨·不寐》“…一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛。”

——以虛實(shí)作為辨證綱領(lǐng)【概說(shuō)】源流3.治療《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄靖耪f(shuō)】源流之治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”【概說(shuō)】4.范圍神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，參考本節(jié)論治。

【病因病機(jī)】化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽(yáng)

心虛膽怯，心神不安

痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神

不寐心失所養(yǎng)心神不安《類證治裁.不寐論治》：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！薄毒霸廊珪?雜癥謨》“真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！?/p>

《證治要訣》“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐。”【病因病機(jī)】“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！?/p>

陰平陽(yáng)秘不寐主要與心、肝、脾胃、腎關(guān)系密切【診斷】1.主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。2.伴隨癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢(mèng)。3.經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

【診斷】

生理需要：成年人7-8小時(shí)嬰兒16-20小時(shí)老年人6個(gè)小時(shí)約1%的人少于5小時(shí)，7.5%的人少于6小時(shí)。

節(jié)律周期：24小時(shí)或接近24小時(shí)【診斷】急性失眠：病程小于4周;亞急性失眠：病程大于4周,小于6個(gè)月;慢性失眠：病程大于6個(gè)月?！驹\斷】

排除假性不寐癥：不能因?yàn)樯儆诙鄶?shù)人的平均睡眠時(shí)間而稱為不寐。不要把正常范圍內(nèi)的變動(dòng)當(dāng)作不寐。自我感覺(jué)的錯(cuò)誤。

【鑒別診斷】1.不得臥不得臥的兩種不同含義：《素問(wèn).逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑?wèn).評(píng)熱論》：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經(jīng)則咳甚也?！薄秱摗罚骸吧訇幉?，…心中煩，不得臥…?！薄捐b別診斷】2.郁病抑郁癥焦慮癥

【辨證論治】1.辨臟腑：主要病位在心心神失養(yǎng)心神不安與肝、脾、膽、胃、腎相關(guān)。神不守舍【辨證論治】辨臟腑肝火內(nèi)擾：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘悶苔膩而不寐。腎虛火旺：腰酸耳鳴，煩熱健忘而不寐。脾虛不運(yùn)：肢倦神疲而不寐。膽氣虛怯：膽怯恐懼，遇事易驚而不寐?！颈孀C論治】辨證要點(diǎn)2.辨虛實(shí)虛證：陰血不足，心失所養(yǎng)實(shí)證：痰熱內(nèi)擾，火盛擾心【辨證論治】治療原則：

補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，輔以安神定志虛證者，補(bǔ)其不足實(shí)證者，瀉其有余虛實(shí)夾雜，標(biāo)本先后，或補(bǔ)瀉兼顧【辨證論治】分證論治心脾兩虛陰虛火旺心膽氣虛痰熱內(nèi)擾肝郁化火化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽(yáng)

心虛膽怯，心神不安

痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神

【辨證論治】分證論治1、心脾兩虛主癥：多夢(mèng)易醒，心悸健忘。兼次癥：頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無(wú)味或脘悶納呆，面色少華。舌象：舌淡苔薄，或苔滑膩。脈象：細(xì)弱或濡滑?！爸靼Y定病名，兼癥定證型”【辨證論治】心脾兩虛治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯。人參、白術(shù)、黃芪、甘草——益氣健脾；當(dāng)歸——補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉——健脾安神；木香—行氣健脾。

姜棗—鼓舞脾胃生發(fā)之氣，以資化源。

南宋.嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》明薛立齋在《校注婦人良方》中加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志【辨證論治】心脾兩虛酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神有何異同？

“生棗仁治多眠，炒棗仁治失眠”

《本草正義》“生用不眠，炒則寧心”?！侗静菥V目》“熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證?！?/p>

酸棗仁甘酸而平。甘平養(yǎng)血寧心，酸平斂陰柔肝。最常用于血虛肝旺之不寐

【辨證論治】心脾兩虛

黃惟英等.棗仁生用與炒用臨床應(yīng)用辨識(shí).實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志2003，17（2）：127-128黃某，服用酸棗仁湯合龍膽瀉肝湯治療生氣后晝夜煩躁不得眠；湯某，服用酸棗仁湯合小柴胡湯。先用炒棗仁而收效，后用生棗仁而失效，經(jīng)炒后再用再效。？【辨證論治】心脾兩虛肝血虛為主，炒棗仁補(bǔ)肝寧心安神；肝熱者為主，生棗仁清肝寧心安神?！颈孀C論治】心脾兩虛遠(yuǎn)志味苦性溫，安神益智，祛痰開(kāi)竅，交通心腎而安神。心腎不交失眠、驚悸；健忘、精力不集中、耳目不清；痰阻心竅神昏、驚癇等與郁金、菖蒲、膽星同用。

【辨證論治】心脾兩虛茯神為茯苓抱松根而生者?！颈孀C論治】心脾兩虛歸脾湯與八珍湯【辨證論治】心脾兩虛加減：血虛甚者：加熟地，芍藥，阿膠；失眠較重者：加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；脘悶、納呆、苔膩者：加半夏、陳皮、茯苓、厚樸?！颈孀C論治】案例1

黃某，男，46歲，干部。1991年5月4日就診?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，近一月來(lái)自覺(jué)心煩不寐，噩夢(mèng)紛擾，有時(shí)徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。經(jīng)服用心痛定、夜寧糖漿等藥物，上癥無(wú)減輕。血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚。舌質(zhì)紅、少苔紅，脈細(xì)數(shù)。

診斷及證型，分析病理機(jī)制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例1診斷：不寐證型：陰虛火旺治則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。治法：滋陰降火，清心安神。方藥：朱砂安神丸合左歸飲加減。茯神、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、山芋肉、各10克；制首烏、山藥、生地、熟地各15克，龍骨、牡蠣、龜板各20克

連進(jìn)一月，夜寐安穩(wěn)，諸癥悉除，血壓正常。

【辨證論治】2.陰虛火旺主癥：心煩不寐，心悸不安；兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少；舌象：舌紅少苔或無(wú)苔；脈象：細(xì)數(shù)?！颈孀C論治】陰虛火旺治法：滋陰降火，清心安神。方藥：黃連阿膠湯、朱砂安神丸

黃連阿膠湯——滋陰清火黃連、黃芩：除熱堅(jiān)陰，直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃：滋養(yǎng)陰血安神?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！毙±?，內(nèi)雞子黃

【辨證論治】陰虛火旺朱砂安神丸——清心瀉火，重鎮(zhèn)安神黃連：清心；當(dāng)歸、甘草：益氣養(yǎng)血；生地：滋陰；朱砂：安神。心火亢盛，陰血不足可加黃芩、山梔、連翹，以增強(qiáng)清心瀉火之功；心中懊惱：加豆豉、竹茹；便秘溲赤：加大黃、琥珀、淡竹葉。

【辨證論治】陰虛火旺朱砂：天然的辰砂礦石，硫化汞丹砂辰砂安神、定驚、解毒汞半衰期65-70天1995年版《中國(guó)藥典》劑量0.1-0.5克使用時(shí)間一般不超過(guò)7天不可直接見(jiàn)火避免與含鋁的器皿接觸不宜與膠類中藥同服不提倡使用以朱砂掛衣的藥物入湯劑不與含溴化物西藥同服?！颈孀C論治】陰虛火旺加減：面熱微紅，眩暈耳鳴：牡蠣、龜板、磁石天王補(bǔ)心丹——滋陰養(yǎng)血

陰虛火不太旺【辨證論治】3.心膽氣虛主癥：不寐多夢(mèng)，易于驚醒。兼次癥：膽怯恐懼，觸事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長(zhǎng)，或虛煩不寐，形體消瘦，面色晄白，易疲勞，或虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥。舌象：舌淡，苔薄白，或舌紅。脈象：脈弦細(xì)。【辨證論治】心膽氣虛治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸。

人參：益心膽之氣。龍齒、茯神：鎮(zhèn)驚寧神。茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志：化痰、寧心。

【辨證論治】心膽氣虛酸棗仁湯：養(yǎng)血安神，清熱除煩酸棗仁：養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神知母：清膽寧神茯苓：化痰寧心川芎：調(diào)血疏肝《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之”

肝血不足，陰虛內(nèi)熱煩躁加牡丹皮、枝子、珍珠母；心悸加生龍骨、生牡蠣；便秘加柏子仁?！颈孀C論治】心膽氣虛《金匱要略》酸棗仁

二升

炒，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。酸棗仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎==12：1：2：10：2。沈鴻，黃芳，竇昌貴.酸棗仁處方的配比研究.中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)2002，33（1）：21-23【辨證論治】心膽氣虛小柴胡湯桂枝湯柴胡桂枝龍骨牡蠣湯【辨證論治】案例2

魏某，女，36歲，1991年9月12日初診。入院前1個(gè)月因所住宿舍樓前磚堆倒塌，誤認(rèn)為發(fā)生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿頻，每日10-30分鐘1次，尿清而長(zhǎng)，大便溏泄，間隔2-3小時(shí)1次，汗出，心慌胸悶，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。診斷及證型，分析病理機(jī)制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例2證屬：心膽氣虛，心腎不交。予安神定志丸合交泰丸加金纓子、芡實(shí)煎服，每日1劑。3劑后病人睡眠3-4小時(shí)/日，尿頻改善，大便正常。6劑后，諸癥基本消失，連服10劑完全治愈。【辨證論治】3.痰熱內(nèi)擾主癥：不寐頭重，胸悶泛惡，心煩。兼次癥：嘔惡噯氣，口苦目弦，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。舌象：舌紅苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)?！颈孀C論治】痰熱內(nèi)擾治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加黃連、栝樓。半夏、陳皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；枳實(shí)：理氣和胃降逆；黃連、山梔：清心瀉火?！颈孀C論治】痰熱內(nèi)擾加減：心中驚惕不安者，加珍珠母、琥珀；徹夜不寐，便秘者，用礞石滾痰丸；伴食積者，加用保和丸。【辨證論治】案例3何某，男，63歲，自訴一年前因家庭矛盾而出現(xiàn)入睡困難，夢(mèng)多易醒，輾轉(zhuǎn)一年求醫(yī)未果。現(xiàn)每日最多睡眠2-3小時(shí)，惡夢(mèng)頻頻，乏力，精力明顯下降，納呆，惡心泛惡，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。診斷及證型，分析病理機(jī)制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例3證屬痰熱內(nèi)擾型。治宜清化痰熱，和中安神。中藥：半夏12，竹茹12，枳實(shí)12，陳皮10，茯苓8，白術(shù)8，菖蒲10，黃芩8，郁金10，遠(yuǎn)志12，炒棗仁12，合歡皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大棗5枚，甘草6?！颈孀C論治】案例3共4劑，水煎服，日1劑，分2次服。服后自覺(jué)睡眠明顯改善，入睡困難消失，但夜間易醒。原方加生龍齒（先煎）20g，連服7劑后，諸癥消失，隨訪未復(fù)發(fā)。【辨證論治】5.肝郁化火主癥：不寐，急躁易怒，甚至徹夜不眠；兼次癥：胸悶脅痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，便秘溲赤，或頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂；舌象：舌紅苔黃，或苔黃燥；脈象：脈弦數(shù)?！颈孀C論治】肝