小兒心衰的護(hù)理

項(xiàng)目二：肺炎的護(hù)理第八單元

小兒心衰的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：1.能找出小兒心力衰竭護(hù)理問(wèn)題。2.對(duì)模擬小兒心力衰竭的患者制定護(hù)理措施。3.能對(duì)心力衰竭患兒進(jìn)行有效的生活護(hù)理。4.能模擬發(fā)生重癥的患者實(shí)施急救措施。5.能模擬家庭治療的患者進(jìn)行健康教育。知識(shí)目標(biāo)：1.說(shuō)出小兒心力衰竭的概念。2.理解引發(fā)小兒心力衰竭的原因。3.掌握嬰兒、兒童心功能分級(jí)。4.掌握小兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)5.說(shuō)出小兒心力衰竭的表現(xiàn)，能幫助患者預(yù)防。素質(zhì)目標(biāo)：1.能對(duì)患兒細(xì)心、耐心2.能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)與技能與家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行有效溝通交流3.能在護(hù)理過(guò)程堅(jiān)持慎獨(dú)精神，具有慈悲心病例患兒，男，3.5歲?；純涸诳摁[中突然暈厥，意識(shí)喪失，呼叫不應(yīng)，面色青紫，四肢癱軟，經(jīng)過(guò)按壓人中穴，約3min后清醒過(guò)來(lái)。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)外傷史，尿便正常?；純?個(gè)月左右時(shí)偶有輕度青紫，后進(jìn)行性加重，但家長(zhǎng)未注意?；純合察o少動(dòng)，每有活動(dòng)時(shí)，即出現(xiàn)呼吸困難，主動(dòng)蹲下片刻，可緩解。既往史：既往無(wú)其他疾病，母孕期健康，未服過(guò)藥物。第一胎第一產(chǎn)，生后母乳喂養(yǎng)。生長(zhǎng)發(fā)育大致正常。家族史無(wú)特殊記載。輔助檢查：胸部X線片上可見(jiàn)到兩肺門影縮小，兩肺紋理減少，透亮度增加，心尖圓鈍上翹，肺動(dòng)脈段凹陷，主動(dòng)脈影增寬，構(gòu)成“靴狀”心影。白細(xì)胞總數(shù)9.6×l09／L，血紅蛋白155g／L，紅細(xì)胞數(shù)6.0×1012/L。腦電圖無(wú)異常。5-12*109/L4.0-5.3*1012/L120-140g/L體格檢查：T36.5℃，P116次／min，R38次／min，BP90/60mmHg。發(fā)育尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，面色發(fā)紺，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，光反射迅速。雙肺聽(tīng)診無(wú)異常。心前區(qū)略隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率116次／min，心律規(guī)則，胸骨左緣第3～4肋間可聽(tīng)到2～3／6級(jí)噴射性收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音減弱。無(wú)周圍血管征。腹部肝臟和脾臟未觸及。四肢活動(dòng)良好，四肢未端可見(jiàn)發(fā)紺及杵狀指（趾）。雙側(cè)膝腱和跟腱反射存在，腦膜刺激征陰性，巴彬斯基征未引出。（1）入院診斷及診斷依據(jù)。（2）患兒出現(xiàn)暈厥原因是什么？（3）患兒主要的護(hù)理問(wèn)題有哪些？列出首要次要問(wèn)題？（4）制定相應(yīng)的護(hù)理措施幾種常見(jiàn)先天性心臟病

的區(qū)別要點(diǎn)幾種常見(jiàn)先天性心臟病的鑒別表疾病房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥分類左向右分流型右向左分流型癥狀一般發(fā)育落后，乏力，活動(dòng)后心悸，咳嗽，氣短，晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)青紫同左同左發(fā)育落后，乏力，青紫，（吃奶，哭叫時(shí)加重）蹲踞，可有陣發(fā)性昏厥房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥心臟體征雜音部位第2、3肋間第3、4肋間第2肋間第2、3肋間雜音性質(zhì)和響度II~III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)范圍較小II~IV級(jí)粗糙全收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍廣II~IV級(jí)連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)II~IV級(jí)噴射性收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍較廣震顫無(wú)有有可有P2亢進(jìn)，分裂固定亢進(jìn)亢進(jìn)減低房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥X線檢查房室增大右房、右室大左、右室大，左房大左室大左房可大右室大，心尖上翹呈靴形肺動(dòng)脈段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺門“舞蹈有有有無(wú)心電圖不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，右室肥大正常，左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室肥大護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量生長(zhǎng)發(fā)育改變有感染的危險(xiǎn)焦慮血氧飽和度↓有關(guān)。組織缺氧有關(guān)血氧↓影響生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。與機(jī)體抵抗力低有關(guān)。心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎腦血栓與疾病的威脅和對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)。護(hù)理措施建立合理的生活制度供給充足的營(yíng)養(yǎng)預(yù)防感染注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生心理護(hù)理建立合理的生活制度保證睡眠休息安排好作息時(shí)間安排適當(dāng)活動(dòng)量避免引起情緒激動(dòng)避免引起大哭大鬧臥床休息供給充足的營(yíng)養(yǎng)充足能量蛋白質(zhì)維生素耐心喂養(yǎng)少量多餐避免嗆咳無(wú)鹽飲食低鹽飲食注意營(yíng)養(yǎng)搭配預(yù)防感染避免受涼避免交叉感染防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生注意生命體征變化，避免誘因（活動(dòng)、哭鬧、便秘），防止缺氧發(fā)作。一旦發(fā)生置于膝胸臥位，給予氧氣吸入。法洛四聯(lián)征患兒血液粘稠度高，平時(shí)多飲水防止血栓形成。尤其是發(fā)熱、出汗、吐泄時(shí)，更要注意供給充足的液體。觀察有無(wú)心衰的表現(xiàn)。心理護(hù)理關(guān)心愛(ài)護(hù)態(tài)度和藹建立良好護(hù)患關(guān)系消除患兒緊張心理病例患兒，男性，5歲，咳嗽10天，青紫加重伴呼吸困難1天。10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈單聲咳，有痰不易咳出，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、近1天咳嗽加重，呈陣發(fā)性連聲咳，青紫較前加重，氣喘，呼吸困難，精神差，拒食。門診以“肺炎、先天性心臟病”收入。查體：T36.8℃，R40次/分，心率120次/分，精神萎靡，呼吸促，點(diǎn)頭樣呼吸，三凹征陽(yáng)性，全身皮膚黏膜明顯紫紺，鼻翼扇動(dòng)，口唇紫紺，咽充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及密集大中小泡音，心率140次/分，，律齊，心音低鈍，心前區(qū)可聞及2級(jí)收縮期雜音，腹坦，肝肋下可觸及，脾未觸及腫大，四肢末端溫暖，杵狀指（趾），診斷為“重癥肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、先天性心臟病。任務(wù)一入院后接化驗(yàn)室通知：紅細(xì)胞7.58*1012/L,血紅蛋白229g/L，紅細(xì)胞壓積66.8%，考慮與患兒先天性心臟病致長(zhǎng)期缺氧有關(guān)，告知家長(zhǎng)病情，患兒隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。同學(xué)作為患兒的責(zé)任護(hù)士，向家長(zhǎng)告知。4.0-5.3*1012/L120-140g/L35～50%心力衰竭：指由于心功能減損，雖經(jīng)發(fā)揮代償能力后，心輸出量仍不能滿足靜息或活動(dòng)情況下全身組織代謝的需要，因而體內(nèi)有關(guān)部位發(fā)生血液淤積，產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征的臨床綜合征。多發(fā)生于一歲以內(nèi)，誘因多為重癥肺炎，毛細(xì)支氣管炎。病因

1.新生兒期：先心病，左室發(fā)育不良綜合征，主動(dòng)脈縮窄，完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位，新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖等。

2.嬰兒期：先心?。菏胰?、動(dòng)導(dǎo)未閉，心內(nèi)彈，感染性心肌炎，川畸病，輸液過(guò)多過(guò)快。3.幼兒及兒童：風(fēng)濕性心臟炎瓣膜病，心肌炎，心肌病，急性腎炎，嚴(yán)重貧血。臨床表現(xiàn)

㈠全身癥狀：

淡漠、乏力、多汗、食欲減退，消化功能低，生長(zhǎng)發(fā)育停滯，喂養(yǎng)困難，吮少量奶即呼吸困難，疲勞拒食，喜靠大人肩上（嬰幼兒端坐呼吸）。臨床表現(xiàn)㈡肺靜脈淤血表現(xiàn)：1.呼吸急促：快而淺表，活動(dòng)后加重。嬰幼兒哭鬧，吃奶時(shí)顯著。2.咳嗽：干咳或血性泡沫痰。3.紫紺4.肺部啰音：肺部可有濕啰音或哮鳴。臨床表現(xiàn)㈢體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn)：1.肝腫大：短期內(nèi)增大1.5cm以上，早期表現(xiàn)和最常見(jiàn)體征。2.頸靜脈怒張：嬰幼兒不明顯，但可觀察手背靜脈充盈情況。如半坐位，將手抬至胸骨上窩水平或略高時(shí)，如仍顯手背靜脈充盈時(shí)表明靜脈淤血。3.水腫：下垂部位，但嬰幼兒細(xì)胞外液分布均勻，水腫不明顯，有時(shí)僅眼瞼、面部輕度浮腫，但Wt迅速4.紫紺：指趾末端、鼻唇周圍。臨床表現(xiàn)心衰的分度據(jù)臨床表現(xiàn)，心功能障礙的嚴(yán)重程度分4級(jí)：心衰分3度I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限；II級(jí)：活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀。亦稱Ｉ度心衰；III級(jí)：活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)稍多即出現(xiàn)明顯癥狀，亦稱II度心衰；IV級(jí)：任何活動(dòng)均有癥狀，在休息時(shí)也有癥狀，亦稱III度心衰。臨床表現(xiàn)嬰兒的心功能分級(jí)：

I級(jí)：無(wú)癥狀，吸乳和活動(dòng)與正常兒無(wú)異；II級(jí)：在乳兒吸乳時(shí)，可有輕度呼吸急促或多汗，較大嬰兒活動(dòng)時(shí)有異常的呼吸困難，但生長(zhǎng)發(fā)育正常；III級(jí)：吸乳和活動(dòng)有明顯的呼吸急促，喂哺時(shí)間延長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育因心衰而落后；IV級(jí)：休息時(shí)也有癥狀，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗診斷㈠具備以下四項(xiàng)考慮為心衰1.呼吸急促:嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分,兒童>40次/分2.心動(dòng)過(guò)速:嬰兒>160次/分，幼兒>140次/分,兒童>120次/分3.心臟擴(kuò)大。4.煩躁,喂養(yǎng)困難,尿少,水腫,多汗,青紫,嗆咳,陣發(fā)性呼吸困難（出現(xiàn)兩項(xiàng)以上）。診斷㈡具備以上四項(xiàng)加以下一項(xiàng)或以上二項(xiàng)加以下二項(xiàng)可確診:1.肝臟腫大:嬰幼兒≥3cm,兒童>1cm,短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性腫大更有意義。2.肺水腫。3.奔馬律。

任務(wù)二：請(qǐng)同學(xué)處理初次入院病人醫(yī)囑：治療原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療1、病因治療2、一般治療：⑴休息：半臥位臥床休息，避免煩躁，哭鬧，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，魯米那鈉5—8mg/Kg冬非合劑0.5—1mg/㎏，水合氯醛0.5—1ml/㎏，大兒童可用嗎啡0.05mg/㎏。⑵飲食：易消化。⑶限制入液量：嬰幼兒60—80ml/㎏/d，年長(zhǎng)兒40—60ml/㎏/d，生理需量。⑷吸氧：氣急，紫紺者。治療3、洋地黃類藥物：⑴西地蘭。2歲以下0.03—0.04mg/㎏，2歲以上0.02--0.03mg/㎏，首劑給1/2，余量分2次，隔4—6小時(shí)一次，一般8—12小時(shí)飽和。如心衰仍未糾正，12小時(shí)后給維持量?？诜馗咝?，2歲以下0.05—0.06mg/㎏，2歲以上0.03—0.05mg/㎏，1/4—1/5總量維持，qd—Bid。治療洋地黃中毒及注意事項(xiàng)在肝腎功能障礙、酸堿平衡紊亂、低鉀、高血鈣、心肌炎及大量利尿劑后可發(fā)生中毒反應(yīng)。表現(xiàn)為心律失常，惡心，嘔吐