老年期常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理

第十五章

老年期常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)概述

（一）老年期神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點1．神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的變化（1）腦與神經(jīng)元的變化腦細胞減少導(dǎo)致腦萎縮，珠網(wǎng)膜下腔、腦室擴大；腦溝增寬、腦回變窄，腦脊液量增多；隨神經(jīng)元的變性，神經(jīng)軸突和樹突也會相應(yīng)減少。（2）脊髓脊髓的大部分神經(jīng)細胞出現(xiàn)退行性變。（3）周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)束內(nèi)結(jié)締組織的增生，神經(jīng)內(nèi)膜的增生、變性。2．神經(jīng)系統(tǒng)生理的變化（1）運動知覺功能對外界事物反應(yīng)遲鈍，動作協(xié)調(diào)能力下降，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、蹣跚步態(tài)，或“拖足”，手的擺動幅度減小，轉(zhuǎn)身時不穩(wěn)，容易發(fā)生跌倒等意外事故。（2）反射功能老年人的反射易受抑制。由于肥胖或腹壁松弛，使腹壁反射遲鈍或消失，深反射減弱或消失。可出現(xiàn)輕度肌張力增高或輕度肌張力異常。（二）護理評估1．病史（1）患病及治療經(jīng)過（2）過去與其他病史（3）心理－社會資料（4）生活史和家族史2．身體評估（1）一般狀態(tài)（2）瞳孔（3）面部及五官（4）四肢及軀干3．實驗室及其他檢查（1）血液檢查（2）腦脊液檢查（3）經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查（4）頸部動脈超聲檢查（5）影像學(xué)檢查：頭顱CT、磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)等。（6）放射性核素檢查第二節(jié)腦血管疾病

1．腦血管疾病的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率均明顯高于心血管病，主要是由于人口老齡化、老年高血壓病人增多且多數(shù)血壓控制不理想、缺乏科學(xué)的防病保健知識。

2．老年人腦血管疾病的特點老年人動脈粥樣硬化發(fā)生增多，成為腦血管病的病理基礎(chǔ)；椎動脈易受骨質(zhì)增生壓迫引起椎基底動脈供血不足；高血壓較多，平均動脈壓升高，可使腦血流增加，血壓波動較大容易引起腦血管意外。（一）短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）指顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀一般持續(xù)10～15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h。

1．病因與發(fā)病機制動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化等多病因所致。2．臨床表現(xiàn)（1）臨床特征①發(fā)作突然②歷時短暫，一般為10～15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h；③局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；④完全恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損體征；⑤常有反復(fù)發(fā)作的病史（2）癥狀頸動脈系統(tǒng)TIA常表現(xiàn)為單眼或大腦半球癥狀，如：一過性黑朦、霧視、視野中有黑點，一側(cè)面部或肢體無力或麻木；眼動脈缺血的特征性癥狀是一過性單眼盲，優(yōu)勢半球缺血時可有失語。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力障礙，典型表現(xiàn)：一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙。3．實驗室及其他檢查（1）血液檢查（2）頭顱CT和MRI（3）頸動脈超聲檢查（4）TCD檢查（5）DSA檢查5．治療要點（1）控制危險因素（2）藥物治療①抗血小板聚集劑：對于反復(fù)發(fā)生TIA的病人應(yīng)首選。②抗凝治療：常用的藥物有低分子肝素鈉（速避凝）。③降纖藥物：可考慮使用巴曲酶或降纖酶治療。（3）外科治療經(jīng)血管造影確定TIA是由頸部大動脈病變?nèi)鐒用}硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者。6．常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）有受傷的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明等有關(guān)。1）安全護理2）運動指導(dǎo)（2）知識缺乏缺乏本病防治知識。1）用藥護理：觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2）預(yù)防并發(fā)癥：完全性卒中或二次卒中7．健康指導(dǎo)（1）疾病知識指導(dǎo)（2）飲食指導(dǎo)（3）保持心態(tài)平衡（4）定期體檢和及時就診（二）腦梗死

腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。老年人最常見的有腦血栓形成和腔隙性梗死。1．病因與發(fā)病機制

腦動脈粥樣硬化是腦血栓形成最常見的病因。高血壓常與腦動脈硬化并存，兩者相互影響，使病變加重；高脂血癥、糖尿病等加速腦動脈硬化的進展。2．臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀：可有頭暈、頭痛，部分病人發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）起病形式：多在靜態(tài)下(安靜休息或睡眠中)急性發(fā)病。（3）癥狀：常見有失語、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調(diào)等局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。（4）臨床分型1）完全前循環(huán)梗死：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。2）部分前循環(huán)梗死：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺、運動缺損較局限。3）后循環(huán)梗死：表現(xiàn)為各種不同程度的椎－基底動脈綜合征。4）腔隙性梗死：表現(xiàn)為腔隙綜合征。3．實驗室及其他檢查（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查1）CT檢查：24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。2）MRI檢查：可早期顯示缺血組織的大小、部位。3）TCD檢查：幫助發(fā)現(xiàn)血管高度狹窄或局部血流異常閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度，還可用于溶栓監(jiān)測和預(yù)后判斷。4．診斷要點中老年病人，有高血壓、高血脂、糖尿病或TIA發(fā)作等病史，在安靜休息時起病，癥狀逐漸加重，發(fā)病時意識清醒，而偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯，結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷。5．治療要點（1）急性期治療：①調(diào)控血壓②防治腦水腫③早期溶栓④降纖治療⑤抗凝治療⑥抗血小板聚集治療⑦腦保護治療⑧中醫(yī)藥治療⑨外科治療⑩血管內(nèi)介入治療

（2）康復(fù)治療1）急性期急性期一般為l～2周，病情穩(wěn)定48～72h后康復(fù)治療即可開始。2）恢復(fù)期恢復(fù)早期(發(fā)病后l～3個月)和恢復(fù)中期(發(fā)病后3～6個月)是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期；恢復(fù)后期(發(fā)病后6個月～2年)功能恢復(fù)逐漸緩慢。6．常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）軀體活動障礙與偏癱或平衡、協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。1）生活護理2）安全護理3）用藥護理

（2）吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。1）進食和營養(yǎng)狀況評估2）吞咽功能訓(xùn)練：①觸覺刺激；②咽部冷刺激與空吞咽；③味覺刺激；④唇、舌、頦漸進式肌肉訓(xùn)練；⑤摒氣－發(fā)聲運動。3）進食指導(dǎo)：①注意進食體位；②選擇恰當(dāng)食物，包括食物的性狀及量；③良好的進食方式；④記錄進食4）防止誤吸和窒息5）留置胃管的護理（3）語言溝通障礙與腦梗死后語言中樞功能受損有關(guān)。1）溝通方法指導(dǎo)2）語言康復(fù)訓(xùn)練：其主要原則：①重視常用；②重視信息傳遞；③調(diào)整交流策略；④重視雙向交流。（4）有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。1）早期康復(fù)干預(yù)①重視患側(cè)刺激；②翻身和保持肢體功能位。2）指導(dǎo)和協(xié)助床上運動①被動活動關(guān)節(jié)；②上肢自助被動活動；③橋式運動。3）恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：主要包括床上抑制肌痙攣訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、偏癱肢體訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行和實用步行訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練等。(4)預(yù)防并發(fā)癥：①靜脈血栓形成；②直立性低血壓；③失用性骨質(zhì)疏松(5)焦慮/抑郁與腦部病變、偏癱、失語或缺少社會支持等有關(guān)。①評估焦慮/抑郁的原因；②心理支持。7．健康指導(dǎo)（1）合理飲食（2）日常生活指導(dǎo)（3）家庭環(huán)境改造指導(dǎo)（4）照顧者指導(dǎo)（5）定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)（三）腦出血腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，多見于老年人。在腦出血中大腦半球出血占80％，腦干和小腦出血約占20％。1．病因與發(fā)病機制

高血壓合并動脈硬化為腦出血最常見的病因。用力、情緒改變等是誘發(fā)因素。2．臨床表現(xiàn)（1）起病形式多在動態(tài)下(情緒緊張、興奮、排便、用力)急性發(fā)病。（2）發(fā)病時癥狀突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀如中樞性偏癱、面舌癱、失語、感覺障礙、大小便失禁，常伴有頭痛、嘔吐等癥狀，病情多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。（3）各部位腦出血的表現(xiàn)1）殼核出血：最常見。殼核出血最常累及內(nèi)囊出現(xiàn)三偏征，優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量較大(>30m1)時，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng)，甚至引起腦疝而危及生命。2）丘腦出血：出現(xiàn)丘腦性感覺障礙、失語、癡呆和眼球運動障礙，侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，下肢重于上肢。

3）腦干出血：大多為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視；雙側(cè)面部和肢體癱瘓，雙側(cè)病理反射陽性，兩側(cè)瞳孔極度縮小；還可出現(xiàn)中樞性高熱和呼吸改變，病情多迅速發(fā)展，在24～48h內(nèi)死亡。4）小腦出血：表現(xiàn)為突起一側(cè)后枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào)；可有顱神經(jīng)麻痹、眼球震顫和意識障礙，無明顯癱瘓。5）腦葉出血：頂葉出血可有偏側(cè)感覺障礙；顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱和以上肢為主的癱瘓；枕葉出血多有視物模糊、同向偏盲或象限盲；額葉出血常表現(xiàn)為偏癱、Broca失語、精神障礙等。6）腦室出血：出血量大時表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、深昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小、四肢癱瘓或陣發(fā)性強直痙攣、去大腦強直發(fā)作、腦膜刺激征陽性、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等；若出血量小，病人可僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性，預(yù)后良好。3．實驗室及其他檢查（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查頭部CT是診斷腦出血首選的方法，24h內(nèi)出血灶表現(xiàn)為高密度，48h后出血灶的高密度影周圍出現(xiàn)低密度水腫帶。（3）腰椎穿刺檢查4．診斷要點50歲以上高血壓病人，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等局限性神經(jīng)缺損癥狀，應(yīng)考慮腦出血的可能；CT檢查可明確診斷。5．治療要點（1）一般治療臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼、預(yù)防感染等。（2）調(diào)控血壓降壓幅度不宜過大。（3）降低顱內(nèi)壓（4）止血藥物（5）手術(shù)治療對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術(shù)治療（6）早期康復(fù)治療6．常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）急性意識障礙與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)。1）休息與安全2）保持呼吸道通暢3）生活護理4）病情監(jiān)測：嚴密觀察意識及生命體征變化。（2）潛在并發(fā)癥腦疝1）避免顱內(nèi)壓升高2）評估腦疝的先兆表現(xiàn)3）配合搶