評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與迎評(píng)準(zhǔn)備-臨床科室

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與迎評(píng)準(zhǔn)備

（臨床科室）

2012年7月內(nèi)容評(píng)審方法介紹相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀對(duì)策或建議一、評(píng)審方法介紹1、查閱文檔：2、現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)/考：3、演練、實(shí)地操作4、問(wèn)卷調(diào)查5、追蹤、訪談（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)，是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)）6、評(píng)審結(jié)果判定、7、評(píng)審獲得通過(guò)的要求

一、評(píng)審方法介紹1、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄2）病歷：死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評(píng)審的重點(diǎn)至少隨機(jī)抽取檢查評(píng)審前12個(gè)月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運(yùn)行病歷5份，住院時(shí)間應(yīng)1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄，對(duì)病案中診療方案、尤其是從規(guī)范管理方面對(duì)診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)；

一、評(píng)審方法介紹2、現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程

1）要求人人必須掌握和過(guò)關(guān)2）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí)3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作4）考核：提問(wèn)、筆試、技能一、評(píng)審方法介紹3、演練、實(shí)地操作群體傷、多發(fā)傷搶救主任查房一、評(píng)審方法介紹4、問(wèn)卷調(diào)查：滿意度、意見、建議病人滿意度調(diào)查員工滿意度調(diào)查一、評(píng)審方法介紹5、追蹤、訪談（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)）以往的評(píng)審過(guò)程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場(chǎng)查看等方法，醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可，評(píng)審者不能在評(píng)審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)，也給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)。

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)正好克服了上述缺陷。一、評(píng)審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)：是通過(guò)跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。換句話說(shuō)，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過(guò)病人的角度“看”到治療、服務(wù)過(guò)程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。一、評(píng)審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜的病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查的病人訪查當(dāng)日或隔日出院的病人接受跨專業(yè)治療的病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）病人需門診追蹤治療的病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過(guò)程中潛在問(wèn)題一、評(píng)審方法介紹5、追蹤、訪談1）訪談病區(qū)科室主任了解科室質(zhì)量管理情況，重點(diǎn)是科室質(zhì)量管理組織、制度及質(zhì)控活動(dòng)記錄、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、不良事件報(bào)告流程。2）訪談病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員、病人或家屬

了解制度、流程的知曉率及執(zhí)行情況，重點(diǎn)是患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理一、評(píng)審方法介紹追蹤、訪談-----訪談（2）3）訪談ICU、CCU醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等4）訪談治療室護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制5）訪談手術(shù)室醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等6）訪談清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）A－一完全達(dá)成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）一、評(píng)審方法介紹6、評(píng)審結(jié)果判定6、評(píng)審結(jié)果判定判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。一、評(píng)審方法介紹以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標(biāo)。質(zhì)量信息一、評(píng)審方法介紹7、評(píng)審獲得通過(guò)的要求

第一章至第六章獲得通過(guò)的要求一、評(píng)審方法介紹7、評(píng)審獲得通過(guò)的要求

各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時(shí)限一、評(píng)審方法介紹

信息提供時(shí)限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全”中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月（半年）。

7、評(píng)審獲得通過(guò)的要求

一、評(píng)審方法介紹

信息提供時(shí)限第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。7、評(píng)審獲得通過(guò)的要求

一、評(píng)審方法介紹二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀（一）科室日常管理（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（三）手術(shù)管理（四）科室服務(wù)（五）患者安全

1.分級(jí)管理、責(zé)任明確(P111MQI5.3)1）住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3）診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4）對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。（一）科室日常管理2.病情評(píng)估(MQI5.1.1)有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。（一）科室日常管理3.診療計(jì)劃/方案的制定每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。診療計(jì)劃／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（一）科室日常管理4.檢驗(yàn)檢查(MQI.5.2.1.1)嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

（一）科室日常管理

5.規(guī)范使用抗菌藥物抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

（一）科室日常管理6.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。（一）科室日常管理7.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（一）科室日常管理8.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。

（一）科室日常管理9.多學(xué)科協(xié)作有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。（一）科室日常管理10.出院隨訪有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。

（一）科室日常管理1.科室質(zhì)量管理組織(P76MQI.1.2.3、MQI.1.2.4、P116MQI5.7.1)有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料的收集和分析。科室質(zhì)量管理人員，通過(guò)質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制

2.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)P116MQI5.7.2住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（二）醫(yī)療質(zhì)量控制3.依法執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)合格。開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。4.規(guī)范診療行為MQI.5.2.1有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（適用）。有相關(guān)制度、規(guī)范和指南的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（二）醫(yī)療質(zhì)量控制5.病歷管理1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4．將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制6.縮短平均住院日(MQI.5.7.4)（★）1)對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2)有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3)應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。7.重點(diǎn)患者管理(MQI.5.7.5)（★）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制8.單病種過(guò)程質(zhì)量控制(P110MQI.5.2.3)有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（三）手術(shù)管理二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀

1.授權(quán)管理醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，具體落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實(shí)。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（三）手術(shù)管理

2.術(shù)前病情評(píng)估(P121MQI.6.2.1)有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。（三）手術(shù)管理3.手術(shù)計(jì)劃(P121MQI.6.2.2)為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（三）手術(shù)管理4.術(shù)前知情同意(MQI.6.3.1)有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（三）手術(shù)管理5.重大手術(shù)報(bào)告審批制度(MQI.6.4.1)有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（三）手術(shù)管理

6.急診手術(shù)管理(MQI.6.4.2)有急診手術(shù)管理的制度與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。（三）手術(shù)管理7.手術(shù)中預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用(MQI.6.5)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門的監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管的范圍、程序與評(píng)價(jià)有明確要求。（三）手術(shù)管理8.術(shù)后首次病程(MQI.6.6.1)1）手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2）參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3）相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。

（三）手術(shù)管理9.術(shù)后病理檢查(MQI.6.6.2)對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（三）手術(shù)管理

10.術(shù)后患者管理(MQI.6.7.1)有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

（三）手術(shù)管理11.術(shù)后并發(fā)癥處理(MQI.6.7.2)相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。（三）手術(shù)管理12.手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(MQI.6.8.1★)將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

（三）手術(shù)管理13.手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)分析(MQI.6.8.2★)對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（三）手術(shù)管理14.非計(jì)劃再次手術(shù)(MQI.6.8.3★)有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（三）手術(shù)管理（四）住院服務(wù)二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

（四）住院服務(wù)2.參保患者服務(wù)HS.5.1向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?。

（四）住院服務(wù)3.履行告知義務(wù)，尊重患者合法權(quán)益（HS.6.1★)醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。

（四）住院服務(wù)4.保護(hù)患者隱私（HS.6.5)有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。（四）住院服務(wù)二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀（五）患者安全1.查對(duì)制度（PSG.1.2★）

有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（五）患者安全

2.身份識(shí)別（PSG.1.4）

患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。（五）患者安全3.腕帶使用（PSG.1.5）

對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。2.對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（五）患者安全4.醫(yī)囑開具（PSG.2.1）

有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。門診處方合格率≥80%。住院處方合格率≥80%。（五）患者安全5.口頭醫(yī)囑（PSG.2.2.1）

有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。

（五）患者安全6.危急值報(bào)告（PSG.2.3、PSG.6.1、PSG.6.2）

有制度規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有