休克臨床用藥課件

休克的臨床用藥一、概念：

目前認(rèn)為：休克是機體受到各種有害因子侵襲時所引起的急性循環(huán)障礙，是一種全身性病理過程，本質(zhì)為組織微循環(huán)灌流量急劇減少和〔或〕組織細(xì)胞受損，結(jié)果是個重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害。臨床突出變現(xiàn)為血壓下降，伴有面色蒼白、皮膚冰冷、出冷汗、脈搏微弱、尿量減少、甚至冷淡。二、休克的分類〔一〕、心源性休克：心臟排血功能急劇減退所致?！捕?、感染性休克：主要由細(xì)菌產(chǎn)生的毒素引起，也可由真菌、病毒和立克次體引起，又稱為中毒性休克、感染性休克?！踩?、過敏性休克：人體對某些生物性或化學(xué)性物質(zhì)產(chǎn)生的速發(fā)型變態(tài)反響所致。二、休克的分類〔四〕、低血容量性休克：由大量出血〔內(nèi)出血或外出血〕、失液〔嚴(yán)重吐、瀉、糖尿病酸中毒、大量利尿等〕、嚴(yán)重灼傷或創(chuàng)傷等引起，血容量銳減30％以上即可發(fā)生?！参濉?、神經(jīng)源性休克：由外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等導(dǎo)致血管擴張、周圍血管阻力減低，有效血容量缺乏而發(fā)生的休克。三、常見休克的治療

〔一〕心源性休克〔cardiogenicshock〕——心臟泵功能受損導(dǎo)致心排出量急劇下降及外周組織低灌注，以至于不能滿足靜息狀態(tài)下各重要器官和組織的代謝需要。心源性休克〔cardiogenicshock〕【病因】主要是急性心肌梗死，也可見于急性彌散性心肌炎、擴張性心肌病、嚴(yán)重的緩慢或快速性心律失常等?！景l(fā)病機制】泵衰竭是其始動因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是心源性休克主要和原發(fā)的病理根底。心源性休克〔cardiogenicshock〕【治療】除了抗休克措施外，還應(yīng)側(cè)重恢復(fù)心功能、改善周圍循環(huán)。一〕應(yīng)用血管活性物質(zhì)1.擬交感神經(jīng)藥1.〕多巴胺：心源性休克首選的兼具正性肌力作用的血管活性藥。作用性質(zhì)具有明顯的劑量依賴關(guān)系多巴胺：【藥理作用】小劑量〔1-3μg/kg.min〕——DA1受體，改善腎、腦、冠狀血管的血流量；興奮突觸前膜的DA2受體，減少內(nèi)源性去甲的釋放。中劑量〔3-10μg/kg.min〕——β1受體，腎血流量持續(xù)增加的同時，心肌收縮力增強，心率加快，心排出量增加。大劑量〔＞20μg/kg.min〕——大多數(shù)動靜脈的α受體，血管收縮，血壓升高。多巴胺：【臨床應(yīng)用】心源性休克宜用中劑量，常用方法：在5％的葡萄糖液100ml中參加所需的多巴胺，先以每分鐘20滴的速度靜脈輸入，以后根據(jù)血壓和臨床病癥調(diào)整滴速【不良反響】偶見惡心、嘔吐。劑量過大或滴速過快時可兼心動過速、心絞痛、呼吸困難，減慢滴速或停藥可緩解。快速性心律失常不宜用，嗜鉻細(xì)胞瘤忌用。一〕應(yīng)用血管活性物質(zhì)

1.擬交感神經(jīng)藥2.〕間羥胺：可用于協(xié)同多巴胺升壓作用【藥理作用】主要作用于α受體，與去甲相似，但弱而持久2.〕去甲、異丙腎：不良反響多，較少用，只在血壓極低或其他升壓藥無效時才用。一〕應(yīng)用血管活性物質(zhì)

2.血管擴張藥——目的在于降低心臟前、后負(fù)荷，改善心臟工作環(huán)境及微循環(huán)灌注，假設(shè)使用不當(dāng)會造成血壓難以上升，或因降低灌注壓而加重心肌缺血、擴大梗死范圍。不作首選。1.〕硝普鈉——強效、快速、作用短暫的非特異性血管擴張藥。硝普鈉

：【藥理作用】在體內(nèi)釋放NO而使血管擴張【臨床應(yīng)用】常在5％葡萄糖液100ml中參加5-10mg靜脈滴注2.〕其他——硝酸甘油、酚妥拉明心源性休克〔cardiogenicshock〕二〕應(yīng)用正性肌力藥1.強心苷——宜選用快速制劑毛花苷丙或毒毛花苷K，劑量為常用量的1/2-1/32.多巴酚丁胺——β1受體，增強心肌收縮力，相對較少增加心肌耗氧量，常用于急性心肌梗死、肺梗死所致心源性休克。二〕應(yīng)用正性肌力藥

3.磷酸二酯酶抑制劑——抑制心肌磷酸二酯酶活性，減少cAMP的降解而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量氨力農(nóng)、米力農(nóng)——兼具正性肌力作用和血管擴張作用【臨床應(yīng)用】多采用負(fù)荷劑量法給藥，先予靜脈推注，繼以靜脈滴注氨力農(nóng)：5-10μg/kg.min，24h總量不超過10mg/kg米力農(nóng)：12.5～75μg/kg.min【不良反響】口服時較重，有肝毒性，可引起發(fā)熱和可逆性血小板減少。三、常見休克的治療

〔二〕、感染性休克〔septicshock〕：各種不同病原體及其毒素，包括抗原抗體復(fù)合物在人體引起的以微循環(huán)障礙為主的臨床癥候群。感染性休克〔septicshock〕【病因】細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌、原蟲等均可引起，革蘭氏陰性菌較陽性菌更易引起。【發(fā)病機制】病原菌在感染灶內(nèi)大量繁殖，并侵入血流，形成菌血癥，同時釋放各種結(jié)構(gòu)成分、毒素等，這些物質(zhì)激活宿主的某些細(xì)胞，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，假設(shè)機體對這些介質(zhì)反響過度，那么會引起一系列損傷反響。根據(jù)其血流動力學(xué)特點分為：低排高阻型和高排低阻型感染性休克〔septicshock〕【治療】一〕、原發(fā)病治療——積極迅速控制感染，選用強有力、抗菌譜廣，對病原微生物敏感的藥物，劑量要大，聯(lián)合用藥，同時及時處理化膿病灶。二〕、抗休克治療1.補充血容量由于缺氧和毒素的影響，感染性休克均有不用程度的血容量缺乏。補充血容量時搶救休克的重要手段之一感染性休克〔septicshock〕【治療】二〕、抗休克治療1.補充血容量1.〕膠體液：低分子右旋糖酐500-1500ml/日，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。2.〕晶體液：平衡鹽液、生理鹽水感染性休克〔septicshock〕【治療】二〕、抗休克治療2.糾正酸中毒：常用4％-5％碳酸氫鈉，輕度：400ml/d，重癥：600-900ml/d3.改善微循環(huán)——擴充血容量和糾正酸中毒的根底上正確選用血管活性藥物.早期高排低阻可單用縮血管藥，晚期或低排高阻可選用擴血管或與縮血管合用。感染性休克〔septicshock〕【治療】二〕、抗休克治療3.改善微循環(huán)1.〕縮血管藥——多巴胺最常用2.〕擴血管藥——莨菪堿和α受體阻滯劑常用，目前山莨菪堿應(yīng)用較多，常用劑量是每次10-20mg，休克晚期可增加至30mg，用葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈注射。感染性休克〔septicshock〕【治療】二〕、抗休克治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用——大劑量可改善微循環(huán)，減輕中毒病癥，穩(wěn)定溶酶體膜、防止腦水腫【藥理作用】A.結(jié)合內(nèi)毒素，減輕毒素對機體的損害B.穩(wěn)定溶酶體膜，溶媒體正常時在細(xì)胞漿內(nèi)，休克時缺氧細(xì)胞內(nèi)的ph值下降，膜破裂，釋放大量蛋白質(zhì)溶解酶，引起細(xì)胞破壞，激素可穩(wěn)定溶酶體膜，防止酶的釋出C.大劑量的激素解除血管痙攣，改善微循環(huán)D.恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞的功能E.穩(wěn)定補體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞的活化感染性休克〔septicshock〕【治療】二〕、抗休克治療5.其他1.〕內(nèi)阿片肽拮抗劑納洛酮：提高動脈壓，改善血流動力學(xué)，增加組織灌注等抗休克作用，休克早期應(yīng)用效果較好2.〕亞冬眠療法：適用于伴有高熱、寒戰(zhàn)、脈率快、呼吸急促等病癥的早期感染性休克或有腦水腫并發(fā)癥者三、常見休克的治療

三〕、過敏性休克〔anaphylacticshock〕人體對某些藥物或免疫血清等生物制品過敏，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注缺乏為主的全身性變態(tài)反響?！静∫颉克幬铩⑸镏破?。以青霉素過敏最常見【發(fā)病機制】抗原抗體反響——肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆?！罅窟^敏物質(zhì)釋放——血管收縮功能紊亂過敏性休克〔anaphylacticshock〕【治療】1.腎上腺素首選藥物【藥理作用】沖動α及β受體，心率加快，心肌收縮力加強，心輸出量增加，周圍血管收縮，血壓升高，減少血管神經(jīng)性水腫，減少滲出，改善呼吸，使平滑肌擴張，冠脈擴張，能抑制組胺、白三烯等過敏物質(zhì)的釋放【臨床應(yīng)用】過敏性休克首選【不良反響】常見心悸和搏動性頭痛過敏性休克〔anaphylacticshock〕【治療】2.鈣制劑：10％葡萄糖酸鈣或5％溴化鈣10～20ml，緩慢靜注，鏈霉素過敏首選。3.間羥胺三、常見休克的治療

四〕、低血容量性休克的治療擴充血容量并輔以抗休克藥物最常用的是多巴胺和去甲，二者均能使收縮血壓升高，并能增加回心血量，多巴胺還能增加腎血流量和心臟收縮力。天麻素注射液(GastrodinInjection)1.適應(yīng)癥神經(jīng)衰弱,偏頭痛,三叉神經(jīng)痛,枕神經(jīng)痛,腦外傷,眩暈,腦供血缺乏,美尼爾綜合癥,耳鼻喉科,神經(jīng)外科,神經(jīng)內(nèi)科,精神科等疾病。2.用法用量肌內(nèi)注射，一次100mg~200mg，一日1~2次。器質(zhì)性疾病可適當(dāng)增加劑量，或遵醫(yī)囑。天麻素注射液(GastrodinInjection)3不良反響有少數(shù)病人出現(xiàn)口鼻枯燥、頭昏、胃不適等病癥，但不致影響病人接受用藥，也無需特殊處理。4禁忌對本品中任何成份過敏者禁用。5本卷須知使用本品期間，如出現(xiàn)任何不良事件和/或不良反響，請咨詢醫(yī)生。同時使用其他藥品，請告知醫(yī)生。當(dāng)藥品性狀發(fā)生改變時禁用。天麻素注射液(GastrodinInjection)藥理：

藥理實驗說明天麻素可恢復(fù)大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程間的平衡失調(diào)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、安眠和鎮(zhèn)痛等中樞抑制作用。轉(zhuǎn)移因子膠囊(TransferFactorCapsules)適應(yīng)癥臨床可用于用于某些抗生物素難以控制的病毒性感染和或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染。〔如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等〕；對于惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病〔如濕疹，血小板減少，屢次感染綜合癥急慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效〕。轉(zhuǎn)移因子膠囊(TransferFactorCapsules)2用法用量口服。建議；一次3-6mg〔1-2?！?，一日2-3次。3不良反響:尚未見有關(guān)不良反響報道。4禁忌:對本品過敏者禁用。5本卷須知:當(dāng)藥品性狀發(fā)生改變時禁止使用。6藥理作用免疫調(diào)節(jié)藥。本品可增強或抑制體液免疫和細(xì)胞免疫功能聚乙二醇4000散〔Macrogol4000Powder〕藥理作用大分子聚乙二醇(4000)是線性長鏈聚合物，通過氫鍵固定水分子，使水分保存在結(jié)腸內(nèi)，增加糞便含水量并軟化糞便，恢復(fù)糞便體積和重量至正常，促進(jìn)排便的最終完成，從而改善便秘病癥。聚乙二醇4000散〔Macrogol4000Powder〕適應(yīng)癥本品適用于成人便秘的病癥治療。用法用量成人和8歲以上兒童〔包括8歲〕每次1袋，每天1-2次，或每天2袋，一次頓服。每袋內(nèi)容物溶于一杯水中后服用。服用后24-48小時顯效。3不良反響本品用量過大時,可能出現(xiàn)腹瀉,或引起輕度不適,停藥后24～48小時后可緩解,但可以減少劑量繼續(xù)治療。服藥期間還可能出現(xiàn)腹部疼痛(胃痛)的病癥。聚乙二醇4000散〔Macrogol4000Powder〕4禁忌1、有某些小腸或結(jié)腸疾患者如腸梗阻、腸穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎、中毒性巨結(jié)腸或腸扭轉(zhuǎn)病人禁用。2、腹痛(胃痛)患者禁用。5本卷須知(1)除非醫(yī)生建議,不要長期應(yīng)用此藥。(2)本品不含糖,可用于糖尿病患者和需要無乳糖飲食的患者。(3)服用本品應(yīng)與其它藥物間隔較長一段時間服用(至少2小時)。(4)請放置于兒童拿不到的地方。(5)本品含糖精鈉。強腰壯骨膏用法用量貼患處，一次1片，隔日1次。功能主治補腎強腰，溫經(jīng)通絡(luò)。用于腎虛腰痛，腰肌勞損以及陳舊性軟組織損傷。禁忌孕婦禁用。強腰壯骨膏本卷須知1.該藥品為外用藥，禁止內(nèi)服。2.