冠狀竇電極的放置

冠狀竇電極的放置心臟電生理發(fā)展到今天，冠狀竇電極放置的地位日顯重視。無論是射頻消融、CRT、還是InsyncICD等尖端電生理治療手段，最首要的步驟就是放置冠狀竇電極。

馬長生教授的《射頻消融圖譜二版》中就有冠狀竇放置與影像關(guān)系的內(nèi)容，但光看書仍然解決不了問題。操作在于實(shí)踐。

本人的一點(diǎn)小小經(jīng)驗(yàn)愿與各位分享：

1.從左鎖骨下靜脈徑路，可能會較容易引導(dǎo)電極進(jìn)入冠狀竇。（與電極的弧度相吻合）

2.二次使用的冠狀竇電極可能遠(yuǎn)端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打彎塑型后放置會更容易進(jìn)入冠狀竇。

3.RAO30是電極進(jìn)入的最佳方位，此時(shí)在心臟右中下方會出現(xiàn)白色三角區(qū)，電極遠(yuǎn)端放置此區(qū)，即出現(xiàn)與前不同的跳動(dòng)，將電極逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)并稍加力送電極，看電極轉(zhuǎn)彎成<90°并>30°并進(jìn)入時(shí)，表示已經(jīng)進(jìn)入冠狀竇。

4.RAO30度放置完冠狀竇電極后，必須經(jīng)AP或LAO位查證。（部分可以進(jìn)入冠狀竇的分支中），亦可經(jīng)腔內(nèi)心電圖識別。

5.經(jīng)常進(jìn)入分支的術(shù)者，應(yīng)注意是否在逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)過渡。

6.確定進(jìn)入分支后，應(yīng)將電極稍稍撤出略向順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)并送電極。

7.RAO30下，放置后：U型提示電極在右房，L型提示電極在右室。

8.在未確認(rèn)冠狀竇電極進(jìn)入主支時(shí)，不要貿(mào)然猛力深送電極。在LAO45度，冠狀竇電極指向脊柱，方向固定，上下調(diào)整，很快就可以進(jìn)而CS，而且不用再動(dòng)球管就可以很明確判斷放置成功。我使用過LAO、RAO及前后位放置電極的方法，開始學(xué)時(shí)采用LAO覺得還可以，后來后前位也能放進(jìn)，但隨著遇到不好放的病人，發(fā)現(xiàn)RAO有時(shí)很管用，導(dǎo)管尖去找后三角的透亮區(qū)，可以避免導(dǎo)管進(jìn)入右室流出道。導(dǎo)管進(jìn)入右室后回撤，稍微逆鐘轉(zhuǎn)，可以進(jìn)入一些比較困難的病人的冠狀竇.我覺得關(guān)鍵還是看個(gè)人習(xí)慣，我就是一直在前后位插冠狀竇電極的，到竇口后有一明顯的擺動(dòng)，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)一下就能進(jìn)入，有時(shí)候逆時(shí)針轉(zhuǎn)的太多進(jìn)不去時(shí)，也可稍稍順時(shí)針轉(zhuǎn)一下。同意以上意見，我是在阜外進(jìn)修的，都是用LAO30度頸內(nèi)靜脈進(jìn)入，也是比較快，感覺上只要導(dǎo)管頭垂直脊柱，沿著脊柱上下滑動(dòng)，絕大部分情況可滑入冠狀竇，當(dāng)然要避免入右室，比正位要快得多。

本人前幾天為一位室上速患者行射頻消融術(shù)，冠狀竇電極放置位置見圖一和圖二（本人放置冠狀竇電極一般用時(shí)數(shù)分鐘，且成功率近100%而本次耗時(shí)近90分鐘，放置位置亦不甚滿意），經(jīng)行心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為左側(cè)隱匿性旁道，成功消融靶點(diǎn)影像見圖三，術(shù)后行冠脈照影證實(shí)冠狀竇電極不在冠狀竇內(nèi)，請問：冠狀竇電極在哪里？

圖一:從RAO看，CS電極上部在右側(cè)向下走行，下部指向左側(cè)，但沒有指向左上，沒有進(jìn)入CS的典型反折(30-90度的反折)；圖四注意圖四，冠狀竇電極放置位置未變，于消融成功后行冠脈造影顯示冠狀竇走形，并證實(shí)冠狀竇電極未在冠狀竇內(nèi)。從第4張片子看就很清楚了，CS電極沒有進(jìn)入CS，也沒有進(jìn)入心中靜脈，僅僅是抵在CSO，本例病人冠狀竇口開口有畸形，開口較小，開口似乎指向下方，動(dòng)態(tài)觀察不知道是否有篩狀開口。本人一共參與完成RFCA400余例，曾經(jīng)遇到冠狀竇開口向下1例，該例經(jīng)左鎖骨下靜脈置放CS電極失敗，但經(jīng)股靜脈意外進(jìn)入CS；2例左上腔（本例可以排除）；1例篩狀開口（經(jīng)CAG證實(shí)）置放CS失敗。

因此，我的觀點(diǎn)