妊娠合并心臟病 課件

妊娠合并心臟病第1頁妊娠、分娩心血管變化妊娠期：血容量和血流動力學(xué)變化血容量增加30～45%，于32-34周達(dá)高峰——心衰心排出量增加30～50%、心率增加機(jī)械性原因：子宮增大，心臟向左上移位，出現(xiàn)輕度收縮期雜音第2頁妊娠、分娩心血管變化分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期——心衰第一產(chǎn)程：每次宮縮250-500ml血入體循環(huán)，血容量↑、心排出量增加24%、血壓↑氧耗↑第二產(chǎn)程：產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力↑、造成原左向右分流變?yōu)橛蚁蜃蠓至鞫l(fā)紺。第三產(chǎn)程：胎兒娩出腹壓驟減，回心血量↓；胎盤娩出，回心血量↑，造成血液動力學(xué)急劇變化產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日子宮收縮及組織間液回流——心衰第3頁心臟病患者最危險(xiǎn)時(shí)期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日內(nèi)

第4頁妊娠合并心臟病種類50年代風(fēng)心：先心=24：190年代后來風(fēng)心：先心=1：2.3常見心臟病種類及順位：先心病、風(fēng)心病、妊娠高血壓性心臟病、圍生期心臟病、貧血性心臟病、心肌炎等第5頁對妊娠影響---先天性心臟病占35～50%左向右分流（無紫紺型）房間隔缺損：<1cm2者無癥狀，>2cm2者應(yīng)孕前手術(shù)室間膈缺損：<1.25cm2者無癥狀、缺損大未手術(shù)者易發(fā)展至右向左分流者，嚴(yán)禁妊娠動脈導(dǎo)管未閉:較大分流伴肺動脈高壓或右向左分流

者不宜妊娠右向左分流（紫紺型）

法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合癥，死亡率高，不宜妊娠，手術(shù)后心功能I-II級者嚴(yán)密觀測下妊娠第6頁對妊娠影響---先天性心臟病無分流型

肺動脈縮窄：多數(shù)預(yù)后良好，重度狹窄至面積減少60％以上者，應(yīng)孕前手術(shù)積極脈縮窄：常辦其他心臟畸形預(yù)后差，中重度狹窄者嚴(yán)禁妊娠馬方氏綜合征：不宜妊娠，尤其超聲積極脈根部直徑>40mm者第7頁對妊娠影響---風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：占2/3～3/4，可發(fā)生肺淤血和肺水腫。輕者可耐受妊娠，病情重伴肺動脈高壓者，肺水腫和心衰發(fā)生率高，應(yīng)孕前糾正狹窄，已妊娠者應(yīng)早期終止。二尖瓣關(guān)閉不全：可較好耐受妊娠積極脈瓣狹窄及關(guān)閉不全：關(guān)閉不全者可較好耐受妊娠，嚴(yán)重狹窄者應(yīng)孕前手術(shù)糾正第8頁對妊娠影響

---妊娠高血壓疾病性心臟病定義：無心臟病史妊娠高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以左心衰竭為主全心衰竭原因：冠狀動脈痙攣，心肌缺血，外周阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加癥狀：心衰前常有干咳，易誤診為上感，診斷及時(shí)治療得當(dāng)預(yù)后良好第9頁對妊娠影響---圍生期心肌病定義：發(fā)生于孕晚期至產(chǎn)后6月內(nèi)擴(kuò)張性心肌病。原因、機(jī)理不明，再次妊娠可復(fù)發(fā)特性：既往無心血管疾病，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心衰，主要病變在心肌臨床體現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、端坐呼吸、肝大、浮腫等心衰癥狀，可伴體、肺循環(huán)栓塞癥狀，孕產(chǎn)婦死亡率高

輔助檢查：胸片心臟增大，肺淤血；心電圖ST段及T波異常、心律失常；超聲示心臟增大，心肌酶譜升高，心肌活檢處理：休息、營養(yǎng)、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗感染第10頁對妊娠影響---心肌炎定義：心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變，與病毒感染有關(guān)癥狀：缺乏特異性。常有發(fā)熱、咽痛、乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。輔助檢查：心臟擴(kuò)大、心動過速、ST段T波異常、心律失常。WBC

、血沉加快、CRP、心肌酶譜預(yù)后：病情控制良好者可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠，心功能嚴(yán)重受累者預(yù)后差，心衰發(fā)生率高。第11頁對胎兒影響不宜妊娠者妊娠后心功能惡化易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息圍產(chǎn)兒死亡率，可達(dá)正常2～3倍心功能正常者胎兒預(yù)后良好，但手術(shù)產(chǎn)增多藥品可通過胎盤，引發(fā)胎兒毒性反應(yīng)先心病者后裔遺傳幾率增加第12頁妊娠合并心臟病診斷病史：先天心、風(fēng)濕熱病史、有心力衰竭史癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、胸痛、胸悶等體征：紫紺、杵狀指、連續(xù)頸靜脈怒張、心臟雜音、奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖：嚴(yán)重心律失常。胸片：心臟擴(kuò)大、肺淤血。超聲心動圖：心肌肥厚瓣膜及心內(nèi)構(gòu)造畸形

第13頁心臟功能分級Ⅰ級:一般體力活動不受限制Ⅱ級:一般體力活動稍受限，活動后心悸、氣短，休息后無癥狀Ⅲ級:一般體力活動顯著受限，輕微活動即感疲勞、心悸、呼吸困難或既往有心衰史，休息時(shí)無不適Ⅳ級:一般體力活動嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰體現(xiàn)受主觀原因影響較大第14頁心臟功能分級A級：無心血管病客觀根據(jù)B級：客觀檢查屬于輕度心血管病患者C級：客觀檢查屬于中度心血管病患者D級：客觀檢查屬于重度心血管病患者目前常結(jié)合主觀癥狀和客觀檢查，采取兩種分級并列分級法第15頁孕前咨詢——可否妊娠根據(jù)能夠妊娠：心臟病變輕，心功能Ⅰ~Ⅱ級、既往無心衰史、亦無其他并發(fā)癥者第16頁孕前咨詢——可否妊娠根據(jù)不宜妊娠：病變嚴(yán)重，孕期極易心衰心臟病變重，心功能 III~Ⅳ級有心衰史肺動脈高壓右向左分流（紫紺型）先心病嚴(yán)重心律失常風(fēng)濕熱活動期并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎大于35歲，心臟病程長者第17頁并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞第18頁妊娠期早期心衰診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)HR>110次/分、R>20次/分夜間端坐呼吸肺底部出現(xiàn)少許連續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失第19頁妊娠期心衰診斷誘因----上感、妊娠高血壓疾病、重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱、過度勞累心衰----心悸、氣促、發(fā)紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺底連續(xù)性濕羅音、頸靜脈過度充盈、肝腫大壓痛、HR>120次/分，有奔馬律第20頁死亡原因心力衰竭嚴(yán)重感染第21頁妊娠合并心臟病處理孕前咨詢：評價(jià)可否妊娠妊娠期:凡不宜妊娠者，應(yīng)在12周前治療性人工流產(chǎn)。12周后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)妊娠，頑固心衰者，剖宮取胎終止妊娠定期產(chǎn)前檢查(產(chǎn)科與內(nèi)科)，增加產(chǎn)檢次數(shù)，及時(shí)發(fā)覺心衰，孕36－38周住院防治心衰第22頁心衰預(yù)防充足休息，避免過度勞累、情緒激動注意營養(yǎng)均衡，控制體重增加（＜12kg/孕期）,補(bǔ)充鐵劑，合適限鹽＜4~5g/日，防治心衰誘因：上感，貧血、心律失常，治療妊娠期高血壓等合并癥動態(tài)觀測心功能第23頁心衰治療給氧、鎮(zhèn)定（嗎啡）、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃心衰控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療未能奏效，邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，以挽救孕婦生命第24頁分娩期處理分娩方式選擇

陰道分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ級，胎兒不大、胎位正常、宮頸條件好者第一產(chǎn)程:合適鎮(zhèn)定、監(jiān)護(hù)、預(yù)防心衰，產(chǎn)程開始即予抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程：避免屏氣，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：避免腹壓驟降，預(yù)防產(chǎn)后出血，禁用麥角，注意輸液速度第