腎上腺功能檢查

腎上腺激素

檢測及臨床評價試驗醫(yī)學科激素檢測室張宇第1頁腎上腺激素主要包括：由腎上腺皮質(zhì)分泌腎上腺皮質(zhì)激素由腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺髓質(zhì)激素第2頁腎上腺皮質(zhì)激素第3頁腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑膽固醇孕烯醇酮17α-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮孕酮皮質(zhì)酮17α-羥孕酮11-脫氧皮質(zhì)醇雄烯二酮雌酮睪酮17-β雌二醇球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮皮質(zhì)醇第4頁目前醛固酮檢查主要包括：血腎素活性-血管擔心素II-醛固酮測定二十四小時尿醛固酮測定第5頁血漿腎素(PRA)-血管擔心素II(AT-II)-醛固酮腎素-血管擔心素II-醛固酮系統(tǒng)檢測經(jīng)常同步采集臥位及立位標本進行檢測,稱臥立位試驗。臥位：患者臥床最少8小時，于上午8時前采取靜脈血；立位：患者直立活動2-4小時后采取靜脈血；第6頁樣本要求：腎素活性及血管擔心素II檢測使用EDTA抗凝（紫頭管）血漿，采血后立即冰水保存并送檢；醛固酮檢測可使用血清（紅頭管）或血漿，采血后室溫保存，4小時內(nèi)送檢；第7頁二十四小時尿醛固酮測定：收集二十四小時小便，統(tǒng)計尿量，并取混勻尿10-20ml送檢；第8頁影響原因：腎上腺鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯、依普利酮，可出現(xiàn)假陽性；影響腎素或血管擔心素活性藥品，如β受體阻滯劑、血管擔心素受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，可出現(xiàn)假陰性；第9頁3.血電解質(zhì)：假如條件允許應(yīng)當糾正血電解質(zhì)后再行醛固酮檢查；4.充血性心衰、肝功能不全可致醛固酮清除減慢，血醛固酮水平升高；第10頁臨床評價：血漿低腎素活性、高醛固酮：血漿醛固酮-腎素活性比值（Aldosterone-reninratio,ARR）升高經(jīng)常提醒原發(fā)性醛固酮增多癥。正常人ARR≤17.8ng·dL-1/ng·ml-1·h-1第11頁根據(jù)2023年歐洲高血壓指南推薦：ARR>25ng·dL-1/ng·ml-1·h-1，應(yīng)懷疑原醛；ARR>50ng·dL-1/ng·ml-1·h-1，應(yīng)高度懷疑原醛；第12頁如以ARR>40ng·dL-1/ng·ml-1·h-1作為cutoff值，對原醛診斷敏感性為100%，特異性為84.4%；但各文獻報道不一樣ARRcutoff值（20～50）下診斷敏感性和特異性差異很大；第13頁研究者例數(shù)ARRcutoff敏感性特異性Trenkel等1835089%96%Rossi等383595.4%28.3%Kater等1822793.0%96.5%Calhoun等882089.0%71.0%Nishizaka2652078.0%83.0%Schwartz等1182066.0%67.0%Giacchetti等104640100%84.4%各文獻報道ARR對原醛診斷價值第14頁一般以為，辦法學不變前提下，在ARR≥20ng·dL-1/ng·ml-1·h-1

時，選用血ARRcutoff值越低，其敏感性越高，作為原醛篩選試驗價值越大；但因此造成假陽性率也隨之升高，因此不能單純依靠ARR來診斷原醛，必須進行深入確實診試驗來明確診斷；確診后還應(yīng)進行病因鑒別；第15頁體位試驗（臥立位試驗）：用于鑒別醛固酮增多癥病因；立位血醛固酮較臥位血醛固酮升高33%以上，提醒特發(fā)性醛固酮增多癥

第16頁立位血醛固酮較臥位血醛固酮不升高或下降，提醒醛固酮瘤、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；第17頁血漿高腎素活性、高醛固酮：多提醒繼發(fā)性醛固酮增多癥，在腎動脈狹窄等時出現(xiàn)，原發(fā)疾病治愈后高醛固酮血癥多可緩和；第18頁低腎素活性、高醛固酮體現(xiàn)（原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺腺瘤）

腎素活性(臥位)

0.03ng/ml·h（0.05-0.8）血管擔心素II(臥位)18.76ng/L（28.2-52.2）醛固酮(臥位)

253.3ng/L（45-175）ARR=844.3ng·dL-1/ng·ml-1·h-1

第19頁高腎素活性、高醛固酮體現(xiàn)（高血壓腎動脈狹窄）腎素活性(臥位)>7.8ng/ml·h（0.03-0.8）血管擔心素II(臥位)125.08ng/L（28.2-52.2）醛固酮(臥位)

266.5ng/L（45-175）第20頁二十四小時尿醛固酮檢測為我室準備開展常規(guī)檢測項目，已經(jīng)完成參照范圍初步建立；第21頁二十四小時尿醛固酮主要包括：5%游離醛固酮10%醛固酮-18-葡萄糖醛酸苷代謝物約45%3α,5β-四氫醛固酮代謝物oOHC第22頁24h尿醛固酮檢測臨床意義同于血醛固酮檢測，在鹽負荷狀態(tài)下診斷價值更佳（連續(xù)3天尿鈉>200mmol）鹽負荷狀態(tài)下健康成人尿醛固酮<10μg/二十四小時；假如>10μg/二十四小時，應(yīng)懷疑原醛，與原發(fā)性高血壓僅存在7%重合；第23頁尿醛固酮水平與ARR聯(lián)合應(yīng)用可提升原醛診斷價值敏感性特異性尿醛固酮>14μg/24h+ARR>2095%75％ARR>2089％71％第24頁血、尿醛固酮水平減少一般見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，但必須結(jié)合其他指標判斷；第25頁腎素-血管擔心素II-醛固酮檢測對高血壓病因鑒別診斷具有主要意義；但同步它們也受到生理狀態(tài)和其他激素影響，因此可同步做皮質(zhì)醇及ACTH檢測以判斷ACTH和應(yīng)激對醛固酮影響。oOHC第26頁皮質(zhì)醇：皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞合成，其分泌存在顯著晝夜節(jié)律性：以上午8時最高，此后逐漸減少，至當晚24時左右達成低谷；第27頁皮質(zhì)醇分泌主要受ACTH調(diào)控，并負反饋地調(diào)整ACTH分泌。高ACTH刺激PTC高PTC抑制ACTH第28頁目前常用皮質(zhì)醇相關(guān)檢測項目包括：血漿總皮質(zhì)醇（PlasmaTotalCortisol,PTC）二十四小時尿游離皮質(zhì)醇（24hUrineFreeCortisol,UFC）唾液皮質(zhì)醇（SalivaryCortisol,SC）血漿ACTH第29頁標本采集：PTC：可用EDTA、肝素抗凝血漿或血清；由于皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律性，可分別在8時、16時及24時采血檢查；隨意篩查基本無意義。第30頁二十四小時尿游離皮質(zhì)醇：收集二十四小時尿液，可加入10ml甲苯防腐；收集期間樣本最佳儲存于2～8℃，測量體積后取混勻尿10-20ml送檢；第31頁唾液皮質(zhì)醇：受檢者禁飲禁食15-20分鐘，清水漱口后，靜息，棄去第一口唾液，將唾液搜集器中棉棒置于舌下，待唾液自然流入，5分鐘約可搜集3～5ml唾液，需注意避免混入水、血和痰。第32頁唾液皮質(zhì)醇與PTC同樣存在晝夜節(jié)律性，因此采集唾液皮質(zhì)醇也應(yīng)當分別在8時、16時及24時進行；第33頁促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH):EDTA抗凝血漿（紫頭管），于上午8-10時采血，采血后立即冰水保存送檢；第34頁影響原因：應(yīng)激狀態(tài)：如情緒、感染、妊娠、靜脈穿刺等；

入院2后來檢查，半夜采血前不要通知患者，在患者入睡后1h采血，提前做好靜脈置管等；第35頁2.藥品：雌激素、潑尼松、潑尼松龍、美替拉酮等

檢測前停用也許有影響藥品2-6周以上；第36頁3.酒精中毒、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游離皮質(zhì)醇增高；4.ACTH分泌存在節(jié)律性，一般與PTC分泌同步，上午8時左右最高峰；ACTH半衰期僅10分鐘，室溫下降解迅速，因此必須在采血后立即低溫保存并送檢；第37頁臨床評價PTC水平升高及晝夜節(jié)律消失一般提醒皮質(zhì)醇增多癥；PTC晝夜節(jié)律消失指16:00、24:00PTC水平高于8:00PTC水平75%；第38頁單獨一次PTC水平測定診斷Cushing綜合征敏感性較低；單獨上午8時PTC水平升高敏感性僅為52.4～72.6%；目前以為24:00PTC水平最具診斷價值;連續(xù)監(jiān)測PTC水平及晝夜節(jié)律變化可提升敏感性及特異性；第39頁時間Cutoff敏感性特異性08:00Serumcortisol690nmol/L52.4%94.0%16:0075%of08:00serumcortisol73.8%72.4%24:0075%of08:00serumcortisol64.3%95.5%24:00Serumcortisol207nmol/L95.2%93.3%24:00Serumcortisol138nmol/L100%83.6%24:00Serumcortisol50nmol/L100%53.0%8:00,16:00及24:00不一樣cutoff值下血皮質(zhì)醇診斷價值比較第40頁各時間點PTC對Cushing綜合征診斷敏感性比較測定3個時點血皮質(zhì)醇水平，可提升Cushing綜合征診斷陽性率。監(jiān)測時間點敏感性8:00+16:00+24:0094.7%8:00+16:0085.1%8:00+24:0091.8%第41頁PTC減少：8:00PTC<138nmol/L，或連續(xù)測定平均值<276nmol/L見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，但需反復(fù)測定排除藥品或節(jié)律變化等原因帶來影響，同步檢測ACTH；第42頁24hUFC臨床意義同于PTC檢測；其敏感性較PTC檢測更佳，可達90%以上；目前以為連續(xù)測定2-3天取平均值更能提升精確性；第43頁影響原因：24hUFC水平受腎臟功能影響，腎功能不全可造成假陰性；標本搜集時間長，不可控原因多，尤其是門診患者標本質(zhì)量難以控制；第44頁目前以為：PTC晝夜節(jié)律消失為篩選庫欣綜合征敏感性最強指標；其次為24hUFC升高；二者結(jié)合敏感性可達100%PTC晝夜節(jié)律消失24hUFC水平升高聯(lián)合敏感性100%第45頁Cushing綜合征確診試驗：1mg地塞米松過夜抑制試驗：測定8:00PTC，于當夜24:00給予地塞米松1mg頓服，于次日8:00再次檢測PTC，比較兩日8:00PTC水平；第46頁若次日8:00皮質(zhì)醇水平可被抑制到前日8:00皮質(zhì)醇水平50%下列，則可排除Cushing綜合征診斷；第47頁唾液皮質(zhì)醇（SalivaryCortisol，SC）與PTC、24hUFC水平高度有關(guān)；能夠反應(yīng)約70%PTC水平；同樣存在晝夜節(jié)律性；其夜間24:00水平診斷價值最高；第48頁單一半夜SC水平測定診斷Cushing綜合征敏感性即可達92.7%以上；第49頁研究者cutoff(nmol/L)敏感性特異性Papanicolaou等15.293%100%Putignano等9.792.7%93.1%Yaneva等5.52100%96%Viardot等6.1100%100%各文獻報道唾液皮質(zhì)醇診斷價值第50頁cutoff(nmol/L)敏感性特異性2.73（24:00SC）100%85.7%4.75（24:00SC）87.5%100%我室研究成果第51頁敏感性特異性24:00SC92.7%93.1%24:00PTC90.2%96.5%24hUFC90.2%96.1%P>0.05，三者診斷價值無顯著統(tǒng)計學差異SC、PTC及UFC診斷價值比較第52頁唾液皮質(zhì)醇檢測方便、樣本采集簡單，成本效益比高，不受腎臟功能及血CBG、清蛋白影響，是非常合適Cushing綜合征篩查指標，尤其是適合門診病人。第53頁目前激素試驗室已完成SC參照范圍初步建立及辦法學評定，即將開展唾液皮質(zhì)醇常規(guī)檢測；第54頁ACTH分泌直接調(diào)控皮質(zhì)醇分泌，因此測定血ACTH可鑒別ACTH依賴性及非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥；大部分皮質(zhì)醇增多癥ACTH多正?；蜉p度升高，而異位ACTH綜合征患者血ACTH水平則顯著升高；第55頁原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH升高；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH減少；第56頁硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）標本采集：可使用血清（紅頭管）或EDTA、枸櫞酸、草酸、肝素及氟化鈉抗凝血漿，室溫保存，4小時內(nèi)送檢；DHEA-S不存在晝夜節(jié)律性，但存在性別與年紀差異；第57頁臨床評價DHEA-S幾乎所有起源于腎上腺，因此是用于鑒別腎上腺源性和性腺源性雄激素良好指標；對于女性男性化或多毛癥有助于鑒別腎上腺或性腺功能紊亂；第58頁DHEA-S升高可見于腎上腺增生，如3β-脫氫酶缺乏先天性腎上腺增生、伴11β-羥化酶或21β-羥化酶缺乏先天性腎上腺增生；腎上腺腫瘤可見DHEA-S濃度顯著升高，與其他腎上腺皮質(zhì)類固醇相比DHEA-S濃度越高，越支持腎上腺腫瘤診斷；第59頁DHEA-S減少多見于：腎上腺皮質(zhì)功能減退17α-羥化酶缺陷癥第60頁腎上腺髓質(zhì)激素第61頁腎上腺髓質(zhì)分泌主要激素是兒茶酚胺（CA），包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺。兒茶酚胺屬于肽類激素，其分泌受中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接控制。CA分泌及排泄存在晝夜周期性變化；對嗜鉻細胞瘤診斷有主要價值；第62頁目前兒茶酚胺檢測主要包括: 二十四小時尿兒茶酚胺 血漿兒茶酚胺第63頁二十四小時尿兒茶酚胺檢測：

容器內(nèi)預(yù)裝5-10ml6mol/L鹽酸，收集24小時小便后測定尿量，并取混勻尿10ml送檢