系統(tǒng)性紅斑狼瘡之血液系統(tǒng)損害課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害1典型病例張XX，25y反復(fù)面部紅斑12年，泛發(fā)全身伴發(fā)熱1周典型病例張XX，25y2典型病例

白細(xì)胞血紅蛋白血小板5月5日（入院前）3.11125815月18日（入院當(dāng)天）3.15134345月19日1.06118295月20日2.87115355月22日2.74113535月25日4.091201295月28日6.031282136月4日10.741322106月8日（出院）10.81332346月23日（復(fù)診）7.65138237典型病例白細(xì)胞血紅蛋白血小板5月5日（入院前）3.11123典型病例甲強(qiáng)500mg+丙球20g甲強(qiáng)80mg甲強(qiáng)60mg甲強(qiáng)32mgQd20mgQdN甲強(qiáng)22mg入院前典型病例甲強(qiáng)500mg+丙球20g甲強(qiáng)80mg甲強(qiáng)60mg甲4內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理3內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理35內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理3內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理36病理生理學(xué)基礎(chǔ)SLE患者約有半數(shù)以上有血液系統(tǒng)受累自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞自身抗體炎癥細(xì)胞因子RBC↓WBC↓PLT↓治療的藥物繼發(fā)感染骨髓祖細(xì)胞、造血微環(huán)境及外周血細(xì)胞病理生理學(xué)基礎(chǔ)SLE患者約有半數(shù)以上有血液系統(tǒng)受累自身反應(yīng)性7病理生理學(xué)基礎(chǔ)T細(xì)胞功能紊亂（CD8+T細(xì)胞功能缺陷）產(chǎn)生自身抗體的B細(xì)胞失去抑制自身抗體產(chǎn)生增多多種自身抗體免疫復(fù)合物網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血細(xì)胞清除外周血細(xì)胞受損骨髓中活化的淋巴細(xì)胞直接免疫破壞釋放炎癥因子骨髓造血細(xì)胞骨髓基質(zhì)細(xì)胞造血微環(huán)境異常造血功能受損病理生理學(xué)基礎(chǔ)T細(xì)胞功能紊亂（CD8+T細(xì)胞功能缺陷）產(chǎn)生自8病理生理學(xué)基礎(chǔ)SLE血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)及其病因貧血白細(xì)胞減少非免疫性因素：慢性病貧血、EPO不足、鐵代謝異常、失血、脾功能亢進(jìn)免疫性因素：自身免疫性溶血性貧血、微血管內(nèi)溶血性貧血、再障、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血血小板減少自身抗體的產(chǎn)生、藥物毒副作用、合并感染、凋亡增加自身抗體的產(chǎn)生、體內(nèi)分布異常、病毒感染、藥物毒副作用、體內(nèi)血栓形成病理生理學(xué)基礎(chǔ)SLE血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)及其病因貧血白細(xì)胞減少非9一、貧血最常見，約60%~80%活動(dòng)期SLE患者可出現(xiàn)，貧血程度與病程長短與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，多數(shù)為輕中度，少數(shù)為重度。一、貧血最常見，約60%~80%活動(dòng)期SLE患者可出現(xiàn)，貧血10（一）非免疫因素慢性病貧血（ACD）EPO不足鐵代謝異常正細(xì)胞正色素小細(xì)胞低色素貧血血清鐵正?；颉⒖傝F結(jié)合力↓、血清鐵蛋白↑炎癥因子增多導(dǎo)致EPO較少骨髓對貧血的代償性增生反應(yīng)抑制腎損害：EPO生成減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成↓；尿毒癥時(shí)有毒物質(zhì)使紅細(xì)胞脆性↑，壽命縮短；合并腎炎，影響EPO的產(chǎn)生、生物學(xué)作用及對激素的反應(yīng)性；抗EPO自身抗體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放儲存鐵不足，鐵利用不良，導(dǎo)致骨髓紅系造血細(xì)胞功能異常；使用非甾體類抗炎藥及口服抗凝藥致月經(jīng)過多、胃腸道失血；炎癥因子增多，影響鐵代謝（一）非免疫因素慢性病貧血EPO不足鐵代謝異常正細(xì)胞正色素小11（一）非免疫因素淋巴毒素失血脾功能亢進(jìn)SLE淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的淋巴毒素抑制骨髓紅細(xì)胞的生成可伴有月經(jīng)過多、消化道出血等內(nèi)臟出血紅細(xì)胞吞噬增多（一）非免疫因素淋巴毒素失血脾功能亢進(jìn)SLE淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的12（二）免疫性因素自身免疫性溶血性貧血微血管內(nèi)溶血性貧血SLE相關(guān)再障自身抗體/補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增速引起溶貧。1.多克隆免疫球蛋白及自身抗體包被紅細(xì)胞2.血清中存在造血干細(xì)胞的抑制物——溫抗體，與紅細(xì)胞結(jié)合被巨噬細(xì)胞吞噬；微血管內(nèi)膜部分血栓形成、狹窄或壞死，紅細(xì)胞流過發(fā)生摩擦，發(fā)生機(jī)械性溶貧。1.SLE治療相關(guān)藥物：MTX、AZP、氯喹等；2.骨髓血管發(fā)生壞死性炎癥，造血微環(huán)境異常，不利于造血干細(xì)胞生長3.骨髓抑制。4.T細(xì)胞亞群發(fā)生變化（二）免疫性因素自身免疫性溶血性貧血微血管內(nèi)溶血性貧血SLE13（二）免疫性因素純紅細(xì)胞再障1.自身抗體產(chǎn)生2.T細(xì)胞介導(dǎo)的紅細(xì)胞生成的抑制3.病毒感染4.某些細(xì)胞因子可抑制紅細(xì)胞集落形成單位的形成（二）免疫性因素純紅細(xì)胞再障1.自身抗體產(chǎn)生14發(fā)生率次于貧血，主要是粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，機(jī)制可能與以下因素有關(guān)粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞抗體導(dǎo)致外周血白細(xì)胞被破壞，骨髓造血功能抑制；腫瘤壞死因子誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡增加，淋巴細(xì)胞亞型比例及功能異常；脾亢；活動(dòng)期造血干細(xì)胞的生長增殖存在缺陷；免疫抑制劑；合并感染，白細(xì)胞消耗增加。二、白細(xì)胞減少發(fā)生率次于貧血，主要是粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，機(jī)制可能與以下因15發(fā)生率為7%~50%（平均14%）自身抗體：包括血小板抗體、抗血小板生成素（TPO）抗體、抗TPO受體抗體、抗心磷脂抗體（ACA）等，可抑制和破壞巨核細(xì)胞、PLT的產(chǎn)生；細(xì)胞免疫：T輔助細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞的活性及相互作用↑，IgG型抗血小板抗體的產(chǎn)生受其調(diào)節(jié)；PLT分布異常：脾亢時(shí)，脾池中PLT↑，循環(huán)中PLT↓；病毒感染；治療相關(guān)藥物副作用；微血管血栓，形成血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；與疾病活動(dòng)相關(guān)。三、血小板減少發(fā)生率為7%~50%（平均14%）三、血小板減少16內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理3內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理317自身免疫性溶血（AIHA）臨床表現(xiàn)：起病慢，多數(shù)表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、黃疸、尿色深黃、脾大。少數(shù)病例科發(fā)生急性溶血危象，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿、煩躁、甚至急性心衰、腎衰、DIC等。實(shí)驗(yàn)室檢查：①紅細(xì)胞破壞增加：RBC↓、HGB↓、TBil↑、Fe↑、LDH↑②紅系代償性增生：網(wǎng)織紅↑、外周血紅細(xì)胞大小不等、骨髓涂片有核細(xì)胞增生旺盛、紅系增生活躍；③Coombs試驗(yàn)（+）：為診斷AIHA的重要指標(biāo)。與溶血嚴(yán)重程度無關(guān)。自身免疫性溶血（AIHA）臨床表現(xiàn)：起病慢，多數(shù)表現(xiàn)為乏力、18微血管性溶血性貧血（MAHA）臨床表現(xiàn)：①伴有不同程度的皮膚黏膜出血。②溶血多且可突然加重而出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸和貧血，發(fā)展快，死亡高。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血涂片碎裂紅細(xì)胞在3%以上，余約同AIHA微血管性溶血性貧血（MAHA）臨床表現(xiàn)：①伴有不同程度的皮膚19再生障礙性貧血（AA）發(fā)病率不高，國內(nèi)僅有部分個(gè)案報(bào)道。臨床表現(xiàn)：以貧血、感染、出血為主要臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血象：全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素貧血。②骨髓象：多部位骨髓增生減低，粒、紅及巨核細(xì)胞減少，多數(shù)骨髓小?？仗?，骨髓活檢示造血組織均減少。再生障礙性貧血（AA）發(fā)病率不高，國內(nèi)僅有部分個(gè)案報(bào)道。20純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性嚴(yán)重貧血，正細(xì)胞正色素或輕度大細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅減少或缺如，WBC及PLT政策，無出血、發(fā)熱、肝脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查：特點(diǎn)是貧血顯著，WBC和PLT正常。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性嚴(yán)重貧血，21缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、頭暈、眼花。組織缺鐵表現(xiàn)為精神行為異常，易怒、異食癖、煩躁，口腔炎、舌炎、毛發(fā)干枯、脫落、皮膚干燥，指甲缺乏光澤、匙狀甲。實(shí)驗(yàn)室檢查：小細(xì)胞低色素型貧血，血清鐵↓、網(wǎng)織紅↑、總鐵蛋白結(jié)合力↑。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、頭暈、眼花。組織缺鐵表現(xiàn)為精22慢性病性貧血臨床表現(xiàn)：輕中度貧血，進(jìn)展慢，常被原發(fā)疾病表現(xiàn)掩蓋實(shí)驗(yàn)室檢查：正細(xì)胞正色素或小細(xì)胞低色素貧血，網(wǎng)織紅正?；颉?、血清鐵或總鐵結(jié)合力均↓慢性病性貧血臨床表現(xiàn)：輕中度貧血，進(jìn)展慢，常被原發(fā)疾病表現(xiàn)掩23其他慢性腎功能不全失血性貧血其他慢性腎功能不全24白細(xì)胞減少發(fā)生率為18%~50%。臨床表現(xiàn)：輕度減少無癥狀，明顯減少、時(shí)間較長可出現(xiàn)感染、乏力等癥；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↓、淋巴減少為主，中性粒細(xì)胞在活動(dòng)期可核左移，但總數(shù)一般正常。白細(xì)胞減少發(fā)生率為18%~50%。25血小板減少發(fā)生率7%~30%，嚴(yán)重減少（PLT≤50×109/L）的發(fā)生率為5%~10%。血小板減少與疾病活動(dòng)及骨髓增生異常有關(guān)。臨床表現(xiàn)：輕度減少（80~100×109/L）無臨床出血癥狀；中度減少（50~80×109/L）部分患者出現(xiàn)皮膚、黏膜出血，月經(jīng)量多；重度減少（＜50×109/L）多數(shù)出現(xiàn)自發(fā)性出血；當(dāng)＜20×109/L時(shí)極易出現(xiàn)顱內(nèi)及內(nèi)臟出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT≤100×109/L，骨髓表現(xiàn)為增生活躍，巨核細(xì)胞正常或增多，無成熟障礙，亦可表現(xiàn)為骨髓增生低下，巨核細(xì)胞少或未見，伴成熟障礙。血小板減少發(fā)生率7%~30%，嚴(yán)重減少（PLT≤50×10926內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理3內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理327預(yù)后及管理SLE患者中，合并血液系統(tǒng)異常的占75%