兒保 生長(zhǎng)發(fā)育偏離

生長(zhǎng)發(fā)育偏離溫州醫(yī)學(xué)院從屬育英小朋友醫(yī)院兒童保健科留佩寧第1頁生長(zhǎng)發(fā)育偏離身高偏離：身材矮小或巨人癥體重偏離：消瘦或肥胖發(fā)育偏離：性早熟和性發(fā)育異常第2頁教學(xué)大綱※掌握身材矮小病因；性早熟分類和診斷；

肥胖診斷與防治※熟悉身材矮小治療、下丘腦-垂體-性腺軸功能特發(fā)性中樞性性早熟治療、肥胖癥病因與病理生理?！斫獍》诸悺⑻匕l(fā)性性早熟與其他多種原因性早熟鑒別、肥胖臨床體現(xiàn)與鑒別診斷第3頁身材矮小身高低于本民族、本地域、同齡、同性別健康小朋友平均身高減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或第三百分位下列。第4頁

有關(guān)激素調(diào)整

下丘腦

SRIH(-)(+)GHRHGnRH甲狀腺垂體(-)性腺T4T3GHTE2GHBP(-)

肝

IGF1IGFBP

軟骨生長(zhǎng)板骨形成第5頁矮小病因生物學(xué)原因：遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)外疾病、致畸因子及有害物質(zhì)接觸和營養(yǎng)心理原因：氣質(zhì)、行為、情緒等影響進(jìn)食行為和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整社會(huì)原因：食物品種、進(jìn)食習(xí)俗等第6頁矮小病因分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)其他各系統(tǒng)疾病遺傳代謝性疾病其他：家族性矮小、體質(zhì)性矮小、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、社會(huì)性等第7頁體型分類勻稱型非勻稱型：先天性甲狀腺功能減退癥、先天性軟骨發(fā)育不良、粘多糖病等內(nèi)分泌和遺傳代謝性疾病第8頁第9頁軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出甲狀腺功能低下第10頁粘多糖?。侯^大、頭型異常、矮小、下肢畸形、脊柱畸形。第11頁生長(zhǎng)激素缺乏癥

(growthhormonedeficiency,GHD)由于垂體前葉合成和分泌生長(zhǎng)激素部分或所有缺乏缺乏，或由于構(gòu)造異常、受體缺陷等所致生長(zhǎng)發(fā)育障礙性疾病。大多為原發(fā)性，少數(shù)為器質(zhì)性。第12頁生長(zhǎng)激素缺乏癥

(growthhormonedeficiency,GHD)大多在

1歲后出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，年增加速率不大于4cm身高減少臉圓胖、面容幼稚、出牙延遲，智力正常骨齡落后2年以上生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)GH峰值<10ng/L第13頁家族性矮小

(familialshortstature)出生時(shí)身高體重正常生長(zhǎng)速率不大于等于正常小朋友有家族史骨齡與實(shí)際年紀(jì)相符智力正常GH峰值正常第14頁體質(zhì)性延遲

(constitutionalgrowthdelay)男孩多見有家族性出生身高體重正常生長(zhǎng)速度遲緩，青春發(fā)育延遲骨齡落后，智力正常GH激發(fā)試驗(yàn)可有部分或臨時(shí)性缺乏青春?jiǎn)?dòng)后生長(zhǎng)加速第15頁宮內(nèi)發(fā)育遲緩

(intrauterinegrowthretardation,IUGR)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，出生體重<2500g或身長(zhǎng)<47cm多為勻稱型，少數(shù)為不對(duì)稱型生長(zhǎng)激素分泌不足或正常占成年人矮小20%常伴有內(nèi)分泌異常如：代謝綜合征、腎上腺機(jī)能早現(xiàn)等第16頁精神心理障礙性矮小

(psychosocialshortstature)

多種社會(huì)心理原因：如遭虐待、家庭不和等可影響生長(zhǎng)激素正常分泌以及ACTH、皮質(zhì)醇等低下，從而影響小兒正常生長(zhǎng)發(fā)育第17頁甲狀腺功能減退癥生長(zhǎng)發(fā)育障礙特殊體現(xiàn)：粘液性水腫、塌鼻梁、寬眼距，四肢短小等骨齡落后顯著，智力發(fā)育障礙血T3T4減少，TSH升高第18頁Russell-silver綜合征又稱稱不對(duì)稱身材－矮?。园l(fā)育異常綜合征也許與第7、8、15、17號(hào)染色體異常有關(guān)目前我國診斷此病仍主要靠臨床體現(xiàn)，尤其是身材瘦小、三角臉和軀體不對(duì)稱經(jīng)常是提醒本病主要線索。部分有性發(fā)育異?；蛑橇Φ拖碌?9頁第20頁先天性代謝性骨病軟骨發(fā)育不全（achondroplasia,ACH)：常染色體顯性遺傳；特殊面容——頭大、面寬、前額突出、腹部前突、臀部后翹、手短而寬等成骨不全(osteogenesisimperfecta)：以反復(fù)多發(fā)性骨折和骨畸形為特點(diǎn)；常有藍(lán)色鞏膜；X線可見多處病理性骨折，骨皮質(zhì)變薄、骨松質(zhì)密度減低等第21頁染色體疾病Turnner綜合征21-三體綜合征第22頁身材矮小診斷步驟矮小妊娠史、慢性病史

正常異常

生長(zhǎng)曲線其他病因正常低于P3X小體（女孩）正常矮小骨齡正常染色體核型

正常延遲

遺傳性矮小血清T4TSH正常異常T4↓TSH↑T4↓TSH↓T4、TSH正常性腺發(fā)育不良

TRH激發(fā)試驗(yàn)顱X線檢查原發(fā)性甲低異常正常檢查垂體功能GH激發(fā)試驗(yàn)第23頁治療定期健康體檢，進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)針對(duì)病因治療基因重組生長(zhǎng)激素應(yīng)用第24頁1985小朋友生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）1993慢性腎功能不全腎移植前1996HIV感染有關(guān)性衰竭綜合征1996Turner綜合征1997成人GHD2023不大于胎齡兒2023Prader-Willi綜合征2023特發(fā)性矮身材（ISS）

FDA同意生長(zhǎng)激素適應(yīng)癥第25頁其他常見增高辦法內(nèi)服：療效不確定，促進(jìn)骨骺融合外用：對(duì)骨骼發(fā)育無益，作用有限斷骨增高手術(shù)：有殘疾危險(xiǎn)第26頁性早熟性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9歲或9歲半前展現(xiàn)第二性征病變。女孩10歲前月經(jīng)初潮。第27頁青春期激素變化下丘腦出現(xiàn)脈沖式GnRH分泌刺激垂體促性腺激素分泌（LH和FSH脈沖式分泌）性激素合成增加（男孩-睪酮，女孩-雌二醇）性成熟第28頁真性性早熟(GnRH依賴性、中樞性)假性性早熟(非GnRH依賴性、外周性)不完全性性早熟(部分性性早熟)特發(fā)性真性性早熟（ICPP）非特發(fā)性真性性早熟同性性早熟異性性早熟單純性乳房早發(fā)育單純性陰毛早發(fā)育單純性早初潮性早熟分類第29頁性早熟病因中樞性性早熟特發(fā)性 下丘腦垂體病變

錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤 松果體病等，感染、外傷 頭顱化療、放療等。

先天畸形

腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫 中隔-視中隔發(fā)育不全鞍上囊腫等

其他

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥 腫瘤（分泌LH腺瘤、星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤等）。外周性性早熟腎上腺疾病

腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺瘤/癌等。性腺腫瘤

卵巢顆粒-泡膜細(xì)胞瘤畸胎瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤等。

外源性

含雌激素藥品、食物、化裝品等其他

McCune-Albright綜合征肝胚細(xì)胞癌等部分性性早熟單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、陰毛早現(xiàn)和早初潮第30頁臨床體現(xiàn)第二性征提前出現(xiàn)女孩多見，為男孩9倍女孩多為特發(fā)性，男孩神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率較高骨齡成熟加速，最后生高矮小其他第31頁試驗(yàn)室檢查骨齡（BA）性腺軸激素檢測(cè)基礎(chǔ)LHRH激發(fā)盆腔B超(子宮、卵巢、卵泡)\睪丸B超頭顱CT、MRI\腎上腺CT、MRI其他---甲狀腺功能測(cè)定、IGF-1、DHEA、Leptin、HCG、AFP第32頁CPP診斷標(biāo)準(zhǔn)1、第二性征提前出現(xiàn)2、LHRH激發(fā)試驗(yàn)：LH>5IU/LLH/FSH>0.6～0.7，LH/FSH峰值>33、性腺增大卵巢容積>1ml并有多種較大卵泡，男孩睪丸容積>4ml4、線性生長(zhǎng)加速5、骨齡提前>1年6、血性激素水平提升第33頁鑒別診斷單純?nèi)榉堪l(fā)育外周性性早熟McCune-Albright綜合征甲狀腺功能減退性性早熟第34頁第35頁第36頁治療部分性性早熟加強(qiáng)隨訪外周性性早熟針對(duì)病因治療有器質(zhì)性病變CPP應(yīng)針對(duì)病因治療中樞病變無手術(shù)指征者按ICPP治療第37頁治療ICPP治療目標(biāo)（1）改善最后成年身高（FAH）（2）控制和減緩第二性征成熟（3）預(yù)防初潮早現(xiàn)（4）恢復(fù)實(shí)際年紀(jì)應(yīng)有心理行為第38頁ICPP治療GnRHa緩釋劑---抑那通、達(dá)菲林

GnRHa連續(xù)作用于受體產(chǎn)生受體降調(diào)整，使垂體分泌LH細(xì)胞對(duì)GnRH去敏感而致LH分泌受抑，從而使性激素水平顯著下降。停藥后HPG軸功能恢復(fù)正常。GnRHa因其使性激素水平下降而能有效地阻抑CPP患兒骨齡增加，使治療后BA/CA較治療前下降，改善終生高。第39頁性早熟多種治療辦法比較

GnRHa甲孕酮達(dá)那唑中草藥單純?nèi)榉吭绨l(fā)育

有效真性性早熟抑制乳房發(fā)育好一般好較差副作用

少水鈉潴留肝功能損害小發(fā)胖長(zhǎng)毛男性化

最后生高

改善無改善無改善或減少無改善第40頁肥胖（obesity)我國肥胖小朋友已占小朋友總數(shù)10％，并正以每年8％速度遞增。

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國小朋友青少年肥胖檢出率正以每5年翻一倍速度增加。在全國，青少年肥胖率東北地域最高，為13.2％；華東地域次之，為12.2％；中南地域最低，為10.4％。在北京、上海等都市青少年肥胖高達(dá)20％，幾乎每5個(gè)孩子中就有一種小胖墩。

第41頁肥胖病因單純性肥胖繼發(fā)性肥胖第42頁單純性肥胖

（simpleobesity)由于長(zhǎng)期能量攝入超出人體消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚，體重超出一定范圍（身高別體重超出參照人群20%）一種營養(yǎng)障礙性疾病。多為能量攝入過多或活動(dòng)過少引發(fā)，而不伴有內(nèi)分泌和代謝性疾病。第43頁單純性肥胖病因生活方式:飲食和活動(dòng)等遺傳：多基因遺傳第44頁肥胖臨床體現(xiàn)肥胖導(dǎo)致帕瓦羅蒂病情惡化各國減肥從娃娃抓起第45頁肥胖臨床體現(xiàn)

三個(gè)高峰：嬰兒期、學(xué)齡前期、青春期動(dòng)手操作能力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差性格孤僻、缺乏自信心代謝綜合征動(dòng)脈硬化、脂肪性肝硬化、Ⅱ型糖尿病、高血壓、肥胖性心肺功能不全等疾病性發(fā)育異常；智力低下等第46頁試驗(yàn)室檢查肝腎心功能血糖、血脂、糖耐量試驗(yàn)甲狀腺功能、血胰島素、皮質(zhì)醇、泌乳素、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)等B超：脂肪肝頭顱CT或磁共振檢查第47頁肥胖診斷:超出身高別體重20%為肥胖癥肥胖程度（1）身高別體重評(píng)價(jià)輕度肥胖20%-29%中度肥胖30%-49%重度肥胖>50%（2）體塊指數(shù)（BMI）體重/身高2（kg/m2)

BMI≥第95百分位第48頁第49頁肥胖病因鑒別伴肥胖遺傳性疾病Prader-willisyndrom：常染色體顯性遺傳、周圍型肥胖、杏仁眼鞍狀鼻魚樣嘴、矮小、手小、智力低下、性發(fā)育不良Laurence-moon-biedlsyndrom：常染色體隱形遺傳、周圍型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、矮