膽總管結(jié)石護理查房

護理查房一例膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期護理

肝膽血管外科主講人：武前紅指導(dǎo)老師：盧倩1最新課件第1頁目錄1病史介紹2護理查體3護理問題及措施4疾病有關(guān)知識5診斷新進展2最新課件第2頁1.病史介紹患者:34床性別:女年紀(jì):77歲姓名：呂友英住院號:201522540患者系"上腹痛伴發(fā)熱40小時"于2023年7月5日入院。2年前“膽管結(jié)石”行手術(shù)治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。測T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分BP:158／92mmHg。體格檢查：神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，上下肢無浮腫。3最新課件第3頁1.病史介紹輔助檢查:1.既往上腹部CT示:膽總管結(jié)石初步診斷:為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病4最新課件第4頁1.病史介紹5最新課件第5頁1.病史介紹輔助檢查:2.心電圖示：房顫心率84次/分

ST段變化3.我院超聲示：膽囊切除肝內(nèi)外膽管擴張胰管輕度擴張4.護理檢查：疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術(shù)疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛。6最新課件第6頁1.病史介紹患者完善有關(guān)檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)，但患者入手術(shù)室后發(fā)覺心率快，最高達190次/分，與患者家屬溝通后，取消手術(shù)，請心內(nèi)科會診?；颊咄晟朴嘘P(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)，術(shù)后診斷：膽總管結(jié)石。測BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手術(shù)過程順利，術(shù)后病人安返。術(shù)后全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定期擠壓保持引流通暢、做好標(biāo)識。并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護，保存導(dǎo)尿，注意觀測生命體征，，文氏孔引流及T管引流情況。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液體，保存導(dǎo)尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、保持通暢。7最新課件第7頁1.病史介紹主要護理通過7.20術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護，吸氧，心電監(jiān)護并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療7.219:00停吸氧11:00幫助取半臥位7.220:23患者白天至目前尿量600ml，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除13:00心電監(jiān)護停頓7.239：00遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.2423:00患者體溫38.8℃醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推?，F(xiàn)患者保存T管，生命體征平穩(wěn)，囑其合適活動。

8最新課件第8頁1.病史介紹9最新課件第9頁2.護理查體1.生命體征2.切口敷料3.引流管情況4.飲食5.活動6.排泄情況7.生活自理能力10最新課件第10頁3護理問題及措施術(shù)前：7.5P1：腹痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)

I:①密切觀測生命體征及病情變化，如有異常及時報告生。②估疼痛程度，觀測疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩和有關(guān)原因。③臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩和疼痛。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥品，以緩和疼痛。禁用嗎啡，以免引發(fā)Oddi括約肌痙攣20237.6O:患者自訴疼痛緩和。11最新課件第11頁3護理問題及措施術(shù)前：7.515:50P2:體溫升高(T38.8℃)與膽管結(jié)石梗阻造成急性膽管炎有關(guān)I:①觀測患者體溫變化。②給予合適松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mgiv。④檢測患者體溫變化。7.611:00O:體溫36.7℃恢復(fù)正常。12最新課件第12頁3護理問題及措施術(shù)前:7.5P3：有皮膚完整性受損危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢造成皮膚瘙癢有關(guān)

I:①提供有關(guān)知識：膽道結(jié)石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引發(fā)皮膚瘙癢等。應(yīng)通知病人有關(guān)知識，不可用手抓撓，避免抓破皮膚。②注意觀測患者皮膚情況。

③指導(dǎo)病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，避免破損。

④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。⑤瘙癢嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予外用藥品或其他治療。

7.6~7.19O:患者皮膚粘膜無破損和感染。13最新課件第13頁3護理問題及措施術(shù)前：7.5

P4:營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與長時間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。

I:①對梗阻未解除禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好營養(yǎng)狀態(tài)。②對梗阻已解除、進食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19O:患者營養(yǎng)情況得到改善。14最新課件第14頁3護理問題及措施術(shù)前：7.6P5:知識缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)有關(guān)知識。

I:①通知患者及家屬疾病原因。②向患者解說疾病臨床體現(xiàn)。③向患者解說有關(guān)檢查注意事項。7.7

O:患者掌握手術(shù)有關(guān)知識，配合治療。15最新課件第15頁3護理問題及措施術(shù)后：20237.2013:00P6：切口疼痛

I:①監(jiān)測生命體征，觀測切口疼痛連續(xù)時間及性質(zhì)。②靜脈鎮(zhèn)痛泵連續(xù)使用。③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥品。⑤幫助取舒適臥位。7.24O:患者自述疼痛緩和。16最新課件第16頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20P7

:引流管護理

I:①引流管妥善固定，定期擠壓保持引流管通暢。②加強觀測引流液顏色、性狀和量③引流管標(biāo)識明確，懸掛防脫管標(biāo)識。④預(yù)防感染，定期更換引流袋，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，避免膽汁浸潤皮膚引發(fā)炎癥反應(yīng)。⑤平臥時引流管遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導(dǎo)尿管）逆流引發(fā)感染。7.22O：文氏引流管拔除。7.23O：導(dǎo)尿管拔除。17最新課件第17頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20P8T管護理1.放置T管目標(biāo)和作用：①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影2.T管護理：①加強觀測②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。③保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。④觀測引流情況：定期觀測并統(tǒng)計引流管引出膽汁，量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術(shù)后二十四小時內(nèi)引流量約為300~500ml，恢復(fù)進食后，每日可有600～700ml，后來逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1～2日膽汁顏色可呈淡黃色混濁狀，后來逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提醒引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提醒膽管下端梗阻．應(yīng)深入檢查，并采取對應(yīng)處理措施。⑤定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

18最新課件第18頁3護理問題及措施T管拔管護理

：若T管引流出膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應(yīng)注意觀測病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)覺，在連續(xù)開放T管二十四小時充足引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)覺有結(jié)石殘留，則需保存T管6周以上，再作取石或其他處理。19最新課件第19頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20P9：自理缺陷與術(shù)后切口疼痛有關(guān)

I:①幫助病人滿足正常生理需要，如協(xié)助洗漱、擦洗等。②保持床單位清潔。干燥和平整，定期翻身，并觀測受壓皮膚情況。7.24O:患者日常生活功能評分？分。20最新課件第20頁3護理問題及措施術(shù)后：7.2423:00P10:體溫升高（T38.8℃）：與術(shù)后吸取熱或術(shù)后感染有關(guān)

I

:①觀測患者體溫變化。②給予合適松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mgiv。④檢測患者體溫變化。⑤控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。O9患者體溫恢復(fù)正常（T：？）。21最新課件第21頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20

PC:出血

I:①觀測腹部體征及生命體征變化。②觀測各引流液顏色、量、及性狀。③觀測患者切口敷料有沒有滲出。④觀測患者神志及尿量。

⑤心電監(jiān)護，密切觀測血壓、心率變化。7.23O:文氏引流管及導(dǎo)尿管拔除，無出血癥狀。22最新課件第22頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20PC：膽漏

與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關(guān)

I:①觀測切口敷料處有沒有黃綠色膽汁樣液體滲出。

②能進食時，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生素，少許多餐。

③長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。④做好引流管護理。

7.24O：膽瘺發(fā)生。23最新課件第23頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20P13：有皮膚完整性受損危險：與長期臥床有關(guān)I：①鼓勵患者早期床上活動，定期翻身叩背②注意觀測患者皮膚情況。

③指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，避免破損。

④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。7.24O：患者皮膚粘膜無破損和感染。24最新課件第24頁3護理問題及措施術(shù)后：7.20P14:知識缺乏有關(guān)術(shù)后有關(guān)知識

I:①通知患者術(shù)后禁食目標(biāo)及時間。②通知患者術(shù)后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。③通知患者術(shù)后合理飲食標(biāo)準(zhǔn)如少許多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多食品。④通知患者術(shù)后有關(guān)注意事項。7.21O：患者已掌握疾病有關(guān)知識。25最新課件第25頁3護理問題及措施術(shù)后：7.21PC肺部感染與術(shù)后長期臥床有關(guān)

I：①觀測患者咳嗽咳痰情況②定期給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰③吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵患者早期進行床上翻身運動7.24O:患者未出現(xiàn)肺部感染26最新課件第26頁3護理問題及措施術(shù)后出院患者健康教育：1.飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復(fù)查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人指導(dǎo)：穿寬松柔軟衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管造成管道脫出。出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r及時就診。27最新課件第27頁4疾病有關(guān)知識1.膽道系統(tǒng)解剖知識：膽汁生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整作用乳化脂肪，促進消化吸取，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等28最新課件第28頁4疾病有關(guān)知識2.膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石，是:道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥患病率為0.9%~10.1%，平均5.6%，女性與男性百分比為2.57：1。29最新課件第29頁4疾病有關(guān)知識3.膽石癥分類：（按結(jié)石所在部位）（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石30最新課件第30頁4疾病有關(guān)知識3.膽石分類：（按結(jié)石化學(xué)成份）（1）膽固醇結(jié)石（2）膽色素結(jié)石（3）混合型結(jié)石31最新課件第31頁4疾病有關(guān)知識病因：（1）膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引發(fā)膽道感染（2）膽道異物：如蟲卵和蛔蟲尸體亦可成為結(jié)石關(guān)鍵(3)膽道梗阻(4)代謝異常:膽汁中膽固醇濃度顯著增高（5）膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯（6）其他：雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和。32最新課件第32頁4疾病有關(guān)知識有關(guān)檢查：1.B超：是診斷膽道疾病首選辦法2.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性腔內(nèi)超聲技術(shù)3.放射學(xué)檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR4.膽道造影5.膽道鏡檢查33最新課件第33頁4疾病有關(guān)知識臨床體現(xiàn)：取決于膽道有沒有梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可體現(xiàn)為典型Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。34最新課件第34頁4疾病有關(guān)知識(1)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引發(fā)Oddi括約肌痙攣收縮所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱

：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引發(fā)全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達39～40℃，呈弛張熱熱型。（3）黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸程度取決于梗阻程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動，則黃疸程度輕，且呈波動性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。（4）消化道癥狀

：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。35最新課件第35頁4疾病有關(guān)知識處理標(biāo)準(zhǔn)：膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。標(biāo)準(zhǔn)為盡可能取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，清除感染病灶，通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：1.膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)（首選）2.膽腸吻合術(shù)3.Oddi括約肌切開成形術(shù)4.微創(chuàng)外科治療非手術(shù)治療:溶（碎）石治療效果不愿定36最新課件第36頁5診斷新進展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)五大技術(shù)。ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管造影技術(shù)，是目前國際公認(rèn)胰膽管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是確診膽總管結(jié)石最佳辦法。在ercp基礎(chǔ)上，能夠同步進