普通外科三基培訓課件

骨科三級培訓之一般外科主講人吳建偉第1頁普外科學習內容休克甲狀腺、乳腺疾病肝、膽、胰，門脈高壓、消化道出血胃、十二指腸疾病腸梗阻、結直腸疾病闌尾炎腹外疝腹膜炎、急腹癥鑒別、閉合性腹部損傷外周血管疾病第2頁休克1.什么是休克？第3頁休克人體對有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足發(fā)生一系列綜合反應，體現(xiàn)為細胞代謝紊亂和功能受損。第4頁休克2.第一時間能夠根據(jù)哪些情況判斷病人休克存在？第5頁休克病史精神狀態(tài)面色、肢體溫度血壓、脈率——沒有特異性第6頁休克3.如何看待血壓、脈率？第7頁休克血壓下降并非診斷休克最早、最敏捷指標休克早期處于交感興奮期，血壓能夠不低應注意與病人平時血壓比較，收縮壓下降20%就應警覺休克血壓監(jiān)測應反復數(shù)次進行，不能只看一次來作判斷脈率增快能較早地反應有效循環(huán)發(fā)生供需矛盾第8頁休克4.外科有哪些常見休克類型？第9頁休克失血性休克：脾破裂、消化道大出血、脫水感染性休克：彌漫性腹膜炎、膽道休克創(chuàng)傷性休克：燒傷、車禍第10頁休克5.接診到也許休克病人，如何監(jiān)測？第11頁休克前面所講一般情況密切觀測觀測尿量變化中心靜脈壓（CVP）觀測（5~10cmH2O)血常規(guī)、尿常規(guī)血氣——缺氧腎功能、乳酸濃度DIC第12頁休克6.同樣是尿量減少，如何鑒別休克與急性腎衰？第13頁休克休克期間能夠出現(xiàn)腎前性少尿，為灌注不足后果，同步，腎小管濃縮功能尚存，尿液中溶質相對增多，體現(xiàn)為尿色深，比重增高腎衰源于腎實質損害、腎小管壞死，不能濾出代謝產物，體現(xiàn)為低比重尿補液試驗有助于鑒別第14頁休克7.休克如何分期、分度？第15頁休克根據(jù)9方面劃分，輕度相稱于交感興奮期（代償期），臨床體現(xiàn)缺乏特異性，界于正常邊緣。重度出現(xiàn)9方面極端情況中度界于二者之間第16頁休克8.如何救治休克？第17頁休克不一樣原因、不一樣階段有所側重擴容——關鍵針對休克原因處理糾正其他紊亂：酸中毒抗休克用藥：首選多巴胺激素并非十分有效第18頁休克9.臨床應注意哪些疾病容易發(fā)生感染性休克？第19頁休克彌漫性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎絞窄性腸梗阻泌尿系感染第20頁休克10.如何辨別冷休克、暖休克？第21頁急腹癥燕好軍第22頁外科急性腹痛或慢性腹痛基礎上突然劇痛一般特點：起病急，病情重，進展快一般先腹痛后發(fā)熱（傷寒腸穿孔例外）一般有腹膜刺激征（肌擔心、壓痛、反跳痛）程度與病種、病情有關：潰瘍病穿孔＞闌尾穿孔；絞窄性腸梗阻＞單純性；化學性刺激＞化膿性＞出血性＞滲出性第23頁腹痛特點有助于病因分析連續(xù)性腹痛炎性多見陣發(fā)性腹痛空腔器官梗阻連續(xù)性+陣發(fā)性炎性+梗阻性質：刀割樣穿孔多見；鈍、刺痛炎癥；撕裂樣內臟破裂；繩綁樣腹膜炎反射痛：神經聯(lián)系，器官聯(lián)系定位痛病灶一般發(fā)病最先痛部位是病灶（闌尾炎例外）不足腹痛及壓痛部位提醒病灶所在第24頁急腹癥發(fā)病率：急性闌尾炎＞腸梗阻＞膽囊炎＞潰瘍病穿孔（地域差異）腹痛分型：便于診斷、鑒別、選擇治療方案1.炎癥型：闌尾炎、膽囊炎（結石、蛔蟲）、胰腺炎2.穿孔型：潰瘍病穿孔、腸穿孔3.出血型：實質性器官破裂出血、宮外孕破裂4.梗阻型：腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉第25頁特殊情況老年人：反應差，腹內病變雖重，主觀感覺腹痛及腹膜刺激征可不重小孩：神經系統(tǒng)不健全，體現(xiàn)可不穩(wěn)定，全身反應往往重于局部癥狀腹肌不發(fā)達，刺激征不顯著防御機制弱，炎癥容易蔓延第26頁如何提升診斷正確性病史要全面：一般情況、腹痛、惡心、嘔吐、肛門排氣、排便、排尿、發(fā)熱、畏寒、月經、生育、手術、外傷等突出重點：腹痛起病緩急、程度、時間，開始部位、性質、進展、放射痛，與體位、活動、按壓、呼吸、排便、排氣等關系一般檢查：腹部檢查、肛查、陰檢、心肺檢查、脊柱、腹腔穿刺、后穹隆穿刺、化驗、X光等第27頁如何提升診斷正確性4.腹查重點：視：疤痕、腹式呼吸、腹脹、腸型、疝觸：腹膜刺激征、包塊叩：肝界、移動性濁音、扣擊痛聽：腸鳴音5.疑難病例：找出特點：主要陽性、陰性材料辨別內、外科腹痛—分型—找病支持—不支持病例討論第28頁幾個常見病誤診分析一.膽囊炎、膽石癥1.因高熱、寒戰(zhàn)、腹部隱痛，誤診為傷寒2.發(fā)熱、黃疸、無腹痛或隱痛，誤為黃疸型肝炎、胰頭Ca、鉤體病3.腹膜刺激征顯著、發(fā)熱黃疸不顯著，誤為潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔4.發(fā)熱、寒戰(zhàn)、觸及腫大膽囊，誤為肝膿腫、腎周膿腫第29頁幾個常見病誤診分析二.急性闌尾炎1.無轉移性腹痛，誤為輸尿管結石、附件炎2.壓痛點不在麥氏點，誤為附件炎、潰瘍病、膽囊炎3.腹瀉、嘔吐、臍周痛，誤為胃腸炎，尤其小孩4.從腹痛起病，后來發(fā)覺腹部包塊，誤為卵囊扭轉5.腹痛由輕轉重，最后全腹痛，腹膜刺激征顯著，誤為潰瘍穿孔6.發(fā)熱、右側腹痛，誤為膽囊炎、膽石癥第30頁幾個常見病誤診分析三.潰瘍病穿孔1.腹膜刺激征下列腹顯著，誤為闌尾炎2.腹膜炎局限于上腹部，誤為膽囊炎、膽石癥3.連續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、中度腹膜刺激征，腸鳴音削弱，誤為腸扭轉、晚期腸壞死4.腹膜炎局限于上腹部，腸鳴音削弱，誤為急性胰腺炎第31頁幾個常見病誤診分析四.腸扭轉1.腹膜刺激征顯著，后期轉入連續(xù)性腹痛，誤為潰瘍穿孔2.腹劇痛、休克，誤為急性胰腺炎，尤其出血壞死型3.上腹陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱、休克，誤為膽囊炎、膽石癥4.上腹劇痛，腹腔穿刺有血，誤為肝癌破裂出血5.嘔吐咖啡樣物、排血便，誤為消化道出血6.陣發(fā)性腹痛、血便、腹塊，誤為腸套疊第32頁幾個常見病誤診分析五.腸套疊1.腹塊不顯著，有血便，誤為壞死性腸炎2.腹部包塊、嘔蟲史、便血，誤為腸道蛔蟲3.腹痛、果醬樣大便，誤為腸道阿米巴4.腹塊不顯著，血便，誤為腸息肉、腸出血5.早期未出現(xiàn)血便，有發(fā)熱、右下腹痛及包塊，誤為闌尾膿腫6.小孩嘔吐、陣發(fā)性啼哭、腹瀉，早期無血便，誤為消化不良7.成人腹塊、便血，誤為腸扭轉第33頁幾個常見病誤診分析六.急性胰腺炎1.腹痛劇、休克，誤為腸扭轉2.上腹劇痛，后來全腹痛，有腹膜刺激征，誤為潰瘍病穿孔3.黃疸、發(fā)熱、上腹痛，誤為膽石癥4.連續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇，誤為腸扭轉第34頁幾個常見病誤診分析七.胸膜炎1.上腹痛、腹脹、發(fā)熱，誤為急性胰腺炎2.上腹痛、發(fā)熱、誤為急性膽囊炎3.右季肋部痛、發(fā)熱，誤為隔下膿腫、肝膿腫4.上腹劇痛、反射性嘔吐，誤為膽道蛔蟲、急性胃炎第35頁引發(fā)腹痛內科疾病1.急性胃腸炎2.肺炎、胸膜炎3.急性心梗、心衰4.急性肝病5.壞死性腸炎6.鉛中毒7