血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化

血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化1醫(yī)學(xué)ppt第1頁2醫(yī)學(xué)ppt第2頁目錄結(jié)識(shí)血脂與脂蛋白血脂異常定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中作用3醫(yī)學(xué)ppt第3頁血脂是什么？血漿中所含脂類總稱主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切主要是甘油三酯和膽固醇。4醫(yī)學(xué)ppt第4頁脂質(zhì)生理作用廣泛能量?jī)?chǔ)存能量產(chǎn)生甘油三酯膽固醇甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸5醫(yī)學(xué)ppt第5頁脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運(yùn)輸，機(jī)體將脂質(zhì)和可溶于血蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白脂蛋白關(guān)鍵是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）6醫(yī)學(xué)ppt第6頁0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL臨床常根據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇IDL：中間密度脂蛋白膽固醇7醫(yī)學(xué)ppt第7頁CM(乳糜微粒）也許與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD（冠狀動(dòng)脈心臟?。┪ｋU(xiǎn)因子IDL始終被以為具有致AS（動(dòng)脈硬化）作用LDL是首要致AS因子。通過氧化或其他化學(xué)修飾后LDL，具有更強(qiáng)致AS作用HDL被以為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化血漿脂蛋白，

是冠心病保護(hù)因子。

多種脂蛋白臨床意義：LDL最受關(guān)注8醫(yī)學(xué)ppt第8頁LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL天使魔鬼9醫(yī)學(xué)ppt第9頁臨床血脂檢查基本項(xiàng)目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))

總膽固醇(TC)是多種脂蛋白所含膽固醇總和一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平影響，故最佳采取LDL-C取代TC評(píng)定冠心病風(fēng)險(xiǎn)10醫(yī)學(xué)ppt第10頁TCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)血脂單位換算：mmol/Lvs.mg/dl評(píng)價(jià)血脂水平時(shí)，常用劑量單位為mmol/L，但有些醫(yī)院，或有些國(guó)家(例如美國(guó))用mg/dl11醫(yī)學(xué)ppt第11頁臨床血脂檢查各個(gè)醫(yī)院化驗(yàn)室正常值范圍不一致；不同危險(xiǎn)分層患者目標(biāo)血脂范圍不一樣?！罢Ｖ捣秶辈⒉贿m適用于指導(dǎo)臨床用藥12醫(yī)學(xué)ppt第12頁結(jié)識(shí)血脂與脂蛋白血脂異常定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中作用目錄13醫(yī)學(xué)ppt第13頁由于血漿脂質(zhì)異常代謝造成血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成份異常，一般指血漿膽固醇和(或)TG（甘油三酯）升高血脂異常定義14醫(yī)學(xué)ppt第14頁高膽固醇血癥：血清TC水平升高高甘油三酯血癥：血清TG水平升高混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減少血脂異常臨床分型15醫(yī)學(xué)ppt第15頁

血脂異常一般沒有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)覺。隨病程進(jìn)展也許出現(xiàn)：脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引發(fā)黃色瘤脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周圍血管病等高甘油三酯血癥引發(fā)急性胰腺炎血脂異常主要臨床體現(xiàn)16醫(yī)學(xué)ppt第16頁血脂異常分層切點(diǎn)

(2023年中國(guó)成人血脂異常防治指南)2023中國(guó)成人血脂異常防治指南

分層TCLDL-CHDL-CTG

合適范圍＜200mg/dl

＜130mg/d≥40mg/dl＜150mg/dl

邊緣升高201~239mg/dl

130~159mg/dl150~199mg/dl

升高≥240mg/d≥160mg/dl≥60mg/dl≥200mg/dl減少<40mg/d17醫(yī)學(xué)ppt第17頁血脂檢查重點(diǎn)對(duì)象2023中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂檢查重點(diǎn)對(duì)象（2023年中國(guó)成人血脂異常防治指南）

已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者同步提議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進(jìn)行檢查18醫(yī)學(xué)ppt第18頁缺血性腦卒中/TIA周圍動(dòng)脈疾病腹積極脈瘤糖尿病

冠心病等危癥冠心病等危癥：致主要冠脈事件危險(xiǎn)與冠心病相稱某些臨床情況或疾病，包括:19醫(yī)學(xué)ppt第19頁其他心血管危險(xiǎn)原因2023中國(guó)成人血脂異常防治指南

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年紀(jì)（男性≥45歲，女性≥55歲）20醫(yī)學(xué)ppt第20頁脂質(zhì)與脂蛋白構(gòu)造和功能血脂異常定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病基礎(chǔ)知識(shí)他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中作用目錄21醫(yī)學(xué)ppt第21頁最主要目標(biāo)是為了防治心腦血管疾病進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將減少LDL-C作為首要目標(biāo)根據(jù)危險(xiǎn)原因?qū)颊哌M(jìn)行全面評(píng)價(jià)，決定治療措施及血脂目標(biāo)水平必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)2023中國(guó)成人血脂異常防治指南22醫(yī)學(xué)ppt第22頁血脂異常患者開始治療LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥品治療開始治療目標(biāo)值低危:(23年危險(xiǎn)性<5%)LDL-C>160LDL-C>190LDL-C<160中危:(23年危險(xiǎn)性5%-10%)LDL-C>130LDL-C>160LDL-C<130高危:（23年危險(xiǎn)性10-15%）LDL-C>100LDL-C>100LDL-C<100極高危:

LDL-C>80LDL-C>80LDL-C<80TLC：治療性生活方式變化2023中國(guó)成人血脂異常防治指南23醫(yī)學(xué)ppt第23頁血脂異常治療辦法非藥品治療

藥品治療24醫(yī)學(xué)ppt第24頁非藥品治療

—控制血脂異?；竞褪滓胧┲委熜陨罘绞阶兓?TLC)是控制血脂異?；A(chǔ)

-減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入

-減輕體重

-增加體力活動(dòng)

-戒煙、限鹽2023中國(guó)成人血脂異常防治指南25醫(yī)學(xué)ppt第25頁天然藥品類多烯脂肪酸類脂質(zhì)抗氧化劑他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑降脂藥品藥品治療：治療血脂異常主要藥品2023中國(guó)成人血脂異常防治指南26醫(yī)學(xué)ppt第26頁目錄結(jié)識(shí)血脂和脂蛋白血脂異常定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中作用27醫(yī)學(xué)ppt第27頁正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成正常動(dòng)脈壁構(gòu)造和功能外膜內(nèi)膜內(nèi)皮組織

止血和凝血調(diào)整血管擔(dān)心度調(diào)整血管通透性內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織黏附分子中膜28醫(yī)學(xué)ppt第28頁動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisAS）：是一種與血脂異常及血管壁成份變化有關(guān)動(dòng)脈疾病。基本損害是動(dòng)脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或簡(jiǎn)稱斑塊，最后造成血管管腔狹窄以至完全堵塞。主要累及積極脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大、中型肌彈力型動(dòng)脈

動(dòng)脈粥樣硬化定義動(dòng)脈粥樣硬化29醫(yī)學(xué)ppt第29頁動(dòng)脈粥樣硬化：慢性、進(jìn)行性病理變化炎癥加重，脂質(zhì)關(guān)鍵增大SMC和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂斑塊破裂造成斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能減退LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL被氧化單核細(xì)胞浸潤(rùn)LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁、被氧化，內(nèi)皮功能紊亂連續(xù)存在泡沫細(xì)胞形成SMC（平滑肌細(xì)胞）遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)關(guān)鍵形成并發(fā)癥泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂發(fā)生30醫(yī)學(xué)ppt第30頁LibbyP.Circulation.2023;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損“LDL-C

斑塊CV事件”鏈31醫(yī)學(xué)ppt第31頁管腔脂質(zhì)關(guān)鍵纖維帽內(nèi)膜中膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由脂質(zhì)關(guān)鍵和纖維帽組成外膜32醫(yī)學(xué)ppt第32頁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定辨別分類脂質(zhì)關(guān)鍵纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊33醫(yī)學(xué)ppt第33頁冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征有關(guān)事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊34醫(yī)學(xué)ppt第34頁穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊引發(fā)卒中機(jī)制厚纖維帽，小脂質(zhì)核，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊變大堵塞血管薄纖維帽，大脂質(zhì)核動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成原位血栓栓塞栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端35醫(yī)學(xué)ppt第35頁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引發(fā)有關(guān)疾病罪魁禍?zhǔn)讋?dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化是緘默、無處不在“不定期炸彈”缺血性卒中

冠心病外周動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈硬化：高血壓、腎功能不全36醫(yī)學(xué)ppt第36頁目錄結(jié)識(shí)血脂和脂蛋白血脂異常定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中作用37醫(yī)學(xué)ppt第37頁冠心病

------動(dòng)脈粥樣硬化在心臟體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病(CoronaryHeartDisease,CHD)：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔堵塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病38醫(yī)學(xué)ppt第38頁心肌缺血機(jī)制斑塊增大斑塊出血、破裂、潰瘍，血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣39醫(yī)學(xué)ppt第39頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)心肌缺血機(jī)制不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征有關(guān)事件穩(wěn)定型(勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊40醫(yī)學(xué)ppt第40頁冠心病臨床類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死41醫(yī)學(xué)ppt第41頁心絞痛—定義，分型心絞痛（AnginaPectorisAP）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、臨時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛（StableAnginaPectoris，SAP）不穩(wěn)定性心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UAP/UA）42醫(yī)學(xué)ppt第42頁穩(wěn)定型心絞痛—臨床體現(xiàn)胸痛常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)其特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢連續(xù)3-5分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩和心電圖體現(xiàn)為ST段一過性壓低43醫(yī)學(xué)ppt第43頁不穩(wěn)定型心絞痛—臨床體現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)間延長(zhǎng)、誘發(fā)原因變化，硝酸酯類緩和作用削弱。1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，并因較輕負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動(dòng)后即可誘發(fā)；心電圖體現(xiàn)為ST段一過性壓低。44醫(yī)學(xué)ppt第44頁心肌梗死—定義心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部壞死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并發(fā)癥45醫(yī)學(xué)ppt第45頁心肌梗死—臨床體現(xiàn)連續(xù)胸骨后劇烈樣疼痛，休息、含服硝酸甘油均不緩和典型心電圖變化：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈動(dòng)態(tài)演變，最后有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段連續(xù)壓低，無Q波形成。試驗(yàn)室檢查發(fā)覺：包括心肌酶CKMB、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白細(xì)胞水平升高、血沉增快46醫(yī)學(xué)ppt第46頁ACS—定義定義

-急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）系不穩(wěn)定性斑塊破裂，引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生一組嚴(yán)重、進(jìn)展性心臟急性缺血綜合征。ACS包括：

-不穩(wěn)定性心絞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA和NSTMI又稱非ST段抬高ACS，STEMI又稱ST段抬高ACS47醫(yī)學(xué)ppt第47頁

冠心病診斷危險(xiǎn)原因/等危癥 性別、年紀(jì)、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病心肌缺血/壞死證據(jù) 自發(fā)性/誘發(fā)性癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、心肌標(biāo)志物冠