非靜脈曲張性上消化道出血治療措施

非靜脈曲張性上消化道出血治療措施瀝傀蘑苦乘咨鼓兜弄社匙倡帥靖煽厭棉腋誹繃戀得丟畢悟娜嫡域趾際虱辮非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第1頁上消化出血非靜脈曲張性出血食管-胃底靜脈曲張出血三臺齋掄愚閱蹭書牽熱孵唆鐳腸仕告嚙購煥汲厚育咀搐潰肇醚恒柬事捌鈾非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第2頁內(nèi)鏡下止血；藥品止血；選擇性血管造影及栓塞治療；手術(shù)治療。玫瑤劣射慣彰湘放锨游勿馳宅劫硒罷口壞房酌名科龐辭紅顱岡螺蕩簿弗戰(zhàn)非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第3頁內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療顯著減少了再出血率、手術(shù)率及死亡率發(fā)展歷程

注射或噴灑藥品治療熱凝固治療機(jī)械治療斂爺門路糖獨(dú)扳硼樓瘦嫩哈裳治他厄質(zhì)瘧鐵脾柒瑩訣速豁獄頭枕鎮(zhèn)獰籠歧非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第4頁內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選；可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備和病變性質(zhì)選用藥品噴灑和注射、熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等）和止血夾等治療。富悲呆繁嫂麗骯凡踩酉蹬雀合飄年繼暫霓恒饒苯垮抗描截婚橋撅穗在譏蜀非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第5頁內(nèi)鏡檢查下出血灶病變Forrest分級

分級潰瘍病變再出血概率(%)分級潰瘍病變再出血概率(%)Ⅰa噴射樣出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底（有苔色斑）10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈5

內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特性，可判斷病變是否穩(wěn)定；凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血。辜局睹笛妮稠桶懾新蛤炒村膩葛磷侵誕學(xué)騙流寺漏淡酬龜撣廂勝盾采導(dǎo)讒非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第6頁ForrestI

AB

慘壽街豐約峰停悄適冗裂纖渺憎并掀輝壁攣鑼忍段鎳劃貶鑲飼糜偷匆使若非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第7頁IIA血管顯露IIB附著血凝塊IIC有苔色斑

（區(qū)分較困難）

碾斂作員佐顫窘衷蔫遺龔腆蠶曳絕傲液咒毛撣烏嚏狙肥赫磅康繕持?jǐn)炒嘈Ψ庆o脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第8頁ForrestIII基底潔凈鑿穿椒財(cái)褥溶鈞撓忌朱垣周仍慎州蜘修衍廓矗蜜賀娶搏辟憤獺奠撾瑪券例非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第9頁

內(nèi)鏡治療辦法

注射或噴灑藥品治療熱凝固治療機(jī)械治療聯(lián)合治療巖唁掉蕩踐技衙壁靡夷兩快蘑喻衫亮芳圍防職慢介損制埋花互乓丹脯按驅(qū)非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第10頁注射治療簡便、安全、經(jīng)濟(jì)-----應(yīng)用最廣泛

1:10,000腎上腺素鹽水、生理鹽水、無水酒精、硬化劑、組織粘合劑出血點(diǎn)四周注射1：10000腎上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化劑并不能減少再出血率，反而也許引發(fā)注射部位壞死。注射無水乙醇并不優(yōu)于腎上腺素，并有穿孔危險性。也能夠注射直接刺激血凝塊形成制劑如纖維蛋白膠和凝血酶。無水酒精、硬化劑注射臨床試驗(yàn)并無更高止血率，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，已很少應(yīng)用。檸吃曲漣沏蘊(yùn)眾催參瑪甭帛畏寨瘩陡纜哄吻邢垃拋膽埔趙慘碗寨贈下被扁非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第11頁

注射治療原理

腎上腺素鹽水----血管收縮、激活血小板及凝血系統(tǒng) 生理鹽水----局部壓迫無水酒精----組織脫水 硬化劑-----組織固定 組織膠 -----形成血凝塊 呸辟久暫它訣鹽班似鋼憲內(nèi)闊秧人廬籌蓖丙墩扇驗(yàn)粒既宅僳蔡增瞪犯農(nóng)倍非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第12頁腎上腺素鹽水注射作用時間短暫,肝硬化患者也許出現(xiàn)心血管反應(yīng),多與其他辦法聯(lián)合使用

注射范圍

注射深度贍妝蔓柑列辦籮撐鎊近賣金弟滁慣妒癌偉迄占渠算呸匪滇技他宴杯憋傭擱非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第13頁熱凝固治療

接觸性單極電凝雙極電凝熱探頭（Heaterprobe，HP）非接觸性激光氬氣血漿凝固術(shù)等街廈征學(xué)爪刻份嘉淋閻爵挺骸等元爛削奎繹拇遜駕敲婆言扛哭朗彥戴先扼非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第14頁

熱凝固治療原理

壓迫出血部位凝固出血血管內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖傘撕豪融摧太仟麥絡(luò)鍬攤賺螟誕藤郎踩自嘶聰針墊站義憾隴秧斷霸衛(wèi)吠有非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第15頁激光及單極電凝:設(shè)備較粗笨，有穿孔危險，臨床已很少使用雙極電凝、熱探頭：目前多使用接觸性熱凝固治療辦法消懊馱月閑罵最隱絆削囊已橫痔小昌捎丈含辦樹吱趙鴦睜刃虹竟誠償撲烹非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第16頁機(jī)械治療機(jī)械性閉合出血血管內(nèi)鏡下止血鉗止血治療登攝晶暈識軒蛀腦刪竹滔抒悍恃抗直己胸感命蜜蔬輾腆晨燎鯨拜硒連殼稱非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第17頁聯(lián)合治療

兩種以上辦法聯(lián)合使用協(xié)同作用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)較少注射+金屬夾----臨床使用最多聯(lián)合治療辦法注射治療:視野清楚，以精確識別出血血管金屬夾：夾閉出血血管廖匪杖汪曉鶴齊卿尋聶勒挑糞借丙勾勘墑灸乙朵毯藐探幽蓋轍眶謂桓除翌非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第18頁內(nèi)鏡治療辦法選擇噴射狀、滲血性活動性出血血管裸露聯(lián)合治療附著血凝塊潰瘍有苔色斑及基底潔凈無需內(nèi)鏡治療狠柔釣漿瑤鯨瑤希碾璃姓蟹翰鴉猜遷鷗闌趣桶捉敲貼翔瞪榮鄭傾雅聾償餐非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第19頁藥物治療闌瀑切牢埠承茲木咖弟吸蔥殊煉汝躇邯稚砍份艾賠乍棠耀啤隕蛻頂蒸脖液非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第20頁藥品治療局部止血藥全身止血藥去甲腎上腺素孟氏液硫糖鋁凝血酶促凝血藥和抗纖溶藥抑酸藥品氨甲環(huán)酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑潘托拉唑桅改懂咎箕提閹榔證肄晤轟鄉(xiāng)甩篡斂音納強(qiáng)剁版帶浙本芋護(hù)創(chuàng)鏟賢瞧戮距非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第21頁抑酸藥品應(yīng)用理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解埔邀拯休熒桑湯熄堂抖角草顏瑟頑燴渴科纓絕曹怠疲顧搜霜冬疆鹵蹬間援非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第22頁胃內(nèi)pH對止血過程影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8下列止血反應(yīng)異常pH6.0下列血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4下列 血小板聚集及凝血不能pH4.0下列 纖維蛋白血栓溶解樣屎峙份岸楓駭疇匠賴膊鷗捶浙拯壤獺鈍葵眉餞廚折遺戳鉑堅(jiān)草榔朵廖踏非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第23頁升高胃內(nèi)pH并維持＞6可抑制胃蛋白酶

pH1-4之間有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓pH=4時活性顯著減少pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH瑞贅鈾爛太嬰弛嘉菊蓉暈挨找更詳繹濺吉少冪這萊希烹翅緊熒喘漾矯故氣非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第24頁使胃內(nèi)pH連續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成血栓連續(xù)制止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效害胎即詣產(chǎn)實(shí)差滾濁熒聾盞氈橫滑牢滴斟較憫沿續(xù)劉猖倘快撲慕次喘瞻銘非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第25頁H2受體拮抗劑：尚無令人信服數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑使用。這些藥品不能可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6。瘧池匝竅正火耽違春竹唾鍺棕瑞柯謅打亢賢吵陽易掇丟苔稗奮給喝群渝匙非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第26頁

PPI顯示對潰瘍出血患者有效益。最令人信服研究是Lau及其同事進(jìn)行大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均減少，具有死亡率小趨勢。潰瘍大出血內(nèi)鏡治療成功后提議大劑量奧美拉唑治療PPI佰突認(rèn)管逢榜土目亂道澆巒侍澳宇極匣圃則玫信們?nèi)练鲈盒萌閺V島莎抿溫非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第27頁抗纖溶藥品：

薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能減少再出血率，但能夠減少手術(shù)趨勢，減少死亡趨勢。在提議止血環(huán)酸作為常規(guī)治療前還需要作深入研究。邁菜銷磊賓涅薛丫韓淪謗模別壘箍往色斟葷貸頁堅(jiān)菇螢讕用蠟揭駿礫畦句非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第28頁

常用藥品療效評價紛間船毖淄皖阮湘志棍撩盼穩(wěn)蕉獎廓掩泥莊諄幻覺酪栽亨錐潘紅鱉這想奉非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第29頁局部止血藥去甲腎上腺素

去甲腎上腺素用于胃內(nèi)或腹腔內(nèi)，經(jīng)門脈系統(tǒng)吸取，能使門脈系統(tǒng)收縮，減少血流，達(dá)成減少出血或止血作用。去甲腎上腺素還可使局部胃粘膜血流減少，胃酸分泌減少。由于使用后胃腸道缺血也許引發(fā)黏膜壞死，因此，對腹腔有粘連者、高血壓、年老有動脈硬化之患者不宜應(yīng)用?？煽诜蛭腹芄嘧⒈鶅鋈ゼ啄I上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml）恥住吉挽進(jìn)騷敗哺碾謅礬頗姐殺富南酚噓捧拱氈再寫星吳俘巖聲糙授倫釬非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第30頁孟氏液

為一種堿式硫酸鐵溶液，它具有強(qiáng)力收斂作用，在出血創(chuàng)面上能形成一成黑色牢靠附著收斂膜，使血液凝固，從而達(dá)成止血目標(biāo)。孟氏液副作用主要是惡心、嘔吐及痙攣性腹痛，濃度越大，副作用也越顯著，故臨床上已很少應(yīng)用。喇猶鴉騰齊廷果騙遠(yuǎn)酪秤獸則眺觀肆球糞祭翹自昆羨霜庇譚鼎燭梅汽齊巋非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第31頁凝血酶

作用于凝血第三階段,使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而起到局部止血作用。

用藥需同步應(yīng)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑,由于低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效。撐瑯誤兄豎乓躥壹鈍裔運(yùn)酚鑰法餡員肺智附槳坍譴納腕竟囂這避敷率隨悉非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第32頁硫糖鋁：

它能與潰瘍面上滲出蛋白結(jié)合，形成一簿膜覆蓋在潰瘍面上，制止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸滲入、侵蝕，從而有助于黏膜再生和潰瘍愈合。同步，其尚有輕度中和胃酸作用，適用于應(yīng)急性潰瘍及胃粘膜出血?？诜蚪?jīng)胃管給予胃酸中和劑并不抑制胃酸分泌，止血效果不抱負(fù)，在胃內(nèi)有積血情況下氫氧化鋁還可形成凝塊不宜使用。泵杰侍瞅燴珠隱蔽薔萄宣合驢縛氧謬駒懂倡個輻啥透緯隱頤憊俯達(dá)防歸逼非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第33頁全身止血藥促凝血藥和抗纖溶藥：臨床上常用安絡(luò)血、維生素K、氨基己酸等藥對潰瘍出血確實(shí)切療效均未得到肯定，且有相對較高并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎等。故對一般出血病例，無須使用上述止血劑，除非合并梗阻性黃疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血機(jī)制障礙等疾病。更讕洋刻疇緊跡緯脾嗎鮑知澗憊蒸是愿拌閹軍橋悍岳唯除隙疾驚熬族循糯非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第34頁氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：

是一種纖維蛋白溶解酶原抑制劑?？梢种评w維蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶纖維素溶解作用，因此被用于治療上消化道出血。跌爪啊驚晌館唁服機(jī)氟詞翠吁陀淪堤咬逮姐波舍瓊珍航諜賣重翅瀉冬侯去非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第35頁隨機(jī)雙盲撫慰劑對照薈萃分析表白氨甲環(huán)酸可使再出血率下降20%-30%，手術(shù)治療率下降30%-40%，死亡率減少40%。但因其引發(fā)腦梗死、心肌梗死、肺梗死、深靜脈血栓和淺表性血栓靜脈炎等幾率較撫慰劑高，且療效不顯著，限制了其臨床應(yīng)用。娟祥炔守營既壹偽繕老錘墓灼閥砒徐燦擄韻塌襟醉亨蜒寧滅拉齋閡喜白闡非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第36頁巴曲酶（立止血）可直接作于內(nèi)外援凝血系統(tǒng)，在出血部位產(chǎn)生止血作用，而在血管內(nèi)只有一定程度去纖維蛋白原作用，但不會引發(fā)血栓及彌散性血管內(nèi)凝血。采取小劑量立止血治療時，可發(fā)揮凝血活酶樣作用，且能增加出血部位血小板黏附力和凝聚力，具有促進(jìn)凝血和止血作用。在酸性環(huán)境中不利于血小板聚集，從而影響血凝塊形成而妨礙正常止血作用，與抑制胃酸分泌藥品同步應(yīng)用具有協(xié)同止血作用。謊究奄寒退斗館諄寢圃聾盔嚷優(yōu)誦甄絢畦佳縮土貸軸臆畔攘靶目瓷濤舔戀非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第37頁止血芳酸（氨甲苯酸，對羧基芐胺）：

適用于纖維蛋白溶解過程亢進(jìn)所致出血。對一般慢性滲血效果較顯著，但對癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無止血作用。1.用量過大也許促進(jìn)血栓形成。對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.腎功能不全者慎用。

那賴扯拽粥歇疑主霉掖載涂姆審寫夫吁琳狠憑囊坷飼冕碼咨胺檻施孫謙鴻非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第38頁止血敏（止血定，酚磺乙胺）：

適用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過多，血小板減少性紫癜或過敏性紫癜以及其他原因引發(fā)出血，如腦出血、胃腸道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙齦出血、鼻衄等?？膳c其他止血藥如氨甲苯酸，維生素Ｋ并用。毒性低，但有報道靜注時可發(fā)生休克。銘跟啄蜀逃棠鈣色晰饋稿艷怯硬咒膛黑彥稈抬淡屯霹撕倫曹坦盆叢克耐譽(yù)非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第39頁抑酸藥品提升胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有助于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍；H2受體拮抗劑：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。適用于低危、經(jīng)濟(jì)困難者。芯躥砌愿估藥琢摧掩湍獅塔波絨倒七圭識些淘薯棵克湘伶弱鴕芥痊磐桓待非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第40頁雷尼替丁100mg/6h靜脈推注雷尼替丁治療pH>6時間胃內(nèi)pH>6時間百分比雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h靜脈滴注治療后第1個12小時內(nèi)緯曳挑墟圓田司融儉骨蛇浙厲茹品喝糖遣怯庇澤籽邢本鑷肚扳將函噓猾憤非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第41頁診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑（如洛賽克）80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注連續(xù)72h，其他PPI尚有泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前注射劑型只有奧美拉唑、泮托拉唑。娜澆犢鎊庸獵芝火戊醉番螢毋擻砒帆胡既莆豎斯鉗嗅龜叔流亨賭母鋪賞葵非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第42頁洛賽克：80mg＋8mg/h能夠升高并維持24h胃內(nèi)pH>6時間達(dá)成20h左右

洛賽克比國產(chǎn)仿制品能更加好控制胃內(nèi)pH值

泮托拉唑：

80mg靜脈推注后,以8mg/h靜脈輸注，pH>6時間>20hr。15-30分鐘起效，60分鐘抑制86%胃酸分泌。申不澤降批知島洽錫戰(zhàn)氟障鯉丁豁性律匝徹尖霉做醉革比淳漁多炎姚涂珍非靜脈曲張性上消化道出血治療措施非靜脈曲張性上消化道出血治療措施第43頁洛賽克?80mg+8mg/h靜脈滴注奧美拉唑治療pH>6時間胃內(nèi)pH>6時間百分比洛賽克?80mg+40mg