ERAS加速康復(fù)外科

轉(zhuǎn)變圍術(shù)期麻醉管理理念

推進ERAS建設(shè)

青島市市立醫(yī)院東院麻醉科張高峰第1頁ERASERAS:enhancedrecoveryaftersurgery加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)通過外科、麻醉科、護理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作對圍術(shù)期處理臨床途徑給予優(yōu)化緩和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間促進病人康復(fù)1.趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國專家共識暨途徑管理。中華麻醉學雜志,2023,38(1):8-132.朱斌，黃建宏.加速康復(fù)外科在我國發(fā)展、挑戰(zhàn)與對策.中國實用外科雜志.2023;37(1):26-29.第2頁哥本哈根大學HenrikKehlet專家于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父加速康復(fù)外科概念提出3第3頁加速康復(fù)外科發(fā)展史”FastTrackSurgery,FTS“☆“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”☆“Fasttrackrehabilitationinsurgery”Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他手術(shù)，并命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一系列措施使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”現(xiàn)今2023年20世紀90年代20世紀70年代第4頁ERAS在國內(nèi)迅速普及和應(yīng)用第5頁中華麻醉學雜志2023年第1期連續(xù)多篇介紹：促進ERAS規(guī)范、健康開展總論：ERAS共性問題第6頁加速康復(fù)外科產(chǎn)生原因禁食水、腸道準備導尿管、鼻胃管手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/炎性反應(yīng)惡心、嘔吐、腸梗阻引流管活動不便、半饑餓康復(fù)延遲康復(fù)加速ERAS常規(guī)第7頁手術(shù)創(chuàng)傷→疼痛、炎癥和應(yīng)激反應(yīng)8炎癥應(yīng)激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質(zhì)肥大細胞促進腫脹緩激肽組胺第8頁ERAS目標及意義減少圍術(shù)期并發(fā)癥提高患者舒適度、滿意度加速患者術(shù)后生理功能恢復(fù)縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源第9頁ERAS目標及意義疾病與創(chuàng)傷恢復(fù)在于機體生理功能恢復(fù)與重建損傷控制性外科2023DamagecontrolsurgeryDCS

1993DamagecontrolrehabilitationDCR第10頁ERAS主要措施縮短禁食水時間不常規(guī)做腸道準備椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、切口浸潤麻醉微創(chuàng)手術(shù)有效鎮(zhèn)痛（非阿片類藥品）不常規(guī)放置胃管、導尿管、引流管早期進食早期下床活動第11頁多學科幫助是ERAS成功必要條件經(jīng)治科室麻醉科術(shù)后恢復(fù)治療與護理營養(yǎng)科第12頁ERAS中

麻醉管理方向合理調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)（內(nèi)分泌、代謝、免疫）降低圍術(shù)期傷害性刺激反應(yīng)維持重要器官功能最小化不良反應(yīng)（疼痛、惡心、嘔吐）麻醉醫(yī)生需要做什么？第13頁我們需要變化什么？縮短禁飲食時間開展神經(jīng)阻滯體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大程度減少術(shù)后腸梗阻優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛加速康復(fù)促進下床活動最大程度減少手術(shù)應(yīng)激第14頁變化——傳統(tǒng)與創(chuàng)新沖突傳統(tǒng)理念傳承、規(guī)范熟悉有法可依感覺安全同事、協(xié)作科室、患者認同創(chuàng)新理念理解不夠信心不足超越規(guī)范無典范支持有風險未廣泛認可理念不更新，猶如導航不更新，找不到目地，甚至導海里去第15頁一術(shù)前禁飲食術(shù)前長時間歷史背景：20世紀20～30年代返流誤吸和術(shù)中吸入肺炎引發(fā)重視麻醉藥品：高濃度乙醚全身麻醉：方能松馳腹肌深度乙醚麻醉造成肺不張，低氧，惡心嘔吐甚至誤吸和吸入性肺炎麻醉技術(shù)：插管技術(shù)流程，處理困難插管椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉少插管無套囊當初條件和結(jié)識：嚴格長時間禁飲食，術(shù)前10～12h，結(jié)直腸手術(shù)再延長第16頁術(shù)前禁飲食晚飯后不進食10點后不進水接臺手術(shù)下午晚上饑腸轆轆口干舌燥灌腸非ＥＲＡＳ手術(shù)患者現(xiàn)狀：術(shù)后[1-5]PONV鎮(zhèn)定/嗜睡增加術(shù)后疼痛1.Liberalorrestrictivefluidadministrationinfast-trackcolonicsurgery:arandomized,double-blindstudy.BrJAnaesth.2023;99(4):500.2.Preoperativeoralcarbohydratetherapy:CurrentOpinioninAnaesthesiology.CurrOpinAnaesthesiol.2023;28(3):364-3693.Themetaboliceffectsoffastingandsurgery.BestPractResClinAnaesthesiol2023;20(4):429.4.Enteralhydrationpriortosurgery:thebenefitsareclear.AnesthAnalg.2023;118(6):1163-1164.EssentialElementsofMultimodal5.AnalgesiainEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Guidelines[J].AnesthesiolClin.2023;35(2):e115-e143.第17頁縮短禁飲時間300-400ml清亮液體2h可排空胃液處于分泌、排空、吸取循環(huán)過程清亮液體可稀釋胃液，促進胃排空第18頁術(shù)前禁飲食提議術(shù)前6-8h起禁食，術(shù)前2h禁飲術(shù)前2小時飲12.5%碳水化合物≤400ml術(shù)前10h飲12.5%碳水化合物800ml糖尿病胃食管返流胃腸動力障礙腸梗阻病態(tài)肥胖急診手術(shù)糖水、清水清茶黑咖啡（無奶）無渣果汁碳酸類飲料牛奶酒精類飲料含奶飲料巧克力果凍……加速康復(fù)外科中國專家共識暨途徑管理指南.中華麻醉雜志,2023,38(1):9第19頁美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2023年最新指南禁食禁水提議以上提議適用于擇期手術(shù)“健康”患者，但不適用于分娩婦女。遵循這些準則并不能確保完全胃排空。?清飲料包括糖鹽水，碳酸飲料，水,

無果肉果汁，清茶和黑咖啡?！煊捎诜悄溉榕c固體相同胃排空時間，因此在確定合適禁食期時，必須考慮攝入量。**清淡餐一般由土司和清飲料。含油炸或油膩食物或肉類能夠延長胃排空時間，需要額外禁食時間（如8

h以上）。在確定合適禁食時，必須考慮攝入食物數(shù)量和種類。Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2023;126:374-393.第20頁縮短禁飲時間遇到問題對縮短禁食水理解不全對清飲料概念和使用方法也是含糊病房醫(yī)生、護理：縮短禁飲時間，會被麻醉醫(yī)生推遲甚至暫停手術(shù)嗎？麻醉醫(yī)生：萬一返流誤吸了，我有責任嗎？在未形成廣泛共識前，患者會得到不一樣回復(fù)接臺手術(shù)會有提前也許手術(shù)銜接時會時間不確定性主觀原因客觀原因第21頁我們目前做針對第一臺手術(shù)患者糖水或水可分次喝，總量及時間限制第22頁二術(shù)前準備戒煙最少2周可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥戒酒2周顯著改善血小板功能，推薦戒酒4周術(shù)前不常規(guī)給予鎮(zhèn)定藥和阿片類藥以減少術(shù)后清醒延遲老年人術(shù)前應(yīng)謹慎給予抗膽堿藥品和苯二氮卓類藥品以減少術(shù)后譫妄第23頁三術(shù)中呼吸管理低潮氣量6~8ml/kg中度PEEP5~8cmH2OFiO2＜60%吸呼比1.0：（2.0~2.5），慢阻肺1.0：（3.0~4.0）PaCO235~45mmHg，以PETCO2評定間斷性肺復(fù)張，最少手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管前1次，避免肺不張胰腺手術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著高于中下部手術(shù)，盡可能通氣驅(qū)動壓（Pplat-PEEP）＜13cmH2O第24頁四：阻滯麻醉

全身麻醉：周轉(zhuǎn)快操作簡單避免神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥

阻滯麻醉：根據(jù)解剖定位、異感，有也許效果差或者無效椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯操作耽擱時間神經(jīng)損傷，局麻藥中毒潛在并發(fā)癥全身麻醉天下第25頁阻滯麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)整來自腦神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)整疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛椎管內(nèi)阻滯切口浸潤阻滯神經(jīng)叢阻滯第26頁阻滯/浸潤麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平減少傷害性刺激傳入中樞，減少應(yīng)激反應(yīng)提供良好術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，早下床活動減少阿片類鎮(zhèn)痛藥品使用減少阿片類藥品副作用膝關(guān)節(jié)置換：封皮時逐層浸潤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次骨科胸外科雖然微創(chuàng)：切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關(guān)胸）扁桃體切除浸潤；LC腔鏡孔浸潤等第27頁超聲引導下神經(jīng)阻滯超聲→可視化超聲引導下神經(jīng)阻滯應(yīng)用越來越廣泛藥品：不一樣濃度羅哌卡因超聲引導筋膜阻滯：腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面第28頁外科手術(shù)醫(yī)生局部浸潤麻醉-0.5%或0.375%羅哌卡因膝關(guān)節(jié)置換：封皮時逐層浸潤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次骨科胸外科雖然微創(chuàng)：切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關(guān)胸）扁桃體切除浸潤耳鼻喉科腔鏡手術(shù)縫皮前或結(jié)束，腔鏡切口浸潤第29頁五：輸液開放性輸液限制性輸液19世紀30年代20世紀50年代干濕之爭目標導向液體治療2023，River第30頁目標導向液體治療（GDT）開放性輸液限制性輸液2750~5388ml998~2740ml目標導液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）1966-2023年研究1.趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國專家共識暨途徑管理。中華麻醉學雜志,2023,38(1):8-13推薦第31頁目標導向液體治療（GDT）通過在實時監(jiān)測心排血量指導下使用血管活性藥品或補液，使心臟前負荷、后負荷、血管張力達成最優(yōu)水平，確保主要臟器灌注和氧供。目標盡可能減少機體液體量變化動態(tài)指標：每搏變異量（SVV）、動脈脈壓變異（PPV）、灌注指數(shù)實時監(jiān)測SVV儀器和辦法：TEE，多普勒超聲心動圖經(jīng)肺熱稀釋結(jié)合脈搏輪廓分析(PiCCO技術(shù))脈搏波形分析(noTrac技術(shù))以及鋰稀釋技術(shù)第32頁StrokeVolumeVariation(SVV)第33頁StrokeVolumeVariation(SVV)第34頁圍術(shù)期液體管理流程第35頁肝臟、PD、胃、結(jié)直腸手術(shù)輸液GDFT為基礎(chǔ)液體種類：乳酸林格或其他平衡晶體液，推薦不含乳酸醋酸林格液，人工膠體，血制品推薦合適使用α激動劑，維持血壓波動＜±20%，對特殊人群：如阻塞性心腦血管疾病，血壓接近或略高基礎(chǔ)值研究表白腹腔鏡肝臟手術(shù)[1]限制性補液（2~4ml·kg-1·h-1），維持較高SVV（10%~20%）減少出血SVV維持在12%~15%較CVP＜5cmH2O，轉(zhuǎn)開腹率和失血量下降Effectfostrokevolumevariation-directedfluidmanagementonbloodlossduringliving-donorrighthepatectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anaeshtesia,2023,70(10):863-871第36頁液體平衡-補與排思考既往研究：入量：干預(yù)措施，出量：監(jiān)測指標擴容后利尿：對第三間隙液體影響利尿劑：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡監(jiān)測電解質(zhì)入出第37頁六：圍術(shù)期低體溫低體溫：機體中心溫度＜36℃原因：麻醉藥品抑制機體體溫調(diào)整功能手術(shù)致熱量大量丟失所致凝血功能異常心血管事件增加免疫功能抑制藥品代謝異常第38頁圍術(shù)期低體溫保溫前保溫后第39頁圍術(shù)期體溫維持體溫監(jiān)測保持溫暖環(huán)境加熱毯、暖風機、加熱床墊、循環(huán)水服靜脈輸入液體加溫體腔沖洗液加溫目前我院每個手術(shù)間配備暖風機麻醉前后、術(shù)中不影響手術(shù)、清醒時使用第40頁七：圍術(shù)期鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)整來自腦神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)整疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛中樞敏化外周敏化第41頁鎮(zhèn)痛-ERAS關(guān)鍵問題疼痛惡心腸麻痹肌肉痙攣睡眠障礙影響咳嗽咳痰轉(zhuǎn)為慢性疼痛第42頁多模式鎮(zhèn)痛不同鎮(zhèn)痛藥物阿片類非甾體類激素類Ca通道阻滯劑NMDA受體拮抗劑α2受體激動劑不同鎮(zhèn)痛方法預(yù)防性鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯筋膜阻滯切口浸潤靜脈鎮(zhèn)痛第43頁圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛1例患者：右腎腫瘤并下腔靜脈血栓，擬行開腹腎切除+下腔靜脈取栓術(shù)術(shù)前1天右腎動脈栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注兩次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羥考酮10mg+舒芬50ug→100ml術(shù)前術(shù)畢時：雙腹橫肌平面阻滯+腹直肌后鞘阻滯，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug→100ml手術(shù)切口清醒后第44頁八：術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)生率約為25％～35％，高危人群為70%危險原因：女性PONV或暈動癥病史非吸煙者阿片類藥品使用吸入麻醉藥使用成年人<50歲腹腔鏡手術(shù)方式(膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù))剖宮產(chǎn)第45頁PONV預(yù)防多模式預(yù)防PONV策略非藥品預(yù)防區(qū)域麻醉，減少全麻減少吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚縮短禁飲時間，碳水化合物盡可能減少使用阿片類藥品藥品預(yù)防5-HT3受體拮抗藥(司瓊類)糖皮質(zhì)激素類(地塞米松、甲潑尼龍)抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東