創(chuàng)傷性休克篇專家講座

ETTC教程---------------創(chuàng)傷性休克篇----------------華西醫(yī)院急診科杜曉冬創(chuàng)傷性休克篇專家講座第1頁目標

學習此章，學員應做到：

■掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時診療創(chuàng)傷性休克。

■掌握創(chuàng)傷性休克初步處理。

■掌握創(chuàng)傷性休克再評定及監(jiān)測伎倆。

■掌握創(chuàng)傷性休克診療及處理一些特殊問題。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第2頁創(chuàng)傷性現實狀況創(chuàng)傷一直是困擾人類醫(yī)學基本問題之一。據資料顯示，我國每年死于創(chuàng)傷總人數達70萬人，傷者達數百萬人，創(chuàng)傷已成為我國人口第四位死因。創(chuàng)傷性休克篇專家講座第3頁

創(chuàng)傷是當前1～40歲人群組首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第4頁第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰

所以創(chuàng)傷后休克早期治療是降低創(chuàng)傷死亡率關鍵和決定原因創(chuàng)傷性休克篇專家講座第5頁創(chuàng)傷性休克定義

休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應延長病理、生理狀態(tài)。

當代創(chuàng)傷休克定義：是指在致傷原因打擊下，快速出現以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細胞內廣泛而嚴重組織氧合不全和代謝障礙為特征急性循環(huán)功效衰竭綜合征。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第6頁分類

引發(fā)組織缺血并形成休克分類基礎要素為：血管內液體容量，攜氧能力，肺氧攝取，心功效；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷，中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥）

創(chuàng)傷性休克

失血性心源性神經源性阻塞性分布性創(chuàng)傷性休克篇專家講座第7頁

機體對休克反應

1分子水平

缺血細胞產生乳酸、自由基、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)非缺血細胞。

2細胞水平

吸收了組織間液，身體對失血反應是細胞水腫引發(fā)“無再流”（Noreflow）現象，這些缺血細胞會產生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第8頁器官系統(tǒng)對創(chuàng)傷性休克反應

（1）神經內分泌系統(tǒng)：對休克最早受刺激部位是CNS

（2）腎和腎上腺：是休克時神經內分泌改變最初反應器

（3）心臟：經過調整心率，使排出血量增加，（4）肺：MOSF首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響系統(tǒng)之一，因為“無再流”發(fā)生，細胞調亡，腸細胞死亡——腸屏障功效損害——細菌移位——膿毒癥。

（6）肝：休克恢復期最易發(fā)生再灌注損傷器官。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第9頁創(chuàng)傷性休克分期

A．早期休克：氧釋放輕度下降、由心血

管系統(tǒng)代償；

B失代償休克：氧釋放缺乏加速；

C．失代償休克恢復：氧債修復，高動力

期；

D．亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復，發(fā)生致死性MOSF；

E．急性不可逆性休克：

血流動力學不能控制，心血管虛脫。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第10頁創(chuàng)傷性休克診療

患者之最初評定

（1）判斷休克存在

*大多數循環(huán)休克較易發(fā)覺，因其伴隨血流動力學（血壓）不穩(wěn)定。表現有皮膚、腎臟及中樞神經系統(tǒng)灌注不足表現。這主要包含心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率改變以及脈壓差改變來進行代償期休克診療。

任何創(chuàng)傷患者若表現出皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速就表明已經處于休克狀態(tài)。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第11頁（2）休克病因臨床判別

創(chuàng)傷性休克：出血性和非出血性休克。

（膈肌平面以上受傷患者出現血管灌注不足，多為心肌挫傷所致心功效受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。）

對休克病因初步診療有賴于確切病史和仔細體格檢驗，選擇性深入輔助檢驗，

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第12頁失血性休克

為創(chuàng)傷后休克中最常見病因，約占80%多，而且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎全部患者均合并低容量。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第13頁非失血性休克

*心源性休克:心臟挫傷性、心臟壓塞、空

氣栓塞

*阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞

*神經源性休克：單純顱內損傷并不引發(fā)休克。脊髓損傷使交感神經功效喪失。注意：單純神經源性休克不引發(fā)心動過速及皮膚血管收縮。

*感染性休克——分布性休克

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第14頁

創(chuàng)傷失血性休克

*失血定義：失血指循環(huán)血量急性丟失

（血液總量大約為體重7%，70kg男性約為5L）

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第15頁失血直接反應

A．失血性休克分為四級

Ⅰ級：失血量達血容量15%，BP和HR正常，較度不安；

Ⅱ級：失血量達血容量30%，心動過速，BP可正常，呼收次數增加，尿量降低，不安

Ⅲ級：失血量達血容量40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安 和意識含糊

Ⅳ級：失血量＞40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第16頁B傷口大小與出血量預計：

分類大小（拳頭）百分比預計失血量

小傷口＜1＜20＜900

中傷口1~320—351000—1500

大傷口3~530—401000—1800

特大傷口＞540—501800—

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第17頁C各部位骨折失血量評定

損傷部位失血量（ml）

骨盆骨折1500—

一側骼骨骨折500-1000

一側股骨骨折800-1200

一側脛骨骨折350-500

一側肱骨骨折200-500

一側尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第18頁D血液和體液丟失量預計（以患者最初表現為依據）

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

失血量（ml）＜750750-15001500—＞

失血百分比＜1515-3030-40＞40

脈率＜100＞100＞120＞140

血壓正常正常下降下降

脈壓正?；蛟黾酉陆迪陆迪陆?/p>

呼吸頻率14-2020-3030-40＞35

尿量＞3020-305-15無尿

輸液標準晶體晶體晶體血液晶體血液

CNS輕度焦慮中度焦慮焦慮迷惑迷惑昏睡

代表70kg男性

3：1輸液，這一原理性依據經驗認為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質液

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第19頁失血性休克初步處理

休克基本治療標準是止血和輸液

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第20頁（一）物理檢驗

包含“ABBCS”評定，基礎水平統(tǒng)計。生命體征、尿量及神志情況是最基本。

1、氣道和呼吸

2、循環(huán)（出血控制）

3、功效喪失（神經系統(tǒng)檢驗）

4、暴露（完整體查）

5、胃擴張（減壓）

6、留置尿管:創(chuàng)傷性休克篇專家講座第21頁（二）血管通路 血管通路應快速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)外周靜脈插管。

一旦血管通路建立，就應留取血液標本進行交叉配血、必要試驗室檢驗、毒物分析和育齡婦女妊娠試驗。此時還應同時行動脈血氣分析。創(chuàng)傷性休克篇專家講座第22頁ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapy創(chuàng)傷性休克篇專家講座第23頁(三)最初液體治療

最初液體灌注應用等張電解質溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。

最初液體補充應盡可能快速，成人通常劑量為1—2L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初治療后應注意患者反應。創(chuàng)傷性休克篇專家講座第24頁

粗糙計算方法就是每丟失lml血液就需要補充3ml晶體液，以賠償血漿滲透間質或細胞間隙量。

對于未控制大血管損傷性出血和伴有顱內出血休克患者，補液時應注意補充液體量，應將血壓維持在一個較低水平，預防加重出血。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第25頁

當前臨床上使用液體主要有以下幾個：

晶體液（等張電解質液、高張電解質液、乳酸林格液）

膠體液（內源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿）

血液（全血、血漿、洗滌紅細胞）

復蘇液：是一個能載氧、無血型、無疾病傳輸液體，專門用于搶救復蘇。當前正在研究有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，還未利用于臨床。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第26頁創(chuàng)傷引發(fā)休克，其原因可能是多方面。但休克原因不予控制，休克本身也不易糾正。

如：1、及時阻止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞引流；5、恰當應用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。

需強調，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內大出血，確定性止血普通需行開胸或開腹手術處理。但有時可碰到緊急手術與存在休克有矛盾，有時需采取邊抗休克，邊行急癥手術處理。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第27頁液體再灌注和器官灌注評定

(一)普通情況 血壓、脈壓和心率逐步恢復正常提醒灌注水平逐步靠近正常.

(二)尿量

(三)酸堿平衡

（四）胃腸膜PH

（五）各種生化指標監(jiān)測

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第28頁對休克治療短期目標

參數短期目標

收縮壓80-100

心率＜120

動脈血Ph＞7.2

Hct＞25

血清乳酸＜6

尿＞1.5ml/kg/h

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第29頁

抗休克治療長久目標

參數長久目標

SBP＞100

HR＜100

動脈血PH正常

HCT＞20

血清乳酸正常

尿＞3.0

肺動脈鍥壓mmHg＞18

心臟指數＞3

氧耗ml/min/m2＞150

胃腸膜PH正常

堿缺血正常

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第30頁依據最初液體治療反應決定深入治療

患者接收最初補液治療后療效對后續(xù)治療方案確實定十分關鍵.因為療效觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于預計量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術控制可能存在內出血。創(chuàng)傷性休克篇專家講座第31頁最初補充液體后療效

快速起效暫時有效無效

生命體征恢復正常短暫后異常一直異常

預計失血量少許中量和繼續(xù)嚴重

需晶體液量少多多

需要血液少中量或大量馬上

備血血型和交叉配血同型急診免去

是否需外科手術可能需要多半需要幾乎均要

成年人給予ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第32頁休克診療和治療中需要尤其注意問題

(一)正確認識心排出量與血壓

(二)年紀

隨年紀增加心血管系統(tǒng)對交感神經反應能力不停下降。兒茶酚胺分泌降低，更主要是機體兒茶酚胺受體反應力缺失。心臟順應性隨年紀增加而下降。許多老年患者因為應用慢性利尿劑或輕微營養(yǎng)不良造成本身已經存在低血容量

創(chuàng)傷性休克篇專家講座第33頁(三)運動員

這類患者平時體能訓練使得心血管動力學發(fā)生改變。他們代償失血能力