中醫(yī)婦科學(xué)課件第八節(jié)崩漏

崩漏主講：周小琳崩漏主講：周小琳1了解崩漏的歷史沿革熟悉崩漏的病因病機(jī)及其轉(zhuǎn)歸掌握崩漏的定義、診斷與鑒別診斷掌握崩漏的應(yīng)急處理和辨證論治，以及治崩三法的靈活運(yùn)用目的要求了解崩漏的歷史沿革目的要求2廣義崩漏：泛指一切不規(guī)則的陰道出血證。狹義崩漏：是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓不盡，前者為“崩中”，后者為“漏下”。出血量多，來勢(shì)洶涌——崩出血量少，淋漓日久——漏機(jī)理一致,互相轉(zhuǎn)化.一、定義廣義崩漏：泛指一切不規(guī)則的陰道出血證。一、定義3周期紊亂經(jīng)量多而不能自止,或淋漓半月以上多發(fā)生于青春期和更年期婦科急癥中最常見之血癥.崩漏的特點(diǎn)周期紊亂崩漏的特點(diǎn)4

正常月經(jīng)

月經(jīng)先期月經(jīng)后期月經(jīng)過多經(jīng)期延長(zhǎng)月經(jīng)先后不定期月經(jīng)過少

崩漏閉經(jīng)正常月經(jīng)51各種原因的不規(guī)則陰道出血<諸源>“非時(shí)血行,淋漓不已,謂之漏下”“忽然暴下,如山崩然,謂之崩中”2僅限于月經(jīng)病<景岳>“崩漏不止,經(jīng)亂之甚者也”本病相當(dāng)于功能失調(diào)性子宮出血對(duì)所屬范圍的兩種觀點(diǎn)1各種原因的不規(guī)則陰道出血對(duì)所屬范圍的兩種觀點(diǎn)6功能失調(diào)性子宮出血分類：無排卵：絕經(jīng)期50%青春期20－30%有排卵：育齡期20－30%（黃體功能不全、黃體萎縮不全）功能失調(diào)性子宮出血分類：7中醫(yī)婦科學(xué)ppt課件第八節(jié)崩漏8

無排卵功血無排卵功血9

黃體功能不全

黃體功能不全

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黃體萎縮不全黃體萎縮不全11沿革《素問.陰陽(yáng)別論》:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”《金匱要略》

“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者……”《諸源》列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”《丹溪心法附余》倡“塞流.澄源.復(fù)舊”三法《傅青主女科》

“止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”沿革《素問.陰陽(yáng)別論》:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”12總病機(jī)：沖任不固,經(jīng)血失于制約血海蓄溢失常，經(jīng)血非時(shí)而下二、病因病機(jī)腎虛脾虛血熱血瘀病因總病機(jī)：二、病因病機(jī)腎虛病因13少稟不足房事不節(jié)孕產(chǎn)頻多中年體衰大病久病憂思過度飲食生冷勞倦所傷腎虛

脾虛--氣虛下陷－血失統(tǒng)攝

腎氣虧虛封藏失職命門火衰陰虛內(nèi)熱----迫血妄行沖任不固,經(jīng)血失約脾腎兩虛

心腎不交\水不涵木—肝疏泄太過少稟不足腎虛脾虛--氣虛下陷－血失統(tǒng)攝腎氣虧虛14素體虧虛感受熱邪過用辛燥血熱----熱擾血海－迫血妄行郁怒傷肝肝郁氣滯寒濕凝滯熱灼血脈過用收澀藥血瘀----瘀阻沖任－血不歸經(jīng)經(jīng)期產(chǎn)后外邪與瘀血互結(jié)沖任不固,經(jīng)血失約沖任不固,經(jīng)血失約15崩漏的病機(jī)特點(diǎn)崩漏之本在腎、病位在沖任、變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度，經(jīng)血非時(shí)而下。因果相干,氣血同病,多臟受累久崩多虛，久漏多瘀，導(dǎo)致崩漏虛實(shí)夾雜，反復(fù)難愈。無論何型，由于失血耗氣，均有不同程度的氣血虛弱、氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛。崩漏虛證多而實(shí)證少，熱證多而寒證少，但“即使是火，也是虛火，非實(shí)火可比也。”崩漏的病機(jī)特點(diǎn)崩漏之本在腎、病位在沖任、變化在氣血，16病史：結(jié)合年齡和月經(jīng)史，有無崩漏史。有無服用避孕藥和其他激素，有無宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管結(jié)扎術(shù)史等，有無內(nèi)科出血病史和肝腎功能損傷史。癥狀：出血無周期性，出血量多少不定，出血時(shí)間超過半月以上，甚至數(shù)十天不止。三、診斷三、診斷17檢查：婦科檢查

1、經(jīng)病出血----子宮、附件無明顯器質(zhì)性病變。2、癥瘕出血---可發(fā)現(xiàn)生殖器官的器質(zhì)性病變。3、炎癥出血---子宮肌炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、卵巢功能測(cè)定---經(jīng)病出血2、BBT呈單相——無排卵性功血3、B超、CT、MRI、宮頸刮片以及宮頸、宮內(nèi)膜組織檢查等檢查：18月經(jīng)不調(diào)經(jīng)間期出血妊娠病下血生殖道腫瘤生殖道炎癥生殖道損傷全身性疾病鑒別診斷月經(jīng)不調(diào)鑒別診斷19子宮肌瘤

肌瘤的分類子宮肌瘤肌瘤的分類20子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌21宮頸癌宮頸癌22盆腔炎盆腔炎23

（一）辨證要點(diǎn):根據(jù)經(jīng)血.脈證.體質(zhì)分寒熱虛實(shí);久崩多虛,久漏多瘀.青春期-先天腎氣不足根據(jù)年齡辯證育齡期-肝郁血熱更年期-肝腎虧損、脾虛四、辨證論治四、辨證論治24（二）治療原則

按病情緩急.輕重.出血多少.久暫等情況，采用“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治療原則，靈活運(yùn)用塞流澄源治崩三法復(fù)舊（二）治療原則25塞流-止血澄源-正本清源復(fù)舊-固本善后：恢復(fù)體質(zhì)和調(diào)整周期。明代方約之提出治崩三法明代方約之提出治崩三法26

塞流補(bǔ)氣攝血止崩溫陽(yáng)止崩滋陰固氣止崩祛瘀止崩針灸止血西藥或手術(shù)止血澄源----求因治本.出血?jiǎng)菥徴?辨證治療.

復(fù)舊----調(diào)經(jīng)善后.調(diào)理腎肝脾,恢復(fù)正常周期.

塞流27婦科主癥：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質(zhì)清??；全身證候：脾虛證治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。方藥：固本止崩湯《傅青主女科》人參黃芪白術(shù)熟地當(dāng)歸黑姜（歸地術(shù)崩姜黃人）氣隨血脫,獨(dú)參湯;亡陽(yáng),參附湯。（三）辨證分型—脾虛婦科主癥：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓日久不盡，（三）辨證分型—28(一)腎氣虛婦科主癥:經(jīng)亂無期，出血量多勢(shì)急如崩，或淋瀝日久不凈，或由崩而淋，由淋而崩反復(fù)發(fā)作，色淡，質(zhì)稀。全身兼癥：腎氣虛證。治法:補(bǔ)腎益氣，固沖止血。方藥：加減蓯蓉菟絲子丸（《中醫(yī)婦科治療學(xué)》）加黨參黃芪阿膠（黃蓉愛狗兔當(dāng)生覆盆子）肉蓯蓉菟絲子復(fù)盆子熟地艾葉杞子桑寄生當(dāng)歸（三）辨證分型—腎虛(一)腎氣虛（三）辨證分型—腎虛29(二)腎陽(yáng)虛婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止。血色淡紅或淡黯質(zhì)稀全身兼癥：腎陽(yáng)虛證治法：溫腎益氣，固沖止血。方藥：右歸丸《景岳全書》加黨參、黃芪、田七。（枸地山山，附肉杜，歸兔鹿）制附子肉桂熟地山藥山萸肉枸杞菟絲子鹿角膠當(dāng)歸杜仲(二)腎陽(yáng)虛30(三)腎陰虛證婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量少淋漓累月不止，或停閉數(shù)月后又突然暴崩下血，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稍稠。全身兼癥：腎陰虛證治法：滋腎益陰，固沖止血。方藥：左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯。（枸地山山，龜菟鹿牛）左歸丸：熟地山藥枸杞山萸肉菟絲子鹿角膠龜板膠川牛膝(三)腎陰虛證婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量少淋漓累月不止，31

（1）虛熱證婦科主癥：經(jīng)來無期，量少淋漓不盡或量多勢(shì)急，血色鮮紅；全身兼癥：虛熱證治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。方藥：上下相資湯《石室秘錄·燥癥門》人參沙參玄參麥冬玉竹五味子熟地山萸肉車前子牛膝（山地牛車上下奔，人參五冬玉二參）（三）辨證分型—血熱

（1）虛熱證婦科主癥：經(jīng)來無期，量少淋漓不盡或量多（三32(二)實(shí)熱婦科主癥：經(jīng)來無期，經(jīng)血突然暴崩如注，或淋漓日久難止，色紅，質(zhì)稠全身兼癥：實(shí)熱證治法：清熱涼血，固沖止血。方藥：清熱固經(jīng)湯《簡(jiǎn)明中醫(yī)婦科學(xué)》

黃芩焦梔子生地地骨皮地榆生藕節(jié)阿膠陳棕炭龜板牡蠣生甘草

（三弟值勤偶叫草龜沒棕）(二)實(shí)熱婦科主癥：經(jīng)來無期，經(jīng)血突然暴崩如注，33婦科主癥：經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，或停閉數(shù)月又突然崩中，繼之漏下。經(jīng)色暗有血塊；全身兼癥：小腹刺痛，塊下痛減。舌暗，有瘀斑。治法：活血化瘀，固沖止血。方藥：逐瘀止血湯。

生地大黃赤芍丹皮當(dāng)歸尾枳殼龜板桃仁（逐瘀止血?dú)w芍地，桃黃枳殼龜甲皮）（三）辨證分型—血瘀婦科主癥：經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)（三）辨證分型—34逐瘀止血----炒蒲黃枳殼益母草三七血余炭茜草山楂。無論出血時(shí)間長(zhǎng)短，只要出血量多，有血塊，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行經(jīng)中間（2-3天）服用，無周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。涼血止血----地榆茜根黃芩炭黃柏炭大小薊仙鶴草用于出血量多，無血塊，無腹痛。用法同上。五、常用的止血藥逐瘀止血----炒蒲黃枳殼益母草三七血余炭五35溫經(jīng)止血----艾葉炮姜鹿角霜破故紙赤石脂收斂止血----煅龍牡海螵蛸珍珠母棕炭荊芥炭伏龍肝益氣止血----人參黨參黃芪山藥白術(shù)炭升麻（3克即可）養(yǎng)血止血----熟地炭白芍炭女貞子阿膠鹿膠養(yǎng)陰止血----龜膠旱蓮草溫經(jīng)止血----艾葉炮姜鹿角霜破故紙赤石脂36崩漏治療之難點(diǎn).在辨證的基礎(chǔ)上,注意調(diào)理腎陰陽(yáng),按月經(jīng)周期中陰陽(yáng)氣血變化的規(guī)律,序貫用藥,即中藥人工周期療法。以建立正常周期,恢復(fù)排卵為本.三補(bǔ)一攻中藥治療先補(bǔ)后攻健脾補(bǔ)血法促絕經(jīng)法六、調(diào)整月經(jīng)周期中藥治療崩漏治療之難點(diǎn).六、調(diào)整月經(jīng)周期中藥治療37

經(jīng)后期——滋陰養(yǎng)血經(jīng)間期——補(bǔ)腎活血經(jīng)前期——平補(bǔ)陰陽(yáng)經(jīng)期——行氣活血

手術(shù)治療（診刮、電灼、微波損傷內(nèi)膜）中藥人工周期手術(shù)治療（診刮、電灼、微波損傷內(nèi)膜）中藥人工周期38腎陽(yáng)虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、仙靈脾、仙茅、巴戟、當(dāng)歸腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、丹參腎陽(yáng)虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、桂枝、當(dāng)歸、續(xù)斷、香附、雞血藤腎陰虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、熟地、杞子、澤蘭、香附、苡仁促卵泡湯：促排卵湯：促卵泡湯：促排卵湯：39腎陽(yáng)虛型：菟絲子、熟地、當(dāng)歸、山藥、阿膠、龜板、續(xù)斷、首烏腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、龜板、杞子、丹皮腎陽(yáng)虛型：丹參、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、當(dāng)歸、香附、澤蘭腎陽(yáng)虛型：丹參、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、當(dāng)歸、香附、澤蘭促黃體湯：活血調(diào)經(jīng)湯：促黃體湯：活血調(diào)經(jīng)湯：40定義：指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，除外妊娠、血液病，且經(jīng)檢查生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂經(jīng)量過多經(jīng)期延長(zhǎng)分類無排卵型（85%）排卵型（15%）附：功能失調(diào)性子宮出血病定義：指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，41病因：促性腺激素或卵巢激素在釋出或調(diào)節(jié)方面的變化。如精神因素、環(huán)境氣候、全身性疾病----等影響性腺軸的相互調(diào)節(jié)如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂----影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)靶器官的效應(yīng)。無排卵型功血一、病因病因：促性腺激素或卵巢激素在釋出或調(diào)無排卵型42

單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。無排卵型功血二、病理無排卵型功血二、病理43青春期患者排卵機(jī)制不完善（青春期，下丘腦、垂體的調(diào)節(jié)功能未趨成熟，對(duì)雌激素的正反饋存在缺陷，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，LH無高峰）更年期因卵巢功能衰退（剩余卵泡對(duì)FSH、LH的反應(yīng)性低下，雌激素減少，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，F(xiàn)SH、LH升高，但不能形成排卵前高峰）沒有排卵，卵巢只分泌雌激素而無孕激素分泌在長(zhǎng)期不同量雌激素作用下子宮內(nèi)膜增生，當(dāng)雌激素水平波動(dòng)時(shí)，發(fā)生子宮內(nèi)膜表面出血或壞死剝落出血無排卵型功血二、病理青春期患者排卵機(jī)制不完善（青春期，下丘腦、垂體的調(diào)節(jié)功能未趨44

1、子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)（簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型、不典型）2、增生期子宮內(nèi)膜3、萎縮型子宮內(nèi)膜無排卵型功血——子宮內(nèi)膜的病理改變無排卵型功血——子宮內(nèi)膜的病理改變45病史：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素癥狀：不規(guī)則出血，周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血，或伴貧血體格檢查：貧血貌，子宮在小正常，出血時(shí)子宮較軟。輔助檢查：診刮、宮腔鏡、卵巢功能檢查不規(guī)則流血隨時(shí)刮宮診刮時(shí)機(jī)了解排卵或黃體功能月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)懷疑黃體萎縮不全的月經(jīng)來潮后第5天無排卵型功血三、診斷病史：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕，全身慢性46全身性疾病異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染生殖道腫瘤性激素類藥物使用不當(dāng)無排卵型功血四、鑒別診斷無排卵型功血四、鑒別診斷47無排卵型功血五、治療（一）一般治療（三）手術(shù)治療（二）藥物治療止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促使排卵無排卵型功血五、治療（一）一般治療（三）手術(shù)治48

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鐵、VC和蛋白質(zhì)，重度貧血者輸血。出血時(shí)間長(zhǎng)者預(yù)防感染，適當(dāng)用凝血藥物。（一）一般治療（一）一般治療49原則：青春期以止血、調(diào)周期、促排卵為主。圍絕經(jīng)期止血后以調(diào)周期、減少經(jīng)量。

內(nèi)分泌激素治療極為有效。使用性激素注意：方案合理，使用最低有效劑量。（二）藥物治療（二）藥物治療50

一般止血藥止血性激素止血調(diào)周期促排卵一般止血藥511、止血（性激素）1）雌激素：適用于青春期功血，尤其是內(nèi)源性雌激素不足者。苯甲酸雌二醇2mg肌注，6~8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血己烯雌酚1~2mg口服，6~8小時(shí)一次，有效者2~3天內(nèi)血止血止后均以己烯雌酚每三天減1/3，直至維持量每日1mg，維持無血期兩周，2周后加孕激素黃體酮10mg肌注每日一次，或安宮黃體酮4mg口服，每日二次，共7~10日，雌孕激素同時(shí)撤退，3~7天后撤藥性出血。藥物治療1、止血（性激素）藥物治療522）孕激素：藥物性刮宮，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平患者。少量出血：黃體酮20mg，每日一次肌注，3~5天。更年期加丙睪25~50mggdim?！ざ嗔砍鲅簨D康片5~7.5mg、婦寧片8mg或安宮黃體酮8~10mgq6hpo血少或止后改為q8h，每3日遞減1/3，直至維持量，即分別為：2.5mg、4mg、4mg。2）孕激素：藥物性刮宮，適用于體內(nèi)有一定雌533）聯(lián)合用藥：止血優(yōu)于單一藥物青春期功血：孕激素為主的口服避孕藥1片，q6h，po，血止后按上述方法遞減至維持量，每日一片，共20日停藥。圍絕經(jīng)期功血：孕、雌、雄聯(lián)合：三合激素2ML肌注，q12h，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。3）聯(lián)合用藥：止血優(yōu)于單一藥物542、調(diào)整月經(jīng)周期1）雌孕激素序貫法：適用于青春期功血