中醫(yī)辨證論治對中醫(yī)病因病機的影響

中醫(yī)辨證論治對中醫(yī)病因病機的影響

在中醫(yī)學(xué)的教材中，疾病作為一個整體和一個特征，疾病作為一個整體，導(dǎo)致不同形式的獨立現(xiàn)象。臨床癥狀的特征不是所謂的單一證明名單，而是疾病的過程。為明確祖國醫(yī)學(xué)證的實質(zhì)和特點，在現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，可通過將證型分解為主證、兼證及變證3方面對疾病進行剖析，以更好地引導(dǎo)學(xué)生對疾病本質(zhì)的認識。1主證是疾病的核心，要把握主證的運用之法每一種疾病都具有其發(fā)生發(fā)展的主要規(guī)律，主證就是疾病在一定時期內(nèi)的主要矛盾，表現(xiàn)為由一組“特定癥狀”組成的癥候群，從而反映病情本質(zhì)，與病因有直接因果關(guān)系。主證主要有以下兩種含義：首先是作為主要癥狀，為辨證的重要依據(jù)；其次，在主次兼挾的病證中，反映疾病特征性的證候?？梢?，主證的意義在于認清中醫(yī)辨證論治在臨床運用中的思維過程，而且便于對方劑的選擇應(yīng)用，只有抓住主證才能做到“方藥證治”，以取得最佳療效。因此，臨床辨證一定要抓主證，抓主證是辨證論治的最高水平。對于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)而言，必須教給學(xué)生主證的辨別和應(yīng)用，才能使之在臨床多變的疾病征象中抽離其主要問題，掌握病情實質(zhì)，指導(dǎo)臨床用藥。在紛繁的癥狀中取得主證方法，首先通過望、聞、問、切診察方法，廣泛收集資料，深入了解病情，在此基礎(chǔ)上以八綱辨證為主導(dǎo)，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營血病因病機等，進行分析歸納、綜合概括，從而辨別疾病屬于何種證候，做出正確分析和判斷，以把握疾病在主要發(fā)病部位的發(fā)病機理。例如在對肝氣郁滯認識上，把握以下幾點即可明確診斷：情志刺激的發(fā)病原因、發(fā)病部位與肝經(jīng)循行有關(guān)、氣機運行不暢的病情特點并可因情緒誘發(fā)或加重。治法上，選以疏肝理氣之法，方藥不外乎四逆散、柴胡疏肝散之類。再者，“藏于內(nèi)，形諸于外”，機體的每一種病理變化，即“證”在外部都反映一系列證候群，這些證候群中必然有一些起決定性和主要作用的主證，其他證候都是隨著這種證候的產(chǎn)生而產(chǎn)生、轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的，只有在熟知主證與兼挾證的關(guān)聯(lián)、區(qū)別，明確主證、兼證、變證的鑒別，才能正確把握主證?？傊髯C是祖國醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)，只有認清主證才能辨識兼證和變證。2兼證是疾病的表現(xiàn)在疾病過程中，除表現(xiàn)出其主要矛盾，同時也存在次要矛盾，這就是兼證，兼證是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中伴隨主證出現(xiàn)的次要矛盾。具體來講有兩層含義：一是在感受病邪后出現(xiàn)相應(yīng)的證候表現(xiàn)，主者為主證，次者為兼證；二是病之主證未除，又出現(xiàn)新的癥狀，而整個病情仍以原來主證為主要特點，后出現(xiàn)的病證為兼證。可見，由于兼證反映著疾病的復(fù)雜性，臨床中僅僅掌握主證是不全面的，只有同時認識到兼證，才能把握中醫(yī)證的靈活多變，體現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀念。也就是說，主證雖為疾病的特有癥狀，反映疾病的主要病變特征并決定方劑的選擇，然而認識兼證的意義不僅僅局限于其對主證的補充，更是因為兼證反映了疾病發(fā)展變化的機理，決定主方藥物的加減應(yīng)用，故主證選方，“兼證”變藥。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，對兼證的體會主要通過兼證與主證的鑒別來加深。譬如，從眾多的癥狀中抽離出主證，在把握主證之后，根據(jù)陰陽、表里、虛實、寒熱、氣血諸方面繁多癥狀及變化機理，尤其根據(jù)疾病在臟腑間的傳變規(guī)律，在把握疾病在主要發(fā)病部位的發(fā)病機理，辨清兼證的臨床表現(xiàn)。例如在對肝氣郁滯的主、兼證的認識中，葉天士曾云：“肝藏厥氣，乘胃入隔?！闭撌龅氖秦赎幹畾馍细桑柮髦畾馐Ы?，指的是在肝氣郁滯主證同時出現(xiàn)肝氣橫逆乘胃之兼證，臨床所見：胃脘脹滿，痛連胸脅，按之則舒，噯氣頻作，精神抑郁，食納減少，大便不暢，脈弦而緩，舌苔薄白或兼黃，其肝郁氣滯之主證主要反應(yīng)在肝郁上，臨床表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，胸脅少腹脹滿疼痛，走竄不定，脈弦等。肝郁主證基礎(chǔ)上兼有犯胃之表現(xiàn)，兼證主要反應(yīng)在主證所伴發(fā)的他腑胃上，表現(xiàn)為胃脘脹滿，按之則舒，噯氣頻作，食納減少，大便不暢等。患者因主證為肝氣不舒，即便表現(xiàn)出明顯胃部疼痛及脹滿不適，但治療原則必根據(jù)其主證而選，治法應(yīng)宜疏肝理氣，暢達氣機，以使胃氣得降，疼痛自止，即“治肝可以安胃”之意。治療上由于出現(xiàn)了肝氣犯胃的兼證，所以治療上要同時以主證選方、顧及兼證，掌握方中藥物加減，在四逆散或柴胡疏肝散基礎(chǔ)上，據(jù)病情變化而用藥：若出現(xiàn)胃脘脹痛可以加郁金、元胡、乳香、沒藥，若腹脹氣滯甚加佛手、木香，若噯氣泛酸加左金丸、瓦楞子，若口多涎沫加吳茱萸、草果；若口苦苔黃加黃連、黃芩，若食少納差加神曲、麥芽、雞內(nèi)金?？梢姡诒孀C方面，主證雖重要但也不可忽略“兼證”；只有詳細的分析主證及兼證，才能靈活地選方用藥，不僅要重主證主方的選擇，同時也要重視“兼證”藥物之變化。3變證是疾病的表現(xiàn)在漫長而多變的疾病發(fā)生發(fā)展過程中，治療調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，病情加重、變化復(fù)雜，或疾病不按其本來規(guī)律發(fā)展而出現(xiàn)異常變化的證候即為變證。也就是說，變證即是在最初病因的作用下，隨時間變化，疾病主要矛盾的演化，即原病理機制衍化生成的新的病機變化，體現(xiàn)出病情的多變性。其特點是與主證有著密切的關(guān)聯(lián)，存在時間序列特點，主證在先、變證在后，然而病理性質(zhì)已出現(xiàn)改變。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，需提醒學(xué)生在認識主、變證時可參考的經(jīng)驗，一般來講，發(fā)生變證之時，因邪氣侵入人體內(nèi)是有一定規(guī)律可循，病機演變是由表入里、由淺入深、由寒化熱、久病及血，五臟病氣則多以生克的順序傳變。以肝氣郁結(jié)的變化為例，在情緒失調(diào)的病因下，出現(xiàn)肝氣不舒主證，若失于調(diào)治，氣郁可化火，由肝氣不調(diào)證化生肝火證，表現(xiàn)為急燥易怒，口干咽痛，大便干結(jié)，面部紅赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)之象，此時治療應(yīng)清泄肝火為主，方選龍膽泄肝湯或丹梔逍遙散為宜，而四逆散之劑雖理氣之力強，然無清肝泄火之功，故棄之不用。肝郁證也可出現(xiàn)氣滯導(dǎo)致血瘀之變證，表現(xiàn)出疾病性質(zhì)之變異，如氣滯之脹痛不現(xiàn)，隨病情變化，逐漸表現(xiàn)為血瘀之刺痛、絞痛、夜間為著等特點，治療以活血化瘀為主，方選復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯為宜，若仍以疏肝之柴胡、香附為主，則不能針對瘀滯之征，無力推動瘀滯之血運行，疾病無以向愈。認識變證的意義不僅僅認識疾病的多變性，更重要的是體味《內(nèi)經(jīng)》“治未病”的思想，在尚未出現(xiàn)變證之前，欲病救萌，防微杜漸，及時預(yù)防疾病的變化、變證的發(fā)生。因此，在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中一定要強調(diào)變證的存在，尤其在治療上要具有治未病的思想，把疾病控制在萌芽中或是及時截斷病邪的傳變途徑。只有正確地把握住變證，了解疾病的傳變規(guī)律，才能取得更好的治療效果。4本證、兼證、變證是同一疾病發(fā)展的兩個不同階段主證是某一時間段疾病的主要矛盾，兼證是與主證在同一時間出現(xiàn)的兼雜病證、利于全面掌握病情，變證是主證隨著時間而發(fā)生的演變，體現(xiàn)疾病多變性，三者結(jié)合才是認識疾病本質(zhì)的最佳方法。不論是本證、兼證還是變證，其發(fā)展都取決于3個條件，即邪氣的盛衰、體質(zhì)的強弱、治療是否及時合理。邪氣輕、體質(zhì)強、治療正確，則不易發(fā)生兼證、變證，否則易發(fā)生兼證、變證，甚至衍變成壞病、死證。本證為疾病發(fā)展的一般表現(xiàn)，兼證為隨著本證發(fā)展而發(fā)生的一種特殊的表現(xiàn)。在一個兼證中，本證的癥狀與兼發(fā)的癥狀是同一矛盾的兩個不同方面，即主要矛盾與次要矛盾兩方面。當(dāng)本證的表現(xiàn)成為矛盾主要方面時，疾病就按一定的傳遞的方向發(fā)展或處于相對穩(wěn)定的兼證階段；當(dāng)兼發(fā)癥狀成為矛盾的主要方面時，疾病的性質(zhì)就發(fā)生變化，成為變證。兼證是本證到變證過渡階段，也就是量變階段；本證到兼證再到變證，是一個由量變到質(zhì)變，引起矛盾轉(zhuǎn)化的過程。但這種量變能否延續(xù)或引起質(zhì)變，主要取決于疾病傳變的三個先決條件，因此本證、兼證、變證是既區(qū)別又聯(lián)系的同一疾病