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文檔簡介
——是造成孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡主要原因之一妊娠高血壓病妊娠期高血壓培訓(xùn)第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo):
了解妊娠期高血壓疾病病因?qū)W說
掌握妊娠期高血壓疾病病理生理改變和臨床分類及其表現(xiàn)
熟悉妊娠期高血壓疾病診療
熟悉妊娠期高血壓疾病治療妊娠期高血壓培訓(xùn)第2頁定義這是一組疾病包含妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓妊娠期特有:妊娠期高血壓、子癇前期、子癇多發(fā)生于妊娠20周后,以高血壓、蛋白尿為主要特征,可伴全身多器官功效損害或功效衰竭,嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至死亡妊娠期高血壓培訓(xùn)第3頁病因還未明確胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激以及免疫適應(yīng)不良、遺傳易感性、營養(yǎng)缺乏等高危原因:初產(chǎn)婦、年紀(jì)過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、遺傳性易栓癥、糖尿病、肥胖、血管擔(dān)心素基因T235陽性、高BMI指數(shù)、前任妻子有子癇前期病史、營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟(jì)情況等妊娠期高血壓培訓(xùn)第4頁基本病理生理改變
全身小血管痙攣→全身各系統(tǒng)、臟器灌流降低各系統(tǒng)臟器改變腦→腦血管痙攣,通透性增加→腦水腫,充血,貧血,血栓形成,腦梗死、腦出血→感覺遲鈍;昏迷、腦疝;視物含糊失明;頭疼[注]視網(wǎng)膜:其小動脈痙攣程度反應(yīng)全身小血管痙攣程度,也反應(yīng)本病嚴(yán)重程度。眼底檢驗見視網(wǎng)膜小動脈痙攣,視乳頭水腫,視網(wǎng)膜絮狀滲出和出血。嚴(yán)重時出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離?;颊呖沙霈F(xiàn)視力含糊或失明。妊娠期高血壓培訓(xùn)第5頁基本病理生理改變
腎→(1):腎小球擴(kuò)張20%,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標(biāo)志妊高征嚴(yán)重程度(2)腎血流量、腎小球濾過量下降→血尿酸、肌酐、濃度升高→少尿和腎功衰竭妊娠期高血壓培訓(xùn)第6頁基本病理生理改變
肝→肝功效異常,各種轉(zhuǎn)氨酶升高;肝動脈周圍阻力增加,門靜脈周圍壞死;肝包膜下血腫形成,肝破裂。心臟、血管→血管痙攣、外周阻力增加、血壓升高;→心肌收縮力和射血阻力增加,低排高阻;心室功效處于高動力狀態(tài)。心肌缺血、間質(zhì)水腫、嚴(yán)重致心衰心肌點狀出血或壞死妊娠期高血壓培訓(xùn)第7頁基本病理生理改變
血液→血管壁滲透性增加,血液濃縮→紅細(xì)胞比容上升→高凝狀態(tài)→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC→反應(yīng)凝血功效嚴(yán)重程度和疾病嚴(yán)重程度妊娠期高血壓培訓(xùn)第8頁基本病理生理改變
生殖系統(tǒng)絨毛淺著床和胎盤血管痙攣→子宮胎盤血流灌注↓→血管窄、內(nèi)皮損害、血漿成份及脂質(zhì)沉積→胎盤血管急性動脈粥樣硬化→胎盤功效下降→FGR、胎兒窘迫、胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕号嘤?xùn)第9頁分類分類妊娠期高血壓BP≥140/90mmhg,妊娠期出現(xiàn),于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白(-);可伴有上腹部不適或血小板降低。產(chǎn)后方可確診。子癇前期孕20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg,尿蛋白≥300mg/24h或(+)??砂橛猩细共坎贿m及頭疼、視力含糊等癥狀。子癇在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐或昏迷,不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿,20周后出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h;或20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓深入升高、或血小板降低(<100×109/l)妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前檢驗發(fā)覺血壓升高,但妊娠期無顯著加重;或妊娠20周以后首次診療高血壓并連續(xù)到產(chǎn)后12周以后妊娠期高血壓培訓(xùn)第10頁診療病史、臨床癥狀有沒有本病高危原因;妊娠20周后,出現(xiàn)高血壓、蛋白尿。高血壓:高血壓定義是連續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,血壓升高最少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上,間隔≥6小時。尿蛋白體征輔助檢驗妊娠期高血壓培訓(xùn)第11頁尿蛋白:尿蛋白定義:24小時內(nèi)尿液中蛋白含量≧300mg或最少相隔6小時兩次隨機(jī)尿液檢驗中尿蛋白(+)。隨機(jī)尿液取中段尿測定,防止污染。當(dāng)尿蛋白5g/24h定義為尿蛋白(++++)
蛋白尿多少標(biāo)志著妊高征疾病嚴(yán)重程度。妊娠期高血壓培訓(xùn)第12頁體征(水腫)體重異常增加是許多患者首發(fā)癥狀,孕婦體重突然增加≧0.5kg/周或2.7kg≧月是子癇前期信號,表明隱性水腫。本病水腫特點:自踝部逐步向上延伸凹陷性水腫,休息后不緩解。
+:膝以下,++:延及大腿,
+++:延及外陰及腹壁,
++++全身水腫或伴腹水妊娠期高血壓培訓(xùn)第13頁輔助檢驗:血液檢驗:
全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功效等。
尿液檢驗:尿比重(≧1.020提醒尿液濃縮)、尿常規(guī)、尿蛋白等。尿蛋白檢驗在子癇前期患者應(yīng)2日一次。
肝腎功效:ALT、AST升高、白蛋白降低,白/球蛋白比值倒置等;血清肌酐、尿素氮、尿酸升高,肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿量監(jiān)測
眼底檢驗:視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度反應(yīng)全身小血管痙攣程度。
其它:心電圖、血氣分析、電解質(zhì)和胎兒情況等檢驗妊娠期高血壓培訓(xùn)第14頁治療基本標(biāo)準(zhǔn):鎮(zhèn)靜、解痙、降壓利尿、適時終止妊娠。妊娠期高血壓:休息鎮(zhèn)靜對癥處理等普通治療。子癇前期:解痙降壓,必要時終止妊娠子癇:及時控制抽搐發(fā)作,防治并發(fā)癥,及時終止妊娠。合并慢性高血壓:降血壓為主妊娠期高血壓培訓(xùn)第15頁治療1.休息2.鎮(zhèn)靜
地西泮(diazepan):含有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用,對胎兒及新生兒影響較小。
冬眠藥品:冬眠藥品可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有利于解痙降壓,控制子癇抽搐。預(yù)計6小時內(nèi)分娩者禁用。(哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg)
其它鎮(zhèn)靜藥品
妊娠期高血壓培訓(xùn)第16頁治療3.解痙:首選硫酸鎂。
作用機(jī)制:①鎂離子抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,阻斷神經(jīng)肌肉接頭間信息傳導(dǎo),骨骼肌松弛;②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素,降低機(jī)體對血管擔(dān)心素Ⅱ反應(yīng),緩解血管痙攣;③鎂離子使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降,解除血管痙攣
妊娠期高血壓培訓(xùn)第17頁治療用藥指征:①控制子癇抽搐及預(yù)防再抽搐;
②預(yù)防重度先兆子癇發(fā)展成為子癇;
③先兆子癇臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。
用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。
①靜脈給藥:首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中,遲緩靜脈注入,5-10分鐘推完;繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,滴速為1-2g/小時。
②依據(jù)血壓情況,決定是否加用肌內(nèi)注射,使用方法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1-2次。
每日總量為25-30g,用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。妊娠期高血壓培訓(xùn)第18頁治療毒性反應(yīng)(1.7-3mmol/L,>3mmol/L中毒)
膝反射減弱或消失,全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停頓。
注意事項
①定時檢驗膝腱反射是否減弱或消失。
②呼吸每分鐘不少于16次/min。
③尿量每小時不少于25ml。
④需備鈣劑。
⑤有條件時監(jiān)測血鎂濃度。
⑥腎功效不全時應(yīng)減量或停藥妊娠期高血壓培訓(xùn)第19頁治療4.降壓藥品
對于血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者,須應(yīng)用降壓藥品。
降壓藥品選擇標(biāo)準(zhǔn):對胎兒無毒副作用,不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量,不致血壓急劇下降或下降過低。1)肼屈嗪(hydralayine)擴(kuò)張周圍小動脈,使外周阻力降低,從而降低血壓。但增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤血流量
2)拉貝洛爾(labetalol)
3)硝苯地平(nifedipine)
4)尼莫地平(nimoldipine)
5)甲基多巴(methyldoe)
6)硝普鈉(sodiumnitroprusside)速效血管擴(kuò)張劑,代謝產(chǎn)物有毒,不宜妊娠期使用,用藥不宜超出72小時。
7)腎素血管擔(dān)心素類藥品:
妊娠期高血壓培訓(xùn)第20頁治療5.擴(kuò)容
普通不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑,僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血,可選取人血白蛋白、血漿、全血等。
6.利尿
普通不主張應(yīng)用利尿藥品,僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。慣用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。妊娠期高血壓培訓(xùn)第21頁治療7.適時終止妊娠
(1)終止妊娠指征:
①子癇前期患者經(jīng)主動治療24-28小時仍無顯著好轉(zhuǎn)者;
②子癇前期患者孕周已超出34周;
③孕齡不足34周,胎盤功效減退,胎兒已成熟者;
④子癇前期患者,孕齡不足34周,胎盤功效減退,胎兒還未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠;
⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠2)終止妊娠方式
①引產(chǎn):病情控制后,宮頸條件成熟,短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩。
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