垂體疾病的治療選

垂體疾病的治療選擇鞍區(qū)常見疾病對內(nèi)分泌的影響垂體瘤（功能性腺瘤，無功能垂體瘤等）垂體卒中，Sheehan綜合癥鞍區(qū)顱咽管瘤鞍區(qū)腦膜瘤鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤鞍區(qū)膠質(zhì)瘤下丘腦病變（腫瘤，炎癥，轉(zhuǎn)移，肉芽腫）鞍區(qū)病毒，細(xì)菌，真菌感染鞍區(qū)手術(shù)、放療、創(chuàng)傷后糖皮質(zhì)激素治療后自身免疫性垂體炎，海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤等垂體瘤分類激素分泌細(xì)胞的起源分類—PRL,GH,ACTH,TSH,Gn/α亞單位腫瘤的大小分類—微腺瘤（<10mm），大腺瘤（10-30mm），巨大腺瘤（>30mm）有無侵襲性生長—鞍上、鞍旁、鞍底免疫細(xì)胞化學(xué)等進(jìn)行分類—可明確腺瘤種類，發(fā)生率依次為PRL瘤，無功能瘤，GH瘤，GH-PRL瘤，ACTH瘤，Gn瘤，TSH瘤垂體瘤的流行病學(xué)有功能：PRL瘤（45%）、GH瘤ACTH瘤、Gn（FSH/LH）瘤TSH瘤無功能瘤尸檢檢出率20%MRI意外瘤10%垂體腺瘤的臨床內(nèi)分泌特點(diǎn)患病率高，有臨床意義的少多數(shù)不發(fā)展為大腺瘤無功能的多于有功能的多為良性，稍少有惡性受下丘腦部分調(diào)節(jié)有功能瘤分泌的激素與生理激素相同綜上，使用模擬下丘腦調(diào)節(jié)肽作用的藥物不僅能抑制激素的分泌還能縮小腫瘤體積臨床特點(diǎn)占位效應(yīng)頭疼，顱神經(jīng)壓迫，顱壓增高，腦脊液鼻漏，垂體卒中，顳側(cè)偏盲，垂體功能低下，尿崩，PRL輕度增高激素分泌過多的臨床癥狀PRL-閉經(jīng)，泌乳，男性性功能低下GH-肢端肥大癥，巨人癥ACTH-cushing病TSH-垂體性甲亢臨床特點(diǎn)

對鞍區(qū)疾病下丘腦-垂體-靶腺功能的評價(jià)非常重要??！診斷內(nèi)容功能診斷-亢進(jìn)，低下，正常定位診斷-原發(fā)(靶腺）、繼發(fā)（垂體）、三發(fā)（下丘腦）病因診斷-PRL、GH、ACTH、TSH腺瘤或者混合腺瘤（如GH/PRL）功能亢進(jìn)的對策手術(shù)治療：主要治療手段，既可消除占位效應(yīng)又可減少激素過度合成與分泌藥物治療：一部分功能性腺瘤的主要治療手段，可抑制激素分泌，消除占位效應(yīng)放射治療：手術(shù)的補(bǔ)充，較少作為第一線治療藥物治療—模擬下丘腦調(diào)節(jié)肽作用的藥物PRL瘤，GH瘤—多巴胺激動劑（溴隱亭，卡麥角林，喹高利特GH瘤—生長抑素類似物、多巴胺激動劑、GH受體拮抗劑TSH瘤—生長抑素類似物功能減退的對策靶腺激素替代治療（替代順序）腎上腺甲狀腺性腺PRL瘤治療方法：手術(shù)、放療、藥物多巴胺激受體動劑：80%有效，首選臨床表現(xiàn)相當(dāng)良性，在糾正增高PRL水平或去除腺瘤的同時(shí)，更應(yīng)注意保護(hù)和盡可能改善功能狀態(tài)測定PRL的時(shí)間：應(yīng)在每日最低谷時(shí)：10-11Am精神緊張、寒冷、劇烈運(yùn)動等應(yīng)激可使PRL升高數(shù)倍，但持續(xù)<1h。溴隱亭的臨床應(yīng)用從小劑量開始漸次遞增，睡前1.25mg開始常用劑量為2.5-10mg，分2-3次服用，多數(shù)病例5-7.5mg已顯效療效標(biāo)準(zhǔn)：PRL降至正常，泌乳消失或減少，垂體腺瘤縮小回復(fù)規(guī)則月經(jīng)和生育，恢復(fù)男性性欲，生精，糾正男性不育劑量調(diào)整：根據(jù)PRL水平，達(dá)療效后分次減量到維持量，1.25-2.5mg效果：70-90有效長期應(yīng)用后可出現(xiàn)纖維化無論降低PRL還是使腫瘤縮小都是可逆的，因此需要小劑量長期維持微腺瘤：初始治療有效后原劑量應(yīng)維持3-6個(gè)月再減量大腺瘤：定期復(fù)查MRI，確認(rèn)腫瘤明顯縮小，PRL正常后也可減量減量分次緩慢進(jìn)行，每2月減一次，每次遞減1.25mg維持PRL正常的最低劑量為維持量每年至少查2次PRL溴隱亭的臨床應(yīng)用溴隱亭的副作用消化道反應(yīng)，頭暈頭痛為主體位性低血壓長期服用>30mg/d時(shí)，可出現(xiàn)腹膜后纖維化其他多巴胺受體激動劑溴隱亭抵抗：15mg/d效果差喹高利特：75μg-300μgQd卡麥角林：0.5-2.0mg，Qw或Biw影響PRL的藥物多巴胺受體拮抗劑：吩噻嗪類、丁酰苯類、胃復(fù)安、嗎丁啉、舒必利等多巴胺耗竭劑甲基多巴、利血平多巴胺轉(zhuǎn)化抑制劑：阿片肽、嗎啡、可卡因等多巴胺重吸收阻斷劑：諾米芬辛二苯氮類衍生物：苯妥因、安定等組胺和H1、H2受體拮抗劑：5-羥色胺、致幻劑、甲氰米胍、苯丙胺類等單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼等ACEI激素類藥物：雌激素，口服避孕藥，抗雄激素類藥物，TRH等中草藥：有安神止驚作用的、六味地黃丸、安宮牛黃丸等其他：異煙肼、達(dá)那唑等PRL瘤藥物治療共識多巴胺受體激動劑首選，適用于90%患者從療效、安全性、改善內(nèi)分泌功能看多巴胺受體激動劑優(yōu)勢多，尤其在大腺瘤藥物治療不滿意時(shí)可考慮手術(shù)及術(shù)后放療中華內(nèi)分泌分會、神經(jīng)外科分會、婦產(chǎn)科分會GH瘤GH長期過度分泌引起骨、軟骨、軟組織增生，臟器功能和代謝紊亂的慢性進(jìn)展性疾病GH作用主要由IGF-1介導(dǎo)GH細(xì)胞增生及異位GHRH分泌少見GH瘤臨床表現(xiàn)占位效應(yīng)肢端肥大癥-成人巨人癥-兒童GH瘤臨床表現(xiàn)GH瘤治療決策與目標(biāo)決策：手術(shù)、放療、藥物中首選手術(shù)，輔以藥物與放療治療目標(biāo)：消除或減少腫瘤的占位效應(yīng)，防止復(fù)發(fā)糾正或減少GH/IGF-1過度分泌，緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥及死亡率GH瘤的藥物治療生長抑素受體配基（SRL） —生長抑素類似物（SSA）常用多巴胺受體激動劑 —溴隱亭GH受體拮抗劑 —培維索孟（Pegvisomant）生長抑素類藥物人類生長抑素由下丘腦14Aa組成環(huán)狀多肽，t1/2<3min常用藥物善寧-短效：100μg，Tid皮下注射善龍-長效緩釋劑：10-30mg，28天肌注一次蘭瑞肽（索馬杜林）：40mg，14天肌注一次基礎(chǔ)治療嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重高血糖，不適于手術(shù)及恐懼手術(shù)的患者手術(shù)前治療：縮小瘤體，改善糖代謝紊亂和心肺功能以降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)效果評估對藥物的反應(yīng)，決定最終治療方法（手術(shù)或藥物）生長抑素類藥物腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療 以100g糖負(fù)荷后GH谷值<1.0ng/ml為治愈目標(biāo)則10%的微腺瘤和55%的大腺瘤術(shù)后需要輔助治療放療后過渡治療并發(fā)癥治療 改善高血糖，高血壓，心功能不全，呼吸功能障礙等生長抑素類藥物縮小瘤體控制血清GH和IGF-1水平改善癥狀未接受手術(shù)治療者經(jīng)藥物長期治療2/3GH和IGF-1水平可恢復(fù)正常生長抑素類藥物多巴胺受體激動劑機(jī)制：通過下丘腦多巴胺受體抑制GH釋放GH輕中度升高者10-20%GH和IGF-1水平可降至滿意水平，劑量是PRL的2-4倍GH受體拮抗劑

—培維索孟高選擇性GH受體拮抗劑與天然GH競爭Gh受體，直接阻斷GH作用，導(dǎo)致IGF-1合成減少病情活動及療效的判斷敏感指標(biāo)GHIGF-1不敏感，可靠臨床癥狀影像學(xué)GH瘤治療達(dá)標(biāo)指標(biāo)隨機(jī)GH基礎(chǔ)值<2.5ng/ml100g糖負(fù)荷后GH谷值<1.0ng/mlIGF-1降至與年齡，性別匹配水平消除或縮小垂體腫瘤，并防止復(fù)發(fā)消除或減輕臨床癥狀盡可能保留垂體內(nèi)分泌功能，必要時(shí)靶腺激素替代治療Gn（FSH/LH）瘤手術(shù)首選，放療、藥物為輔垂體內(nèi)分泌功能受損時(shí)靶腺激素替代治療TSH瘤—垂體性甲亢T3、T4、FT3、FT4均升高，TSH正常治療首選手術(shù)，輔以伽馬刀術(shù)前短期用短效奧曲肽，100μg，Tid，皮下2-3周不主張用抑制外周靶腺的藥物來降低甲狀腺激素水平靶腺功能衰竭導(dǎo)致鞍區(qū)病理性增生—常誤診為垂體瘤下丘腦（三發(fā)）垂體（繼發(fā)）靶腺（原發(fā)）內(nèi)分泌系統(tǒng)的長反饋調(diào)節(jié)軸下丘腦垂體性腺腎上腺甲狀腺TRHCRHTSHACTHT3、T4Cortisol++++----甲狀腺功能減退所致鞍區(qū)占位

（垂體病理性增生）橋本氏甲狀腺炎最常見TG，TPO，TSH增高，T3、T4下降Nelson綜合癥庫欣氏綜合癥患者行雙側(cè)腎上腺全切前垂體已存在ACTH腺瘤。由于術(shù)后腎上腺皮質(zhì)激素分泌過低，垂體失

去了腎上腺皮質(zhì)激素的反饋抑制，原已存在的垂體瘤進(jìn)行性增大，分泌大量促腎上腺皮質(zhì)激素和黑色素細(xì)胞刺激素

（ACTH和-LPH片段），導(dǎo)致垂體瘤的形成和發(fā)展。臨床特點(diǎn)庫