問診教學(xué)講解課件

診斷學(xué)基礎(chǔ)問診1診斷學(xué)基礎(chǔ)問診1何為問診？

醫(yī)師通過與患者或知情人交談，詳細(xì)了解疾病的歷史與現(xiàn)狀等臨床資料，經(jīng)過分析、綜合、全面思考，提出初步臨床判斷的一種診斷方法，又稱為病史采集。2何為問診？醫(yī)師通過與患者或知情人交談，詳細(xì)了解疾病的歷史問診重要性既是采集病史的重要手段，又是診斷疾病的重要方法之一。通過問診可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況等資料，對(duì)于患者所患疾病的診治具有極其重要的意義。通過問診可以為隨后進(jìn)行的重點(diǎn)體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供重要的線索。問診的過程是醫(yī)患溝通，這是醫(yī)患建立相互信任關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)。3問診重要性既是采集病史的重要手段，又是診斷疾病的重要方法之一問診的方法首先通過過渡性交談，解除患者的不安情緒，讓患者能夠詳盡的陳述自己的病情。從簡(jiǎn)單的提問開始，循序漸進(jìn)的讓患者將自己的病史和癥狀詳細(xì)敘述清楚。注意不要隨意打斷患者的敘述，在提問過程中注意靈活的加以啟發(fā)和引導(dǎo)。由主訴開始，逐步深入。圍繞主訴的癥狀，按誘發(fā)或緩解因素、性質(zhì)、部位、嚴(yán)重性、時(shí)間特征等順序進(jìn)行問診。4問診的方法首先通過過渡性交談，解除患者的不安情緒，讓患者能夠問診的方法避免暗示性提問。這是一種能為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，容易誤導(dǎo)患者。避免重復(fù)提問。提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、全面性、目的性、必要性，盡快抓住病人的主要病情經(jīng)過。邊提問、邊思考。要分清主次，去偽存真，綜合分析、歸納患者癥狀之間的聯(lián)系。5問診的方法避免暗示性提問。這是一種能為患者提供帶傾向性特定答問診的注意事項(xiàng)對(duì)于危重患者，要注意先搶救，在搶救中扼要詢問及進(jìn)行重點(diǎn)檢查，病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問和進(jìn)行詳細(xì)檢查。注意態(tài)度要和藹、親切、體貼、耐心，要考慮周到，避免不當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和表情。語(yǔ)言要通俗易懂，避免使用有特定含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。除意識(shí)不清、危重患者以及小兒外，盡可能直接詢問患者，才能得到最客觀的資料。既要仔細(xì)詢問病情，同時(shí)也不要忽略了患者持有的病情介紹和病歷摘要6問診的注意事項(xiàng)對(duì)于危重患者，要注意先搶救，在搶救中扼要詢問及問診的基本內(nèi)容及順序1．一般項(xiàng)目2.主訴（chiefcomplaint）3.現(xiàn)病史（historyofpresentillness)4.既往史(pastmedicalhistory)5.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)6.個(gè)人史(personalhistory)7.婚姻史(maritalhistory)8.月經(jīng)史(menstrualhistory）及生育史（childbearinghistory)9.家族史(familyhistory)7問診的基本內(nèi)容及順序1．一般項(xiàng)目7問診的基本內(nèi)容：一般項(xiàng)目

包括病人的姓名、（性別）、實(shí)足年齡、民族、婚姻、住址、職業(yè)、工作單位、電話號(hào)碼。住院患者還包括入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠性。如陳述者非患者本人，應(yīng)注明與患者關(guān)系。8問診的基本內(nèi)容：一般項(xiàng)目包括病人的姓名、（性別）、實(shí)足問診的基本內(nèi)容：主訴——迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因。用病人自己的語(yǔ)言概括。簡(jiǎn)明扼要（一般﹤20字）。如果主訴包括幾個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。主訴對(duì)于診斷具有顯著的意向性。當(dāng)患者訴說的主要癥狀可能不是患者所患疾病的主要表現(xiàn)時(shí)，需要醫(yī)生提取更貼切的主訴。9問診的基本內(nèi)容：主訴——迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或問診的基本內(nèi)容：主訴例如:發(fā)熱2天；胸痛、氣急1天；持續(xù)性胸痛6小時(shí)；右上腹持續(xù)性痛12小時(shí)；咳嗽3天，發(fā)熱1天；10問診的基本內(nèi)容：主訴例如:10問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史——圍繞主訴詳細(xì)記述病人現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開始到就診時(shí)的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。①起病情況（緩急）和患病的時(shí)間（生病多久了？）（注意時(shí)間應(yīng)與主訴相呼應(yīng)）②發(fā)病誘因③主要癥狀的特點(diǎn)（包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、程度、加重或緩解的因素）④伴隨癥狀（包括有臨床意義的陰性癥狀）⑤病情的發(fā)展和演變（按時(shí)間順序記錄，包括主癥和伴隨癥狀）⑥診治經(jīng)過（已有的診斷、檢查、用藥情況、用藥劑量、療效等）⑦患病以來(lái)的一般情況（神志情況、精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及二便）11問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史——圍繞主訴詳細(xì)記述病人現(xiàn)在所患疾病問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史例1：主訴：持續(xù)性胸痛6小時(shí)。患者入院6小時(shí)前情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈壓榨樣持續(xù)性疼痛，向左肩部放射，伴有出冷汗，無(wú)氣急，無(wú)咳嗽，無(wú)咯血，無(wú)頭暈，無(wú)黑朦、暈厥，自行含服麝香保心丸后不能緩解，遂由家人送至我院急診，查心電圖提示：“ST段抬高性急性心肌梗死”，查心肌酶譜提示：“CK、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均明顯增高”，為進(jìn)一步治療擬“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死”收入CCU?；颊甙l(fā)病來(lái)神志清楚，精神萎，胃納差，睡眠差，大小便正常。近期無(wú)體重下降。12問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史例1：12問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史例2：主訴：黑便10天伴咳嗽、咳痰、氣急。

患者于入院前10天前出現(xiàn)黑便，柏油樣，每天2次，成形，每次約50g,伴有中上腹疼痛不適,未予重視,1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急，既往有COPD病史，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)進(jìn)行性消瘦，無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)腹脹，皮膚黃染等癥狀。遂至我院急診就診，查胸片：兩肺慢性支氣管病變繼發(fā)感染、肺氣腫，當(dāng)時(shí)考慮“AECOPD”予抗炎、止咳、平喘、化痰治療，咳嗽、咳痰、氣急稍有改善，仍有黑便，今日至我院門診，查大便隱血+++，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬“上消化道出血”收治入院。本次發(fā)病來(lái)，精神可，胃納差，睡眠可，大便如上述，小便正常，近期體重?zé)o明顯減少。13問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史例2：13問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史

主訴：黑便10天，咳嗽、咳痰、氣急7天?；颊哂谌朐呵?0天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黑便，柏油樣，每天2次，每次約50g,伴有中上腹疼痛不適,噯氣，無(wú)返酸，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)腹脹，皮膚黃染，無(wú)頭暈、口干、心悸，無(wú)暈厥，未重視。7天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急，既往有COPD病史，無(wú)盜汗、午后潮熱，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、咯血等癥狀。遂至我院急診就診，查胸片：“兩肺慢性支氣管病變繼發(fā)感染、肺氣腫”，當(dāng)時(shí)考慮“AECOPD”予抗炎、止咳、平喘、化痰治療，咳嗽、咳痰、氣急稍有改善，但仍有黑便，故今日至我院門診，查“大便隱血+++”，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬“上消化道出血”收治入院。追問病史，患者既往無(wú)類似黑便史，無(wú)規(guī)律性上腹痛史，此次發(fā)病前無(wú)激素、非甾體類抗炎藥服用史，無(wú)動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物血食用史。本次發(fā)病來(lái)，精神可，胃納差，睡眠可，大便如上述，小便減少，近期體重?zé)o明顯減輕。14問診的基本內(nèi)容：現(xiàn)病史主訴：黑便10天，咳嗽、咳痰問診的基本內(nèi)容：既往史①既往的健康狀況②過去曾患過的疾?。ㄓ绕涫桥c現(xiàn)病有關(guān)的疾病，包括傳染?。凼中g(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。④過敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）⑤輸血史既往史的記錄，應(yīng)按發(fā)病年月的先后順序排列。在記述既往史時(shí)，注意不要和現(xiàn)病史混淆。15問診的基本內(nèi)容：既往史①既往的健康狀況15問診的基本內(nèi)容：系統(tǒng)回顧①頭顱五官：視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、

鼻出血、

牙痛、牙齦出血、咽痛、音?、诤粑到y(tǒng)：咽痛；慢性咳嗽咯痰；咯血；哮喘；呼吸困難；胸痛③心血管系統(tǒng)：心悸；活動(dòng)后氣促；咯血；下肢水腫；心前區(qū)痛；血壓增高；暈厥。④消化系統(tǒng)：食欲減退；吞咽困難；惡心嘔吐；腹脹；腹痛；便秘；腹瀉；嘔血；便血；黑便；黃疸。⑤泌尿生殖系統(tǒng)：腰痛；尿頻尿急尿痛；排尿困難；血尿；尿量異常；夜尿增多；顏面水腫；尿道或陰道異常分泌物。⑥血液系統(tǒng)：面色蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚粘膜出血、骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。⑦內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：食欲亢進(jìn)、食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)。16問診的基本內(nèi)容：系統(tǒng)回顧①頭顱五官：視力障礙、耳聾、耳鳴問診的基本內(nèi)容：系統(tǒng)回顧⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙。⑨神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常。⑩精神狀態(tài)：錯(cuò)覺、幻覺、思維障礙、注意障礙、定向力障礙、情緒異常、睡眠障礙。

如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)?，F(xiàn)病史或過去史中已提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。應(yīng)記錄陽(yáng)性和有臨床鑒別診斷意義的陰性項(xiàng)目。要進(jìn)行“地毯式搜索”17問診的基本內(nèi)容：系統(tǒng)回顧⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、問診的基本內(nèi)容：個(gè)人史①社會(huì)經(jīng)歷（包括出生地、居住地區(qū)、曾到過地區(qū)及居留時(shí)間（尤其是傳染病疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、業(yè)余愛好）②職業(yè)和工作條件（包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間）③習(xí)慣和嗜好：如起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律及質(zhì)量、煙、酒、茶嗜好及攝入量（尤其是煙、酒，注意吸煙以及飲酒持續(xù)的時(shí)間）；其他藥物（鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品）、異嗜物等。④冶游史18問診的基本內(nèi)容：個(gè)人史①社會(huì)經(jīng)歷（包括出生地、居住地區(qū)、曾問診的基本內(nèi)容：婚姻史婚否、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等19問診的基本內(nèi)容：婚姻史婚否、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性問診的基本內(nèi)容：月經(jīng)和生育史①月經(jīng)史：包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

行經(jīng)期（天）初潮年齡

末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）②生育史：妊娠與生育次數(shù)和年齡；人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：避孕措施20問診的基本內(nèi)容：月經(jīng)和生育史①月經(jīng)史：包括月經(jīng)初潮年齡、月問診的基本內(nèi)容：家族史①雙親健康情況②兄弟、姐妹的健康情況③子女的健康情況④家族中有否與病人同樣的疾?、菁易逯杏蟹襁z傳性疾病、傳染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、肝炎）、過敏性疾病、癌癥、糖尿病、高血