結(jié)核病考試重點(diǎn)總結(jié)

結(jié)核病考試重點(diǎn)總結(jié)原發(fā)性肺結(jié)核呈現(xiàn)肺部原發(fā)灶－引流淋巴管炎－肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥的三者組合。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1.長(zhǎng)期不規(guī)則午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等。偶有急性起病者，突然高熱，歷時(shí)1～3周。2.咳嗽是常見(jiàn)癥狀之一，少痰。3.腫大的淋巴結(jié)可出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀，常見(jiàn)為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶??；發(fā)生支氣管穿孔可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；壓迫靜脈可出現(xiàn)胸部靜脈怒張；部分患者有胸痛。4.少數(shù)有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。6.常見(jiàn)并發(fā)癥有支氣管結(jié)核、支氣管淋巴瘺、肺不張及血行播散。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血沉在疾病進(jìn)展期可增高。2.痰涂片抗酸染色陽(yáng)性率低。3.血清結(jié)核抗體多陽(yáng)性。4.痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)。5.支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本抗酸染色。（三）影像學(xué)檢查肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大的淋巴結(jié)組成“雙極像，或稱“啞鈴像”；偶表現(xiàn)為空洞；或表現(xiàn)為肺門陰影增寬，突向肺野內(nèi)帶。（四）電子支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢對(duì)原發(fā)肺結(jié)核診斷有重要意義。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.臨床癥狀、體征2）結(jié)核中毒癥狀及淋巴結(jié)壓迫和刺激癥狀。3）結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。2.結(jié)核分枝桿菌檢查3）支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本抗酸染色。3.X線檢查應(yīng)常規(guī)拍攝正、側(cè)位胸片，必要時(shí)胸部斷層或CT檢查。（見(jiàn)前述）4.電子支氣管鏡檢查1）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核形成淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)纖支鏡檢查可確診。2）腫大淋巴結(jié)造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結(jié)穿刺活檢，對(duì)診斷及鑒別3）痰菌陰性，經(jīng)電子支氣管鏡檢查可觀察到氣管外壓及支氣管受侵，進(jìn)行刷檢、活檢及淋巴結(jié)穿刺有與肺炎、肺癌、肺膿腫、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥、縱隔腫瘤等相鑒別。五、治療2.抗結(jié)核化學(xué)治療是結(jié)核病最主要的治療方法?；熢麄€(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。3.抗結(jié)核化學(xué)治療方案4.外科治療肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)生廣泛干酪樣壞死或液化，化療效果不佳或伴持久性支氣管狹窄及肺不張者，可行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)。血行播散型肺結(jié)核一、發(fā)病機(jī)制血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血流后，播散到肺內(nèi)形成的結(jié)核病。常發(fā)生于免疫力低下者，誘因藥物或疾病引起的免二、臨床表現(xiàn)起病急驟，有明顯的結(jié)核中毒癥狀。臨床常為高熱呈稽留熱或弛張熱型伴盜汗、乏力等嚴(yán)重中毒癥狀，多有咳嗽，偶可痰中帶血。2.亞急性及慢性起病緩慢，可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。臨床常有長(zhǎng)期低熱或階段性低熱、輕度結(jié)核中毒癥狀。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中帶血?？捎袦\層淋巴結(jié)腫大和肝脾大。中晚期肺內(nèi)病變可融合，形成空洞，可聞及濕啰音，也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核，此時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胸片上顯示病灶常需2～3周，表現(xiàn)為兩肺野彌漫的分布、大小、密度相近，直徑1～3mm的粟粒狀陰早期胸片不能清晰顯示，如作HRCT可顯示粟粒狀病灶，有助于早期診斷。2.亞急性及慢性粟粒大小不等，密度不均，新舊病灶不一，滲出與增殖性病灶相混雜，病灶多見(jiàn)于兩上中肺野。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查可有不同程度的貧血，有時(shí)也可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減少或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，血沉常增快。2.痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性率較低，血培養(yǎng)很少結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，抗結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)診斷有參考價(jià)值。3.重癥及老年人結(jié)核菌素試驗(yàn)可陰性。2.支氣管肺活檢、淺表腫大淋巴結(jié)活檢、肝穿刺活檢等病理發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死或涂片抗酸桿菌陽(yáng)性或抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。3.痰菌陰性者可行纖維支氣管鏡下刷檢或支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率4.纖支鏡下肺活檢或經(jīng)胸壁肺活檢有助于確診。（一）診斷要點(diǎn)1.臨床癥狀、體征（2）明顯的結(jié)核中毒癥狀和相應(yīng)的體征。（3）PPD皮膚試驗(yàn)在急性血行播散性肺結(jié)核患者常呈陰性反應(yīng)，在亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核常（4）眼底檢查：急性血行播散性肺結(jié)核1/3～1/2患者有脈絡(luò)膜結(jié)核，對(duì)確診有重要意義。（5）血行播散性肺結(jié)核累及骨髓時(shí)可出現(xiàn)貧血、血小板減少、類白血病反應(yīng)、粒細(xì)胞減少等。（6）常見(jiàn)合并肺外結(jié)核，如結(jié)核性腦膜炎、肝脾結(jié)核、腹膜炎等。2.結(jié)核分枝桿菌檢查痰中找到結(jié)核桿菌是確診的依據(jù)，急性血行播散性肺結(jié)核早期痰菌陽(yáng)性率不高，當(dāng)病變相互融合，形成空洞時(shí)陽(yáng)性率較高。4.支氣管鏡活檢或淋巴結(jié)、肝穿刺活檢等發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病理改變。（二）鑒別診斷肺血吸蟲(chóng)病等進(jìn)行鑒別。五、治療1.全身治療急性和亞急性血行播散性肺結(jié)核是重癥結(jié)核病，應(yīng)給予合理的營(yíng)養(yǎng)，注意休息。2.抗結(jié)核化學(xué)治療急性和亞急性血行播散性肺結(jié)核3.腎上腺糖皮質(zhì)激素用于中毒癥狀嚴(yán)重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血行播散性肺結(jié)核患者，在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物的繼發(fā)性肺結(jié)核—、發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌初次感染后（多在兒童時(shí)期）體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復(fù)燃為主要發(fā)病原因（稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)）。也可再次由感染外界結(jié)核分枝桿菌而發(fā)?。ǚQ外源性重染）。本型可發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡，以成人多見(jiàn)，是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類型。二、臨床表現(xiàn)2.常午后低熱、可伴盜汗、乏力、食欲下降等。3.少數(shù)患者可有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)。4.肺部體征常不明顯，病變廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征。5.干酪性肺炎者起病常急劇，可有高熱等嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀。三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：長(zhǎng)期消耗可貧血。合并感染者，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可有明顯增加。血沉：病變活動(dòng)進(jìn)展時(shí)，血沉快;痰檢：進(jìn)展和空洞病例在痰內(nèi)易查到結(jié)核菌。有衛(wèi)星病灶，可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的病變，了解肺門、縱隔淋巴結(jié)情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液等?？捎锈}化及向心性偏心溶解和衛(wèi)星灶。四、診斷與鑒別診斷1.細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性是確診的依據(jù)。若痰菌陰性可行氣管鏡下刷檢及支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)提高陽(yáng)性率。必要——經(jīng)纖支鏡肺活檢及胸透或CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺活檢可提供重要診斷依據(jù)。4.非結(jié)核分枝桿菌肺病在臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，涂片檢查也難以區(qū)別，只能依據(jù)菌種鑒別來(lái)區(qū)分。5.合并證常見(jiàn)有結(jié)核性胸膜炎、氣胸、細(xì)菌感染，慢性纖維空洞患者可繼發(fā)曲菌感染等。需注意：與各類細(xì)菌性或非細(xì)菌性肺炎、腫瘤等相鑒別。五、治療1.抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則與方案初治涂陽(yáng)：以異煙肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。方案一：2HRZS（E）/4HR。2.復(fù)治方案方案一：2HRZS（E）/4～6HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療仍痰菌持續(xù)陽(yáng)性，可采用下列復(fù)治方案。方案二：初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2SHRZE/6HRE方案三：慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素、卷曲霉素等，療程以6～12個(gè)月結(jié)核性胸膜炎一、分型胸膜發(fā)生結(jié)核性炎癥時(shí)，由于機(jī)體對(duì)結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)低，局部滲出很少，造成局限性的纖維素性胸膜2.滲出性胸膜炎3.結(jié)核性膿胸病因多數(shù)為接近胸膜的干酪病灶或空洞向胸膜腔破潰或形成支氣管胸膜瘺，帶有大量的干酪物質(zhì)進(jìn)入胸膜腔所致。1.發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)呼吸系統(tǒng)）。1.胸水檢查：滲出液的特征、ADA2.血常規(guī)及血沉檢查（二）胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫、干酪性壞死或有抗酸桿菌率可達(dá)60%～80%。1.干性胸膜炎多無(wú)X線征象，當(dāng)胸膜上纖維素沉著達(dá)到2～3mm時(shí)，可見(jiàn)肺野透亮度減低，如發(fā)生在肺下部，胸透時(shí)可見(jiàn)患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，有時(shí)于其肺上外周有胸膜增厚的陰影。2.滲出性胸膜炎少量積液X線僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍或變平，透視下可見(jiàn)胸液隨呼吸及體位變化而移動(dòng)；中等量積液，X線表現(xiàn)為均勻一致的陰影，肋膈角消失，積液的上緣在胸片上表現(xiàn)為外高內(nèi)低、由外上斜向內(nèi)下的曲線；大量積液時(shí)顯示出患側(cè)密度均勻增高陰影，縱隔向健側(cè)移位，肋間隙增寬等。3.結(jié)核性膿胸早期與滲出性胸膜炎相同，慢性膿胸晚期可有胸膜明顯增厚，可有胸膜鈣化，合并支氣管胸膜瘺時(shí)可見(jiàn)液氣胸。肺內(nèi)隱蔽的病灶，可透過(guò)積液較好地顯示出肺內(nèi)的病變情況。此外（五）超聲波檢查敏感性高、定位準(zhǔn)確率高、鑒別率高。四、診斷與鑒別診斷（呼吸內(nèi)科）五、治療（掌握）1.休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.抗結(jié)核治療（方案同肺結(jié)核）4.糖皮質(zhì)激素：不主張常規(guī)使用。結(jié)核性腦膜炎等處形成病灶，當(dāng)病灶破潰時(shí)，結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，引二、分型最常侵犯的是腦膜，同時(shí)亦可侵犯腦實(shí)質(zhì)、腦動(dòng)脈、腦神經(jīng)和脊髓等，因三、臨床表現(xiàn)1.頭痛是最常見(jiàn)、最痛苦的癥狀。2.嘔吐噴射狀嘔吐，無(wú)惡心，與進(jìn)食無(wú)關(guān)。4.意識(shí)障礙據(jù)程度可分為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)。5.癱瘓結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎可導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞引起腦血液循環(huán)障礙，可致偏癱，脊髓受損表現(xiàn)為截癱和大小便功能障礙。6.癲癇幕上結(jié)核瘤，可引起癲癇發(fā)作。7.失明視中樞缺血或軟化可導(dǎo)致失明。8.腦干功能障礙當(dāng)腦干有病變或嚴(yán)重顱壓升高時(shí)，易發(fā)生呼吸、循環(huán)和瞳孔的改變。9.腦疝是結(jié)腦的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是結(jié)腦死亡的主要原因。臨床上以小腦幕切跡病和枕骨大孔病多見(jiàn)。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）腦脊液常規(guī)檢查2O）2.腦脊液外觀脊液靜置后表面有薄膜形成，但不是結(jié)腦特異性表現(xiàn)。3.細(xì)胞數(shù)4.生化改變結(jié)腦時(shí)蛋白定量多為1～3g/L，少數(shù)病人達(dá)5g/L以上；半數(shù)以上病人糖低于2.5mmol/L，多數(shù)患者氯化物降低，且可發(fā)生于腦脊液糖降低之前。（二）腦脊液中抗酸桿菌檢查檢出率低，早期診斷價(jià)值有限。（三）腦脊液PCR檢測(cè)陽(yáng)性率高于常規(guī)CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)，診斷結(jié)腦敏感性優(yōu)于其他方法，但存在假陽(yáng)性或假陰性。（四）腦脊液中結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測(cè)抗原檢測(cè)敏感性、特異性不一，且有一定的假陽(yáng)性，抗體檢測(cè)國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，可作為結(jié)腦診斷的輔助手段。（五）酶活性測(cè)定檢測(cè)較多的為腺苷脫氨酶（ADAADA大于8～10U/L對(duì)診斷結(jié)腦有意義?？砂l(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴(kuò)張、腦梗死或腦基底池滲出物或腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。在無(wú)禁忌證時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。MRI檢查在病灶顯示方面優(yōu)于頭顱CT。五、診斷與鑒別診斷◆腦脊液結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診，但陽(yáng)性率低。腦膜刺激征及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征+腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎表現(xiàn)?！裟X脊液中ADA、γ-干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性、結(jié)核桿菌PCR陽(yáng)性均可作為結(jié)腦診斷重要參考。結(jié)腦應(yīng)與病毒性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、腦囊蟲(chóng)等相鑒別。（一）基礎(chǔ)治療住院治療并臥床休息，予患者高熱量、高維生素、易消化的食物，昏迷病人應(yīng)鼻飼，注意水電解質(zhì)平（二）藥物治療障，在腦脊液中有較高濃度的藥物。藥物選擇：（1）INH：無(wú)論腦膜是否有炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。（2）SM：能部分透過(guò)炎性的血腦屏障，是結(jié)腦