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中學(xué)生健康體檢表學(xué)校：年級班級姓名性別民族學(xué)號：出生日期：年月日入學(xué)日期：年月日第一學(xué)年第二學(xué)年第三學(xué)年學(xué)年項日第一學(xué)年第二學(xué)年第三學(xué)年肝炎□肺結(jié)核□先天性心臟病□地方病□過敏史□其肝炎□肺結(jié)核□先天性心臟病□地方病□過敏史□其他□身高(cm)體重(kg)肺活量（ml）血壓(mmHg)脈搏(次/分)裸眼視力近視力裸眼視力近視力左右肺肝脾脊柱平足傳染病血常規(guī)醫(yī)院蓋章醫(yī)院蓋章或校醫(yī)簽字

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