卒中相關(guān)性肺炎的診治

腦卒中的概念(gàiniàn)腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名(xuémíng)，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。第二頁，共三十三頁。卒中后肺炎(fèiyán)的現(xiàn)狀卒中后肺炎的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。2003年德國科降Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。目前，國內(nèi)外對這一概念還沒有(méiyǒu)統(tǒng)一的認(rèn)識。第三頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的定義

卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)是指原無肺部感染的牢巾患者(huànzhě)罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義的肺問質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者(huànzhě)，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。第四頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的診斷臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變；同時合并2個以上臨床感染癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛(xiōnɡtònɡ)；肺實(shí)變體征，和(或)濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10X10^9／L或≤4×10^9／L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。第五頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的診斷病原學(xué)診斷臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)；3種標(biāo)本分別采用(cǎiyòng)10^6、10^4、10^3CFU／ml為閾值。超過閾值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。

第六頁，共三十三頁。卒中相關(guān)性肺炎的危險(wēixiǎn)因素卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素。其他危險素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型(lèixíng)、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發(fā)生率為37％～78％。第七頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的預(yù)防眾多方法對預(yù)防卒中相關(guān)肺炎有幫助翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；為防止交叉感染，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)該規(guī)范化洗手，戴手套和口罩，必要時穿隔離衣、戴護(hù)目鏡，特殊患者可以入住隔離房間；如腸道可以耐受盡早腸內(nèi)營養(yǎng)；需要?dú)夤懿骞芑蛘邫C(jī)械通氣的患者盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時間，有條件時行聲門下吸引，盡早拔管。其他(qítā)的方法還有減少使用H受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑等。第八頁，共三十三頁。強(qiáng)調(diào)以下(yǐxià)四個方面第九頁，共三十三頁。1.喂養(yǎng)(wèiyǎng)的管理喂養(yǎng)管錯位如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致卒中相關(guān)肺炎。X線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進(jìn)行X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置有一定(yīdìng)的意義；如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)再次通過X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。第十頁，共三十三頁。1.喂養(yǎng)(wèiyǎng)的管理持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險。幾個針對ICU中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)與平臥位相比床頭抬高30～45度可以顯著降低吸入的發(fā)生；抬高床頭是否會降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭議。因此如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行喂養(yǎng)時床頭應(yīng)抬高>30度。定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量預(yù)防吸入性肺炎的方法存在一定的爭議，但這是常用防止誤吸的方法。第十一頁，共三十三頁。2.吞咽(tūnyān)功能管理陳勝云等研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評估及康復(fù)(kāngfù)降低了吸人性肺炎的發(fā)生率(P<0.01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)正規(guī)吞咽功能篩查也能降低肺炎發(fā)生率(P<0.01)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。第十二頁，共三十三頁。3.消化道凈化(jìnghuà)選擇性消化道凈化(selecteddecontaminationofthedigestivetract，SDD)是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以預(yù)防重癥患者(huànzhě)肺炎的發(fā)生。第十三頁，共三十三頁。3.消化道凈化(jìnghuà)Silvestri等對21個RCT研究共4902例ICU患者(huànzhě)進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)SDD可以降低病死率(P<0.001)。2009年荷蘭deSmet等對13個ICU5939例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)SDD和選擇性口咽凈化治療(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)可以降低28d病死率，并且沒有增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生。2006年Gosney等首次對急性卒中患者進(jìn)行了SDD隨機(jī)對照研究，納入203例急性卒中患者。治療組發(fā)生肺炎1例，對照組7例，P=0.029。第十四頁，共三十三頁。3.消化道凈化(jìnghuà)目前應(yīng)用(yìngyòng)SDD還存在一定的爭議，重癥卒中患者使用SDD還需要更多的臨床研究支持。第十五頁，共三十三頁。4.避免(bìmiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素近年來，急性卒中預(yù)防性使用抗生素的臨床試驗(yàn)取得了矛盾的結(jié)果。為此，2009年vandeBeek等對相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素盡管不能降低(jiàngdī)患者的病死率，但足可以顯著降低(jiàngdī)感染的發(fā)生率。盡管如此，到目前為止各國指南都不推薦使用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。第十六頁，共三十三頁。卒中相關(guān)性肺炎的綜合(zōnghé)治療1．積極治療原發(fā)病。2．化痰及痰液引流：應(yīng)用鹽酸氨溴索等藥物稀釋痰液；定時翻身、拍背、變換體位和吸痰，促進(jìn)分泌物排出；痰液淤積或者有明確吸入者可用支氣管鏡吸引。3．營養(yǎng)支持：給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或者營養(yǎng)液，維持(wéichí)水電解質(zhì)平衡，不能腸內(nèi)營養(yǎng)者可以進(jìn)行腸外營養(yǎng)。4．低氧血癥：對此應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，必要時給予機(jī)械通氣；動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治?，最好使氧分壓保持?0mmHg以上。5．對癥治療：體溫>38℃給予退熱(藥物或者物理降溫)、補(bǔ)充液體，止咳、平喘。第十七頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：一旦臨床上懷疑卒中相性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)等因素。第十八頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療1997年Leroy等為期9年的臨床研究顯示，吸人性肺炎的病原體為：G-菌占40％(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主)，金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)占29％，肺炎鏈球菌23％，混合感染10％。其推薦初始治療用藥：阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類。臨床有效率可達(dá)79％。第十九頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療2003年El-Solh等應(yīng)用保護(hù)性肺泡灌洗的方法進(jìn)行吸人性肺炎病原學(xué)研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)，最常見的病原菌為G-桿菌(49％)、厭氧菌(16％)和金黃色葡萄球菌(12％)，最常見的厭氧菌為普雷沃菌和梭狀桿菌，22％為混合感染，未檢出軍團(tuán)菌等非典型病原體。單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯等；聯(lián)合用藥建議頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43例中，39例得到了充分治療。第二十頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會／胸科學(xué)(kēxué)會社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和(或)厭氧菌；針對性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。第二十一頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療《熱病2010》中報道了90例吸人性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯桿菌25％。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦(tuījiàn)：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。第二十二頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療發(fā)病前長期在護(hù)理院生活的患者或者曾經(jīng)有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林(xīlín)金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗聲素或者舒巴坦制劑。第二十三頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療Hilker等的研究中，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占12％，其中伴真菌的感染主要是白念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染者占42.5％，主要是白念珠菌，多為混合感染。真菌感染病情復(fù)雜，需要根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果選擇藥物，不建議(jiànyì)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物。第二十四頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療抗生素選擇應(yīng)該依據(jù)患者的嚴(yán)重程度，如果病情嚴(yán)重或者有膿毒癥、選用碳青霉烯類抗生素。初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素前應(yīng)該及時留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，為進(jìn)一步調(diào)整抗生素應(yīng)用提供可靠的依據(jù)；除上述(shàngshù)抗生素的選擇方案外，依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗生素也非常重要。第二十五頁，共三十三頁。卒中相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的抗生素治療初期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該在病原學(xué)資料和療效反應(yīng)的基礎(chǔ)上相應(yīng)(xiāngyīng)調(diào)整用藥。廣譜青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦；抗假單胞菌頭孢類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦等；抗假單胞碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等；氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；第二十六頁，共三十三頁。．給藥方式(fāngshì)及療程卒中相關(guān)性肺炎推薦初始治療應(yīng)該(yīnggāi)選用靜脈制劑；一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑，療程最短5d，平均7～10d。金黃色葡萄球菌、锏綠假單胞菌和不動桿菌很難清除，傳統(tǒng)的10～21d的療程更為可靠。第二十七頁，共三十三頁。療效的判定(pàndìng)

和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整一般通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷(pànduàn)肺炎臨床緩解，綜合分析指導(dǎo)臨床用藥。對于重癥肺炎，胸部X線的改善往往滯后于臨床指標(biāo)，用其判斷臨床有無改善的價值是有限的。經(jīng)過有效的治療，卒中相關(guān)性肺炎通常在48～72h內(nèi)就有明顯的臨床改善。因此，這時不應(yīng)該調(diào)整抗生素方案。如果已經(jīng)進(jìn)行了病原學(xué)檢，72h后應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果降階梯選用窄譜抗生素。第二十八頁，共三十三頁?！秾＜?zhuānjiā)共識》推薦1．卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)該引起臨床工作者的高度審視；2．盡可能采用病原學(xué)診斷的方法(fāngfǎ)，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性；3．卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；第二十九頁，共三十三頁。《專家(zhuānjiā)共識》推薦4．急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期(zǎoqī)評估、篩查和康復(fù)；