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周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)Rehabilitationoftheperipheralnerveinjury
教學(xué)目的和要求熟悉外周神經(jīng)損傷的定義和分類掌握外周神經(jīng)損傷功能障礙的特點(diǎn)熟悉外周神經(jīng)損傷的康復(fù)評(píng)定掌握外周神經(jīng)損傷康復(fù)治療目的、分期和方法。
一、概述【概述】1.定義周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)干及其分枝由于物理、化學(xué)或其他各種因素作用而發(fā)生的損傷,導(dǎo)致肌肉癱瘓、萎縮,運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)功能障礙。
上肢:腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)。下肢:股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)。【概述】2.損傷原因開(kāi)放傷:⑴銳器傷:如刀、玻璃等割傷。⑵撕裂傷:如挫傷、機(jī)器傷等。⑶火器傷:槍彈傷。⑷手術(shù)損傷【概述】閉合傷:⑴牽拉傷:神經(jīng)的彈性有限,超限牽拉可引起神經(jīng)損傷,如臂從損傷。⑵挫傷:鈍性暴力引起。⑶擠壓傷:⑷注射傷:多見(jiàn)于坐骨神經(jīng)(主要是腓總神經(jīng))?!靖攀觥?.周圍神經(jīng)損傷的分類⑴神經(jīng)斷裂神經(jīng)纖維完全離斷,Waller變性,多見(jiàn)于開(kāi)放傷。如不手術(shù)則無(wú)恢復(fù)的希望。⑵軸突斷裂神經(jīng)軸突斷裂,有Waller變性,但鞘膜完整,神經(jīng)的連續(xù)性尚存,有恢復(fù)的可能。多發(fā)生于擠壓傷或較輕的牽拉傷?!靖攀觥竣巧窠?jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整,也沒(méi)發(fā)生Waller變性。但神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癱瘓和感覺(jué)減退,而電生理反應(yīng)正常,營(yíng)養(yǎng)正常,因神經(jīng)受壓或挫傷引起,大多可以恢復(fù)。4.部位:損傷部位以橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓神經(jīng)最多見(jiàn)?!靖攀觥孔冃裕荷窠?jīng)損傷后,損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的分解、破碎、被吸收。軸突內(nèi)的微絲、微管、線粒體等相互發(fā)生退變,這一退變過(guò)程,一般在神經(jīng)傷后8周左右完成。再生:傷后7~10天開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。一般生長(zhǎng)速度為1mm/天。周圍神經(jīng)損傷后的變性與再生二、周圍神經(jīng)損傷后的主要功能障礙【周圍神經(jīng)損傷后的主要功能障礙】*1.感覺(jué)障礙:感覺(jué)減退或消失。2.運(yùn)動(dòng)障礙:表現(xiàn)為弛緩性癱瘓、肌張力減弱或消失、肌肉萎縮。3.植物神經(jīng)功能障礙:局部皮膚光潤(rùn)、發(fā)紅或發(fā)紺、無(wú)汗、少汗或多汗,指(趾)甲粗糙脆裂等。4.反射改變:肌腱反射減弱或消失。左側(cè)橈神經(jīng)損傷-腕手下垂尺神經(jīng)損傷
正中神經(jīng)損傷三.康復(fù)評(píng)定:
1.臨床神經(jīng)電生理檢查----
肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)反射、直流—感應(yīng)電診斷、強(qiáng)度—時(shí)間曲線
臨床神經(jīng)電生理檢查的意義:
對(duì)病變性質(zhì)及預(yù)后作出判斷
對(duì)病損的定位診斷
對(duì)再生作出評(píng)定
可判斷:
保守治療是否有效
是否需要手術(shù)
手術(shù)后的恢復(fù)情況
2.功能恢復(fù)評(píng)定
運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)(M0)肌肉無(wú)收縮1級(jí)(M1)近端肌肉可見(jiàn)收縮2級(jí)(M2)近、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮3級(jí)(M3)所有重要肌肉能抗阻收縮4級(jí)(M4)能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng),包括獨(dú)立或協(xié)同運(yùn)動(dòng)5級(jí)(M5)完全正常3.感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定表恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)(S0)感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)(S1)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)(S2)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)(S3)皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù),感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)(S+4)感覺(jué)達(dá)到S3水平外,二點(diǎn)分辨覺(jué)部分恢復(fù)5級(jí)(S4)完全恢復(fù)四、康復(fù)治療
目的:促進(jìn)受損神經(jīng)再生,維持肌肉質(zhì)量,迎接神經(jīng)再支配,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù),預(yù)防和治療并發(fā)癥
神經(jīng)斷裂:手術(shù)修復(fù)不等于功能的恢復(fù)只是為功能修復(fù)提供了一個(gè)必要基礎(chǔ)1、病因治療:
消炎(多為非化膿性炎癥)
消腫(消除外傷滲出)
軟化癍痕,松解粘連(防止神經(jīng)卡壓、再生受阻)
2、促進(jìn)神經(jīng)再生:
改善神經(jīng)再生的影響因素(局部、全身)
可用熱療、弱激光、弱磁場(chǎng)、弱直流電、藥物等
3、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度
防治肢體攣縮變形
被動(dòng)運(yùn)動(dòng):全范圍活動(dòng),>3次/節(jié),>1-2節(jié)/日體位(矯形器):防治關(guān)節(jié)強(qiáng)直,保持麻痹肌的拮抗肌張力
治療效果4、維持肌肉的張力、肌力及容積
一般失神經(jīng)2-3年,肌肉絕對(duì)變性
保持張力體位,達(dá)到牽拉作用
電動(dòng)體操,延緩肌肉萎縮,減少最終萎縮程度(50%)
電動(dòng)體操治療/失神經(jīng)肌肉電刺激治療5、促進(jìn)功能恢復(fù)
肌力≤Ⅱ級(jí),電動(dòng)體操
肌力≥Ⅲ級(jí),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+作業(yè)治療
感覺(jué)功能訓(xùn)練
【周圍神經(jīng)損傷后的康復(fù)治療】6.感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)于上肢神經(jīng)損傷,只重視手的運(yùn)動(dòng)功能重建是不夠的,還必須強(qiáng)調(diào)手的感覺(jué)訓(xùn)練,否則就不能重建完整的手。⑴保護(hù)性感覺(jué)再教育保護(hù)性感覺(jué)包括疼痛、深感覺(jué)、冷熱或重復(fù)的低度摩檫刺激。保護(hù)性感覺(jué)缺失的病人不能感知潛在的或過(guò)度損害的刺激,往往引起皮膚損傷或水皰?!局車窠?jīng)損傷后的康復(fù)治療】目的:教會(huì)病人代償已失去的保護(hù)性感覺(jué)。方法:①避免將患區(qū)暴露于熱、冷和尖銳物體中。②當(dāng)抓握工具或物體時(shí),應(yīng)避免過(guò)度用力。③小的把手在抓握表面壓力分散較小,須小心,可能的話可改進(jìn)工具把手或使用不同的工具。④避免長(zhǎng)時(shí)間使用工具?!局車窠?jīng)損傷后的康復(fù)治療】⑤在工作時(shí)須經(jīng)常改換工具以使組織休息。⑥觀察皮膚受壓征,即紅、腫、壓痕等。⑦假如有水泡、裂傷,應(yīng)注意防止進(jìn)一步損傷及感染。⑧保護(hù)皮膚柔韌性,采用合適的護(hù)膚品?!局車窠?jīng)損傷后的康復(fù)治療】⑵分辨覺(jué)再訓(xùn)練有能力識(shí)別痛、溫、觸覺(jué)刺激,但缺乏分辨覺(jué),即定位覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)的患者應(yīng)進(jìn)行分辨覺(jué)再訓(xùn)練。選用不同質(zhì)地的材料進(jìn)行訓(xùn)練。先睜眼觀察-體會(huì),再閉眼體會(huì)-辨別。訓(xùn)練的先決條件:必須是保護(hù)性感覺(jué)已出現(xiàn),且指尖有觸覺(jué)恢復(fù)時(shí),才進(jìn)行分辨覺(jué)訓(xùn)練。7、矯形器的應(yīng)用
對(duì)功能不能完全恢復(fù)者,可改善肢體功能,防止關(guān)節(jié)不穩(wěn),可避免實(shí)行某些矯形手術(shù)小結(jié)周圍神經(jīng)損傷的分類:神經(jīng)失用、神經(jīng)軸突斷裂、神經(jīng)斷裂。周圍神經(jīng)損傷功能障礙特點(diǎn):弛緩性癱瘓、肌張力降低,肌肉萎縮。周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的目的:促進(jìn)受損神經(jīng)再生,維持肌肉質(zhì)量,
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