基于真實(shí)世界的中西藥聯(lián)用治療腦梗死臨床用藥分析

基于真實(shí)世界的中西藥聯(lián)用治療腦梗死臨床用藥分析

醒腦凈注射液的制備來源于清代吳淞對(duì)溫病本質(zhì)的考證。它的主要成分是人工麝香、郁金香、婆羅洲和梔子。具有清熱解毒,涼血活血,開竅醒腦之功。臨床研究證明其應(yīng)用于腦血管病臨床療效肯定腦梗死是醒腦靜注射液的主要適應(yīng)癥之一,為了解醒腦靜注射液治療腦梗死的用藥特征及可能存在的風(fēng)險(xiǎn),為進(jìn)一步的前瞻性研究提供研究方向及思路,本研究對(duì)真實(shí)世界中醒腦靜注射液用于治療腦梗死的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性非隨機(jī)的觀察性研究。醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)數(shù)據(jù)庫(kù)是醫(yī)療電子數(shù)據(jù)庫(kù)的主要表現(xiàn)形式,是診療活動(dòng)中各類信息系統(tǒng)產(chǎn)生的多種數(shù)據(jù)的總稱。記錄了患者的基本資料、健康摘要、檢查檢驗(yàn)、影像數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)、病程記錄、診療記錄、醫(yī)囑記錄、費(fèi)用記錄、手術(shù)記錄、診斷隨訪、生物組織標(biāo)本信息等數(shù)據(jù)和方法腦梗死診斷結(jié)果全國(guó)39家三級(jí)甲等中西醫(yī)醫(yī)院建立的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的HIS數(shù)據(jù)庫(kù),提取使用醒腦靜注射液且診斷為腦梗死的患者,共11674例,提取其基本信息表、診斷信息表、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄、醫(yī)囑信息表的數(shù)據(jù)。成立一體化數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)由于本研究的數(shù)據(jù)來源于全國(guó)39家不同的中西醫(yī)醫(yī)院,各醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)及診斷名稱、數(shù)據(jù)單位等存在差異,且存在不同程度缺失。研究者采用多元異構(gòu)數(shù)據(jù)集成的ETL技術(shù),將源于39家醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行離散標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)一步形成一體化數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。在統(tǒng)計(jì)分析之前,對(duì)HIS數(shù)據(jù)庫(kù)提取的使用醒腦靜注射液的腦梗死患者的信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,西醫(yī)診斷名稱參照《國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼》(ICD-10)和《內(nèi)科學(xué)》(第8版)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化;中醫(yī)診斷信息及中醫(yī)證候參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行規(guī)范化;西藥根據(jù)解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)(anatomicaltherapeuticchemical,ATC)藥物編碼進(jìn)行標(biāo)化,中成藥參照《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。分析內(nèi)容和方法對(duì)患者的年齡、中醫(yī)證候、醫(yī)囑信息(給藥途徑、靜滴途徑中單次使用劑量、連續(xù)用藥時(shí)間)進(jìn)行頻數(shù)分析;運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析合并用藥情況。頻數(shù)與率分析應(yīng)用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者的年齡、中醫(yī)證候、醫(yī)囑信息(給藥途徑、靜滴途徑中單次使用劑量、連續(xù)用藥時(shí)間)進(jìn)行頻數(shù)與率的描述性分析。運(yùn)用Clementine12.0軟件對(duì)合并用藥情況進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘中的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果年齡分布情況11674例腦梗死患者平均年齡69.33歲。年齡分段分析發(fā)現(xiàn),65～85歲人數(shù)最多,占51.65%;其次是45～65歲,占26.67%;65歲以上老年患者占58.09%。患者年齡分布特點(diǎn)與腦梗死以中老年人多發(fā)的特點(diǎn)相符。證候類型分布由于大多數(shù)據(jù)來源于西醫(yī)醫(yī)院,提取中醫(yī)醫(yī)院HIS系統(tǒng)的中醫(yī)出院主要證候診斷1752例,總結(jié)證候類型對(duì)其頻數(shù)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì),頻數(shù)分布前9位的證型,見表1。結(jié)果中醫(yī)證候以痰瘀滯絡(luò)證最多(37.56%),其次是風(fēng)痰阻絡(luò)證(19.01%)。其中虛證(肝腎虧虛證、氣血虧虛證)共21.06%。醫(yī)療信息靜脈滴注、肌肉注射途徑比較醒腦靜注射液說明書中用法包括肌肉注射與靜脈滴注2種給藥途徑。來自HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑表中選取使用醒腦靜注射液的記錄,除缺失數(shù)據(jù)部分,對(duì)其給藥途徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果靜脈滴注是最主要的給藥途徑,占96.50%,肌肉注射途徑應(yīng)用較少,僅出現(xiàn)3次(0.01%)。其他超說明書用藥途徑占3.49%。醒腦靜注射液的臨床應(yīng)用給藥途徑基本符合說明書規(guī)定。單次使用劑量選取醒腦靜注射液通過靜滴途徑的記錄,然后對(duì)其中劑量數(shù)據(jù)及單位都有效的記錄進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)。對(duì)單次使用劑量分段及是否符合說明書用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),見表2。根據(jù)醒腦靜注射液說明書標(biāo)注“靜脈滴注每次10～20mL”,由表可知,真實(shí)世界的靜滴途徑應(yīng)用劑量以10～20mL最多(52.44%),其他超說明書范圍的劑量占比較大(47.56%)。有上分層分布,2連續(xù)用藥以3d以內(nèi)最多(55.45%),其次是8～14d(13.62%)。連續(xù)用藥15～28d者占6.96%,>28d者占0.89%,見表3。臨床常用中藥采用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析,通過分析數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)而發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中大量項(xiàng)集之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系由以上可知,醒腦靜注射液治療腦梗死臨床常合并應(yīng)用的西藥前10位按功能主治分為:降壓類[硝苯地平(硝苯啶、硝苯吡啶、利心平),氨氯地平,美托洛爾,尼莫地平];抑酸保胃類(奧美拉唑,泮托拉唑);改善腦循環(huán)類(桂哌齊特);腦神經(jīng)保護(hù)類(依達(dá)拉奉,神經(jīng)節(jié)苷脂類及神經(jīng)節(jié)苷脂衍生物);抗感染類(左氧氟沙星)。臨床常合并應(yīng)用中成藥前10位按功效主治分為:活血化瘀類(化瘀通脈劑、疏血通注射液、丹紅注射液、銀杏葉口服制劑、銀杏葉注射制劑、紅花注射液);清熱解表類(柴胡注射液、痰熱清注射液、感冒清熱顆粒);止瀉類(蒙脫石散制劑)。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果,可見醒腦靜注射液2項(xiàng)合并用藥組合有:化瘀通脈劑+硝苯地平(硝苯啶、硝苯吡啶、利心平);化瘀通脈劑+左氧氟沙星;化瘀通脈劑+依達(dá)拉奉。3項(xiàng)合并用藥組合有:硝苯地平(硝苯啶、硝苯吡啶、利心平)+左氧氟沙星+化瘀通脈劑;奧美拉唑+依達(dá)拉奉+化瘀通脈劑;神經(jīng)節(jié)苷脂類及神經(jīng)節(jié)苷脂衍生物+依達(dá)拉奉+化瘀通脈劑。討論覺醒與靜態(tài)住院的矛盾分析對(duì)藥物之作用據(jù)HIS分析得腦梗死患者中醫(yī)辨證痰瘀滯絡(luò)證最多(37.56%),其次是風(fēng)痰阻絡(luò)證(19.01%)。與文獻(xiàn)研究的中風(fēng)病中醫(yī)常見證型“風(fēng)”“痰”“瘀”基本相符醒腦靜注射液的主要成分中郁金、冰片、梔子皆為藥性寒涼之品,具有清熱解毒、涼血活血之用;麝香芳香走竄,具有開竅醒神,活血通經(jīng)之功。說明書也提示該藥具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒神的作用。因此臨床主要應(yīng)用于實(shí)證相關(guān)的腦絡(luò)瘀阻、神志昏迷之證。而真實(shí)世界應(yīng)用醒腦靜注射液治療腦梗死患者的中醫(yī)證候研究結(jié)果中虛證(肝腎虧虛證、氣血虧虛證)應(yīng)用醒腦靜注射液占比仍較大(21.06%)。醒腦靜注射液屬于中藥制劑,源自涼血開竅名方安宮牛黃丸,根據(jù)中醫(yī)辨證思維臨床應(yīng)用更適于實(shí)證證候。因此若不加辨證應(yīng)用,對(duì)于正虛的患者,可能造成“虛虛實(shí)實(shí)”之敝,影響脾胃功能,進(jìn)而引起食欲減退、腹瀉、便溏等不良事件中藥注射液的用藥途徑醒腦靜注射液說明書提示用法用量:肌肉注射,每次2～4mL,每日1～2次。靜脈滴注每次10～20mL,用5%～10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500mL稀釋后滴注,或遵醫(yī)囑。臨床用藥信息分析結(jié)果可見:①給藥途徑仍有如口服、霧化吸入、外用、泵入等不符合說明書的使用途徑,占3.49%;②靜滴途徑的藥物劑量超說明書使用情況普遍(47.56%);③存在超療程應(yīng)用現(xiàn)象;根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用醒腦靜注射劑的臨床用藥指南》規(guī)定,醒腦靜注射液用于腦梗死和腦出血時(shí),療程7～14d,最多使用不超過2個(gè)療程藥品說明書是藥物使用的依據(jù),對(duì)安全合理用藥具有重要指導(dǎo)作用,且有法律意義。某些臨床醫(yī)師因?yàn)槿狈χ嗅t(yī)辨證思維,認(rèn)為中藥注射劑藥性平和,標(biāo)本兼治,不良反應(yīng)較小,不加辨證隨意應(yīng)用;或出于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)隨意延長(zhǎng)用藥療程、改變用藥劑量;或因利益驅(qū)使,致使中藥注射劑應(yīng)用泛濫。據(jù)研究報(bào)道,超劑量及超療程應(yīng)用是造成醒腦靜注射液不良反應(yīng)或不良事件發(fā)生的重要原因醒腦動(dòng)態(tài)注射液與腦梗死聯(lián)合用藥的分析腦梗死患者急性期血壓抬高原因高血壓是腦梗死的主要癥狀之一,由于發(fā)病前既有高血壓病史或疾病導(dǎo)致的疼痛、焦慮、惡心嘔吐等原因,約70%的腦梗死患者出現(xiàn)急性期血壓升高根據(jù)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》,中西醫(yī)結(jié)合治療有利于提高臨床療效,中醫(yī)治療無論是急性期還是恢復(fù)期均以活血通絡(luò)為主治療慢性腦卒中有效性的藥物因素分析桂哌齊特作為改善腦循環(huán)藥,在腦梗死后提高腦血流量,改善腦代謝方面具有重要作用,根據(jù)馬來酸桂哌齊特注射劑治療急性缺血性腦卒中有效性的Meta分析,共納入20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究,急性腦梗死患者2237例。結(jié)果顯示,馬來酸桂哌齊特能降低急性腦梗死患者的NIHSS評(píng)分,提高臨床有效率綜上可見,醒腦靜注射液臨床常見合并用藥基本符合指南要求及臨床常規(guī)診療思路。高血壓及并發(fā)癥感染的治療根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果,得出3類中西藥聯(lián)用的臨床用藥模式。第一類:醒腦靜注射液+硝苯地平(硝苯啶、硝苯吡啶、利心平)+左氧氟沙星+化瘀通脈劑,本模式主要針對(duì)腦梗死需控制血壓及并發(fā)感染的治療,予西醫(yī)的抗感染、降壓等對(duì)癥治療及中醫(yī)的活血化瘀、醒腦開竅治療。第二類:醒腦靜注射液+奧美拉唑+依達(dá)拉奉+化瘀通脈劑,本方案主要針對(duì)腦梗死的神經(jīng)保護(hù)治療、消化道疾病的預(yù)防治療及中醫(yī)的活血化瘀、醒腦開竅治療。第三類:醒腦靜注射液+神經(jīng)節(jié)苷脂類及神經(jīng)節(jié)苷脂衍生物+依達(dá)拉奉+化瘀通脈劑,該類模式主要針對(duì)腦梗死西醫(yī)神經(jīng)保護(hù)治療及中醫(yī)的活血化瘀、醒腦開竅治療。3種用藥模式均體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床診療思路,體現(xiàn)西醫(yī)神經(jīng)保護(hù)治療及對(duì)癥治療與中醫(yī)活血化瘀、醒腦開竅治療在腦梗死治療中的應(yīng)用。合并一藥本研究從全國(guó)39家醫(yī)院HIS中提取數(shù)據(jù),結(jié)果顯示,醒腦靜注射液在臨床用于腦梗死治療存在不符合中醫(yī)辨證原則及超劑量超療程應(yīng)用等多種不規(guī)范用藥的現(xiàn)象;同時(shí)合并西藥用藥以改善腦