產后出血的護理課件

2023/8/26產后出血的護理婦幼保健院2023/8/26一、定義胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。產后出血是分娩期的重要的并發(fā)癥，也是導致孕婦死亡的重要原因。產后出血可發(fā)生在胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產后2小時、產后2小時至24小時三個時期，多發(fā)生在前兩期。2023/8/26二、病因及診斷要點〔一〕宮縮乏力：1.臨床表現(xiàn)1〕胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多,子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；2〕有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內，當產婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。2.影響子宮收縮的因素。1〕雙胎、羊水過多、巨大兒。2〕產程延長、滯產致孕婦衰竭。3〕產程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。4〕全身急慢性疾病。5〕嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中。6〕子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤。7〕膀胱過度充盈。

2023/8/26病因及診斷要點(二)胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者〔宮縮乏力、膀胱過度充盈〕。2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出。3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶。4.胎盤局部粘連：胎盤局部已剝離，局部粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于屢次人流刮宮后、多產婦。5.胎盤局部植入：胎盤局部植入，另局部已與宮壁別離引起大出血。6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。2023/8/26病因及診斷要點(三)軟產道損傷

胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血。2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷。3.保護會陰不當或助產手術操作不當。4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血。5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。

2023/8/26病因及診斷要點〔五〕凝血功能障礙產后出血，血不凝固可以由孕婦的出血性疾病所所致，也可由產科原因引起的凝血功能障礙，如：胎盤早剝、羊水栓塞、死胎、妊娠高血壓綜合征等。〔四〕剖宮產的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產后出血危險性大。2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤。3.胎兒娩出后立即剝離胎盤。4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮。5.假設羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血。6.子宮切口損傷。7.切口位置過低或過高，切口弧度欠大。2023/8/26三、產后出血量測量方法(一〕常用的產后出血量測量方法：1.目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法：出血量〔ml〕=〔物品用后重量－物品用前重量〕÷1.055.容積法+稱重法出血量〔ml〕=容積法測量出血量＋[〔物品用后重量－物品用前重量〕÷1.05]〔二〕測量出血量的本卷須知：1.產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期。2.產后出血標準定為≥500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理。3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量。4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流〞式出血的潛在危險更大。5.產后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。

2023/8/26四、預防措施1.嚴密觀察產程，應用產程圖監(jiān)測產程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產程延長的因素，及時轉診。2.嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血。3.正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml參加縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服或肛門給藥。4.胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血。5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶。6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理。

2023/8/26四、預防措施7.陰道助產常規(guī)檢查軟產道有無裂傷。8.胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時去除。9.產后留產房觀察產婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮。10.準確收集并測量產后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產后2小時內出血量。11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

2023/8/26五、處理原那么〔一〕子宮收縮乏力原那么是促進子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或參加滴管內，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服或肛門給藥。3.按摩子宮；A：在腹部用一手至于宮體部，拇指在前壁，其余4指在后，均勻而有節(jié)律按摩子宮。B：一手在孕婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮上托，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮體部進行有節(jié)律的按摩子宮。〔圖1〕C、一手在子宮體部按摩宮體后壁，另一手握拳置陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并按摩，使其子宮收縮和壓迫子宮內血竇?！矆D2)〔1〕雙手子宮按摩法〔2〕腹部-陰道子宮按摩法2023/8/26五、處理原那么3.不能自解小便者，消毒導尿。4.子宮動脈結扎、髂內動脈栓塞。5.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放置30ml的氣囊的30號導尿管，起到填塞止血的作用。6出血仍不止，應行子宮次全切除。〔二〕胎盤因素：原那么是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。子宮動脈結扎圖2023/8/26五、處理原那么2.經臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術〔人工剝離胎盤術〕。4.假設為胎盤局部殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。5.假設為植入性胎盤，切除植入局部?；蛐写稳訉m切除術，切忌用手強行挖取。〔三〕軟產道裂傷縫合止血?！菜摹衬δ苷系K原那么是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。2023/8/26六、產科失血性休克的急救、治療

〔一〕綜合措施1.立即止血。；2.關心、撫慰、精神支持。3.體位：自體輸血位〔平臥位，下肢抬高20o，呼吸困難者，頭肩亦抬高20o〕。4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力。5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管?！捕逞a充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1.原那么：先多后少、先快后慢、先鹽后糖。2.快速補充足夠血容量〔總量超過失血量2倍〕。A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液〔與細胞外液接近〕。B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)。C.輸血：補充失血量的1/3~2/3。2023/8/26六、產科失血性休克的急救、治療全血(新鮮最好)：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力。血漿〔FFP〕：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子。濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度〔HCT≤25~30%〕。血小板：多用于凝血障礙。〔三〕糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理?！菜摹硲美騽喝缪萘扛炯m正，尿量少〔<25ml/h〕，速尿〔20-40mg,靜滴〕，甘露醇〔125-250ml，半小時內，靜滴〕?！?023/8/26六、產科失血性休克的急救、治療五〕應用心、血管活性藥。嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg〔P＞120次/分〕；短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量， 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管用法：5~20mg%靜滴。 麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復后立即停藥?！擦臣{絡酮的應用 阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓 用法：10μg~4mg/kg靜脈滴注效果好，平安而副作用少，休克早期應用更好〔七〕抗感染

2023/8/26七、轉診〔一〕轉診指征 1.對具有產后出血危險的孕婦，應于近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對產后出血產婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉； 3.產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應立即上轉；