醫(yī)療糾紛鑒定之過失認定

《中華人民共和國\o"侵權(quán)責(zé)任法"侵權(quán)責(zé)任法》的施行,我國醫(yī)療糾紛處理的二元化現(xiàn)象趨于消失,但是,代之而來的問題是我國在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對的統(tǒng)一,認識和方法還有待完善。本文將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，對與因果關(guān)系鑒定相關(guān)的醫(yī)療過失、損害后果的表現(xiàn)形式、參與度、鑒定注意事項簡單歸納敘述，并通過8例較為典型的案例加以輔佐說明，力求使鑒定結(jié)論更加科學(xué)、客觀、準確，有利于案件最終順利解決。[關(guān)鍵詞]醫(yī)療糾紛、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯、司法鑒定、參與度醫(yī)療糾紛逐年上升,醫(yī)患矛盾越演越烈,已成為社會關(guān)注的焦點問題之一，并嚴重影響社會的和諧與穩(wěn)定。為此司法界對此非常重視。2003年《最高人民法院關(guān)于參照{(diào)\o"醫(yī)療事故處理條例"醫(yī)療事故處理條例}審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》頒布施行,其規(guī)定：“醫(yī)療事故由醫(yī)學(xué)會組織專家進行鑒定;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，由司法鑒定機構(gòu)進行鑒定。醫(yī)療事故鑒定主要由醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行，司法鑒定主要由法醫(yī)和其他醫(yī)務(wù)人員進行”。據(jù)調(diào)查，由于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)果既是醫(yī)療事故損害賠償?shù)囊罁?jù)，同時又對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員給予行政處分的依據(jù)，醫(yī)學(xué)會組織的專家存在不愿意出具構(gòu)成醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的現(xiàn)象?；颊呒捌浼覍僖财毡椴恍湃吾t(yī)療事故鑒定，即使經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，往往還要申請司法鑒定。2010年7月1日《中華人民共和國\o"侵權(quán)責(zé)任法"侵權(quán)責(zé)任法》的施行,患者在診療活動中受到損害的，統(tǒng)一適用本法的各項規(guī)定，從而有利于消除二元化現(xiàn)象。但是,代之而來的問題是我國在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對的統(tǒng)一,認識和方法還有待完善。目前全國有許多鑒定機構(gòu)都在受理此類案件鑒定，但如何進行司法鑒定，具體來說，如何判斷醫(yī)療過失行為，如何判斷醫(yī)療損害后果，如何判斷醫(yī)療過失行為與損害后果之間的因果關(guān)系，醫(yī)療過失行為的參與度，都還缺乏相對的統(tǒng)一，認識和方法，需進一步完善。本文擬從法律和醫(yī)學(xué)角度對這些問題進行探討，重點將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，并通過8例較為典型的案例加以輔佐說明，使鑒定結(jié)論科學(xué)、客觀、準確，從而為訴訟案件的公正裁判提供依據(jù)。一、必須準確判定醫(yī)療過失行為和不良的醫(yī)療損害后果是否存在醫(yī)療糾紛司法鑒定，是司法鑒定人通過審查病歷資料，檢查被鑒定人后，首先對醫(yī)療行為是否存在過失、患者的損害后果是否存在，之后才能對醫(yī)療過失與后果之間的因果關(guān)系進行分析判斷。(一)醫(yī)療過失行為的判定標準分析確認醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中是否存在醫(yī)療過失，這里最重要的問題，就是醫(yī)療過失行為的判斷標準。同時，我們也應(yīng)該看到，分析醫(yī)療護理行為對與錯是需要臨床醫(yī)學(xué)的知識和經(jīng)驗，這也是醫(yī)療糾紛司法鑒定的難點。根據(jù)醫(yī)療糾紛司法鑒定概念，醫(yī)療過失行為的判斷原則如下:1

醫(yī)療過失的定義所謂醫(yī)療過失，是指醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)遇見自己的行為可能發(fā)生嚴重不良后果。因為疏忽大意而沒有預(yù)見或者雖然已經(jīng)預(yù)見而輕信自己能夠避免的心理態(tài)度[1]。具體來說，醫(yī)療過失是指醫(yī)護人員在實施具體的診療行為時沒有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)療過失定義的內(nèi)涵源于法律。在法律上,民事賠償?shù)臍w責(zé)原則是“過失責(zé)任原則”[2],有過失就要承擔(dān)賠償責(zé)任,法院審理醫(yī)療糾紛引起的民事賠償也按該原則執(zhí)行。這時,過失就成為賠償?shù)幕A(chǔ)。因此,有學(xué)者也把醫(yī)療過失鑒定作為醫(yī)療糾紛鑒定的基礎(chǔ)。2

醫(yī)療過失司法鑒定的原則2.1

堅持“鑒定人專業(yè)判斷的原則”法官是代表法而有權(quán)威，鑒定人則是具備專門知識而有權(quán)威。司法鑒定人在司法鑒定實踐中，應(yīng)深刻領(lǐng)悟《司法鑒定程序通則》的精神，以鑒定人高度責(zé)任感，堅持以醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段而非法律的推定原則作為醫(yī)療過失鑒定的主要技術(shù)支撐，做出專業(yè)的司法鑒定意見，使得醫(yī)療糾紛鑒定意見經(jīng)得起法庭質(zhì)證，成為真正意義上的證據(jù)之王。同時要擺正醫(yī)療過失司法鑒定行為獨特的法律地位，嚴格以司法鑒定人自身的專業(yè)權(quán)限規(guī)范自己，避免越權(quán)行事，諸如涉及案件定性等問題，無需鑒定人節(jié)外生枝。2.2

堅持以“醫(yī)師是否盡到注意義務(wù)作為判斷醫(yī)療過失的客觀標準”的原則2.2.1

涉及司法鑒定的醫(yī)師注意義務(wù)醫(yī)療過失的司法鑒定，在評判醫(yī)療行為是否存在過失時的法定客觀標準是什么呢？答案是：目前沒有國家標準，也沒有一個業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的文件規(guī)定。那么對于醫(yī)療糾紛如此復(fù)雜的技術(shù)問題，鑒定人及鑒定機構(gòu)出具分析意見書，可能會更多地受到鑒定人個人的認識取向的影響，甚至不排除故意出具有失偏頗之意見，從而導(dǎo)致鑒定結(jié)果千差萬別，出現(xiàn)不正確、不客觀的現(xiàn)象。既然沒有統(tǒng)一法定的評判標準，鑒定人理應(yīng)遵循國內(nèi)該行業(yè)及相關(guān)學(xué)界普遍推行、認同的的經(jīng)驗和理論。當(dāng)前，越來越多的法律、法規(guī)針對一些行業(yè)從業(yè)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求，相當(dāng)多的行業(yè)內(nèi)部也有自己的行為規(guī)則要求。因此產(chǎn)生了過失推定規(guī)則，即行為人的行為只要違反了法定注意義務(wù)以及行業(yè)內(nèi)部行為規(guī)則的要求，就被認為是具有過失的。因此，一般來講，醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認定醫(yī)療過失行為的客觀標準。2.2.2

注意義務(wù)分類注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)兩類。一般注意義務(wù)，也稱善意注意義務(wù)或保護義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對患者的人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能的追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。醫(yī)務(wù)人員對于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險性，具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險注意的義務(wù)。具體包括是否違反“告知義務(wù)”、是否獲得“知情同意”、是否違反“轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)”等。2.3堅持以“審查診療、護理行為是否符合醫(yī)療規(guī)范”的原則2.3.1硬標準通常我們把衛(wèi)生行政部門、司法審判機關(guān)等出臺的有關(guān)司法鑒定的法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范及教科書、權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻報道的成熟的理論作為首要的、原則性的標準，我們把它看作是硬性標準。2.3.2

軟標準審查醫(yī)療機構(gòu)“是否達到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準”，審查案件相關(guān)醫(yī)師診療行為與其資質(zhì)是否相適應(yīng)。當(dāng)然，不能用?？漆t(yī)院醫(yī)師的水平來要求普通醫(yī)院的醫(yī)師，也不能用高級別醫(yī)院的醫(yī)療水平來要求低級別的醫(yī)師。審查“診療行為與醫(yī)院等級是否相適應(yīng)”。此時，注意不能用?？漆t(yī)院的水平來要求普通醫(yī)院，也不能用高級別醫(yī)院的醫(yī)療水平來要求低級別的醫(yī)院。2.4堅持“醫(yī)療緊急處置的寬泛原則”醫(yī)療實踐中，經(jīng)常會遇到在時間和機會都非常緊迫的情況下，不允許醫(yī)師做更多的思考和猶豫的狀況，這時候做出的醫(yī)療行為在醫(yī)療常規(guī)和合理性等方面應(yīng)該適當(dāng)放寬指針。也即法律上所講的緊急避險原則，就是以犧牲較小的利益為代價，來換取更大的利益。述，判定婦幼保健院在對患者實施中期引產(chǎn)術(shù)及引產(chǎn)過程中存在醫(yī)療過失。醫(yī)療過失行為是子宮次全切除致殘的主要原因，構(gòu)成直接因果關(guān)系;與胎盤植入疾病也有一定的因果關(guān)系。因此，判定醫(yī)療過失行為參與度為75%。3、臨界型因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過失行為和就診人自身體質(zhì)、所患疾病以及其他行為共同作用所致結(jié)果，且雙方的作用強度難以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂“原因競爭”。醫(yī)療過失參與度為50%，法學(xué)上為素因競和之因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)系患者自身所患疾病與醫(yī)療過失行為共同造成，兩者兼而有之，獨立存在則不可能造成該后果。[案例3]某男，騎自行車摔倒致左外踝嚴重粉碎性骨折，脛距關(guān)節(jié)脫位。傷后在某醫(yī)院實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(術(shù)前沒拍X線片，術(shù)中也沒使用C臂X光機檢查)，醫(yī)生用肉眼觀察認為對位良好。術(shù)后第6天拍X線片出現(xiàn)左脛骨下端前移，踝關(guān)節(jié)半脫位。醫(yī)生也沒及時再次手術(shù)重新復(fù)位固定，也沒告知患者詳細情況?；颊叱鲈汉笠恢辈荒苷Ｐ凶?，赴上級醫(yī)院診治，但已喪失治療時機，不能康復(fù);如進行治療，只能是進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，致踝關(guān)節(jié)必然形成死關(guān)節(jié)。本中心鑒定認為：左踝關(guān)節(jié)已致殘，致殘為醫(yī)療過失行為與原損傷共同所造成，二者致殘程度無法區(qū)分主次，因此判定為臨界型，參與度各占50%。[案例4]某女，35歲，2008年8月3日赴某醫(yī)院(二級乙)就醫(yī)，被診斷為急性胃擴張，缺血性心臟病，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)治療效果不佳，病人出現(xiàn)昏迷，家屬拒絕用藥長達5小時，于8月4日自行轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院(二級甲、當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院)，以I型糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，低血容量休克而進行治療，在出現(xiàn)肺水腫，腎功衰竭后于8月7日死亡。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)尸檢診斷為急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎引起急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。家屬認為誤診誤治致死，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認為：1)誤診誤治存在。如在患者無糖尿病史，首次檢測血糖5.9mmol/L為正常值，診斷為糖尿病無依據(jù);二氧化碳結(jié)合力正常，血鈉首次檢測為136mmol/L為正常值，也不應(yīng)認為是高滲。由于診斷失誤導(dǎo)致未有采取降顱壓，防治腦水腫等治療措施。其次首診醫(yī)院忽視了腦炎的早期臨床表現(xiàn)，如精神不振，表情淡漠，很快出現(xiàn)昏迷，血中白細胞顯著增高。轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院后8小時內(nèi)出現(xiàn)體溫明顯升高、瞳孔有改變，雙下肢病理征陽性，會診確認為是代謝性腦病，皆忽略了中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染存在;2)所患的急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎是一種比較少見的非常急劇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性疾病。死亡率高，常在數(shù)日內(nèi)死亡。生前確診往往比較困難。本病除支持治療外，尚無特殊治療。根據(jù)急性出血性壞死性腦炎的發(fā)病、臨床表現(xiàn)等特點，雖然兩家醫(yī)院存在醫(yī)療過失行為，可是根據(jù)兩家醫(yī)院級別(二級甲、二級乙)、設(shè)備、技術(shù)水平確診急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎難度大;再結(jié)合存在人為介入因素，在治療過程曾有5個小時停止用藥。因此認為死亡系由所患疾病、人為介入因素與兩家經(jīng)治醫(yī)院診治存在的過失共同所致，醫(yī)療過失與所患疾病、人為因素難分主次。醫(yī)療過失參與度為50%，其中首診醫(yī)院占主要因素。4、間接因果關(guān)系——誘發(fā)因素：所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失對損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)作用。醫(yī)療過失參與度為25%，法學(xué)上為事實之因果關(guān)系。患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有潛在疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀顯現(xiàn)。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因;醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的誘發(fā)因素。[案例5]某男，因某醫(yī)院輸血后患丙型肝炎，并在該醫(yī)院近兩年時間內(nèi)用干擾素治療，24個療程(378天)內(nèi)注射188次，總量為58，000萬u。之后出現(xiàn)了糖尿病，同時合并高血壓病、心臟病、周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等。鑒定時復(fù)查患者空腹血糖23.4mmol/L，餐后2小時血糖33.3mmol/L，以及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等并發(fā)癥確實存在。本中心鑒定分析認為：糖尿病的發(fā)病原因和發(fā)病機制較為復(fù)雜。國外醫(yī)學(xué)資料報道，丙型肝炎患者可發(fā)生糖尿病;使用干擾素后可出現(xiàn)糖尿病，或致隱匿糖耐量異常誘發(fā)糖尿病。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書中也有記載：病毒性肝炎肝外并發(fā)病包括糖尿病;使用干擾素的不良反應(yīng)中，也記載部分患者可出現(xiàn)糖尿病。此例為慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病為其并發(fā)癥的可能;應(yīng)用干擾素治療時間長、總量大，也完全可誘發(fā)糖尿病。鑒定結(jié)論為此例可因長期應(yīng)用干擾素治療慢性病毒性丙型肝炎可誘發(fā)糖尿病，為間接因果關(guān)系，參與度為25%。5、間接因果關(guān)系——輔助因素：所訴醫(yī)療損害基本上是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失行為對損害結(jié)果的出現(xiàn)起到促進、加重作用。醫(yī)療過失參與度為12.5%?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀加重。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因;醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的輔助因素。[案例6]某男，34歲，頭部鈍器傷伴昏迷2小時入某縣醫(yī)院，CT示左頂骨骨折，硬膜外及硬膜下血腫。經(jīng)實施去骨瓣減壓血腫清除術(shù)及注射抗生素等治療，住院治療21天發(fā)生了感染，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，診斷為硬膜外硬膜下血腫術(shù)后、顱內(nèi)感染、腦積水、肺部感染。行腦室腹腔分流術(shù)等治療?；颊哌z留右側(cè)肢體偏癱，不完全性失語，患者家屬認為首診醫(yī)院存在醫(yī)療過失，訴至法院要求賠償。本中心鑒定認為：首診醫(yī)院在收患者入院時為重型閉合性顱腦損傷并出現(xiàn)腦疝而處于生命垂危狀態(tài)，主要診斷明確，治療原則正確，實施手術(shù)治療方法妥當(dāng)，術(shù)后應(yīng)用了抗生素防治感染。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染病情加重時及時告知家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。雖然病案中病程記錄與護理記錄、CT報告單、手術(shù)記錄有不相符之處，住院期間未進行細菌藥敏試驗，顱內(nèi)感染后所用抗生素非最佳選藥，存在一定程度的過錯，但與患者遺留偏癱及失語無直接因果關(guān)系，只起到了輕微的輔助作用，參與度為12.5%。[案例7]某男，79歲，2009年2月24日因患慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫合并肺內(nèi)感染、慢性肺源性心臟病、充血性心功衰竭、心功能IV級、呼吸衰竭、肺性腦病，再次住院治療，6天后因病情無明顯好轉(zhuǎn)而出院。醫(yī)生要求出院后用帶回家的尼可剎米等藥繼續(xù)靜點，并增添了人血白蛋白10克每日1次靜點?；颊叱鲈汉笤趦纱戊o點人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家屬認為應(yīng)用藥物不當(dāng)造成死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認為：慢性肺心病患者長期處于低氧血癥狀態(tài)，促紅細胞生長素分泌增加，血中紅細胞生成增多，血粘滯性增高;同時還存在水、鈉潴留，肺毛細血管床面積減少，血管容積代償性擴大明顯受限。此時應(yīng)用人血白蛋白，因其是大分子膠體物質(zhì)，能增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，會更進一步加重心臟負擔(dān)，致心衰、呼衰加劇;此患者無應(yīng)用適應(yīng)癥，又屬禁忌使用的范疇;加之生物制劑應(yīng)在住院和醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜帶到院外使用。綜上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病惡化而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸;但靜點人血白蛋白屬用藥不當(dāng)，對疾病起到一定程度促進、加重作用，為輔助因素。醫(yī)療過失行為參與度為12.5%。6、無因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯無關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯。醫(yī)療差錯參與度為0%，法學(xué)上為無因果關(guān)系或無自然關(guān)聯(lián)?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過程中出現(xiàn)的難以避免的(不可避免的)并發(fā)癥，有的是因個體差異而出現(xiàn)的，還有的為時間上的偶合現(xiàn)象。不良后果的出現(xiàn)與醫(yī)療行為(或許存在著一定的過錯)之間無因果關(guān)系。[案例8]某男兒，3歲，2008年7月13日因發(fā)熱不適到某醫(yī)院門診就醫(yī)，查體：體溫37.80C，聽診呼吸、心律正常，印診感冒而進行解熱與消炎治療。當(dāng)給予安痛定肌肉注射后，病兒哭鬧時出現(xiàn)呼吸困難，面部及口唇發(fā)紺，抽搐，立即進行搶救無效死亡。家屬認為安痛定過敏死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心尸檢發(fā)現(xiàn)氣管近喉頭處有一被浸泡脹大的豆角粒，氣管及支氣管有少許混濁分泌物及炎性改變。鑒定分析認為：1)家屬未提供異物吸入及劇烈咳嗽史，就醫(yī)時無典型臨床癥狀，因此，誤診難以避免;在病危窒息后醫(yī)生搶救是積極的;2)尸檢及鏡下未發(fā)現(xiàn)過敏性病理改變，如各臟器無嗜酸性白細胞浸潤等;3)血液IGE檢測值正常。根據(jù)前述三點，再結(jié)合尸檢所見，判定病兒由于注射安痛定時哭鬧，使氣管內(nèi)異物移動刺激粘膜反射性痙攣，堵塞呼吸道而窒息死亡。護士肌肉注射安痛定與死亡之間無直接因果關(guān)系。診治雖然存在一定過錯行為，但難以避免，與患兒死亡沒有關(guān)聯(lián);醫(yī)療過失行為參與度為0%。五、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系司法鑒定的注意事項鑒定人為了更好地完成醫(yī)療糾紛司法鑒定任務(wù)，必須不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政治思想素養(yǎng)，必須保證知識更新與時俱進，把握好鑒定涉及的法律原則，如遵循先例原則、緊急避險原則、過失歸類原則、公平原則、息訴原則等，且具有高尚的職業(yè)道德，只有這樣，才能發(fā)揮法醫(yī)學(xué)鑒定在醫(yī)療糾紛中的作用，才能真正保護在醫(yī)療糾紛中受損害者的利益。還要注意以下問題：(一)認真傾聽當(dāng)事醫(yī)患雙方對事實的陳