臨床路徑病歷表

#—門診號：—門診號：住院號：到達(dá)急診科時(shí)間：—年—月—日—時(shí)—分PCI開始時(shí)間：—年—月—日—時(shí)—分出院日期：—年—月—日，實(shí)際住院日：—天急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：—年齡：發(fā)病時(shí)間：—年—月—日—時(shí)—分溶栓開始時(shí)間：—年—月—日—時(shí)—分住院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天□詢問病史與體格檢查□建立靜脈通道□心電和血壓監(jiān)測主□詢問病史與體格檢查□建立靜脈通道□心電和血壓監(jiān)測主□描記并評價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖要□開始急救和常規(guī)治療診療工時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）作□□□□重點(diǎn)醫(yī)囑□□□□□□□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動(dòng)吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”到達(dá)急診科（11—30分鐘）急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓”治療從速準(zhǔn)備和開始急診PCI治療實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目）建立靜脈通道血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作□□□□□□□建立靜脈通道給予吸氧實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備配合急救治療（靜劇服給藥等）靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□□□□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄特級護(hù)理觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程配合監(jiān)護(hù)和急救治療配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名□無□有，原因:1.2.白班小夜班大夜班□無□有，原因:1.2.白班小夜班大夜班注：適用于STEMI發(fā)病＜12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。時(shí)間到達(dá)急診科（31—90分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）主要診療工作□做好患者"急診室4上導(dǎo)管室*上CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況□盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療□密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程□溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療□重癥監(jiān)護(hù)和救治□若無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院□監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案□預(yù)防感染（必要時(shí)）□實(shí)驗(yàn)室檢杳□梗死范圍和心功能評價(jià)□危險(xiǎn)性評估重點(diǎn)醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測）吸氧準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治實(shí)施溶栓治療實(shí)施直接PCI治療長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□臥床、吸氧□記錄24小時(shí)出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯1吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理、完成護(hù)理記錄□配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄□配合直接PCI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄□做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理、護(hù)理記錄□實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)□配合急救和治療□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗(yàn)□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房:梗死面積和心功能再評價(jià)完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理或I級護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯1吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)I級護(hù)理床上或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢間斷吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作配合急救和治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理?□配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。

時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄急性心肌梗死“常規(guī)治療'完成上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評估：包括PCI、CABG'□完成擇期PCI梗死面積和心功能再評價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院：請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療和二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)II級護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)II級護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)丿術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿便常規(guī)凝血功能生化檢查心電圖、心臟超聲、胸部X光片長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)III級護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）冃口口服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)丿調(diào)脂治療：他汀類藥物主要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)II級預(yù)防教育疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)II級預(yù)防教育出院準(zhǔn)備及出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)II級預(yù)防教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

輪狀病毒腸炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）患者姓名：性別：—年齡：—門診號：住院號：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-7天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□如患兒病情重，需及時(shí)請示上級醫(yī)師□上級醫(yī)師查房□整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結(jié)□出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目，間隔時(shí)間，觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腹瀉護(hù)理常規(guī)□飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)□病重者予呼吸、心電監(jiān)護(hù)，吸氧□口服補(bǔ)液鹽：按需供給□腸道菌群調(diào)節(jié)劑□胃腸粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，CRP，肝腎功能，電解質(zhì)□大便輪狀病毒檢測□必要時(shí)做血?dú)夥治?、大便乳糖檢測□根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂□按照脫水程度予以補(bǔ)液□高熱時(shí)降溫處理長期醫(yī)囑：□腹瀉護(hù)理常規(guī)□飲食□服補(bǔ)液鹽：按需供給□腸道菌群調(diào)節(jié)劑□胃腸粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)□根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以液體療法□高熱時(shí)降溫處理□必要時(shí)查心電圖、心肌酶譜出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□入院護(hù)理評估□入院宣教□定時(shí)測量體溫□嚴(yán)格記錄出入液量□每日護(hù)理評估□定時(shí)測量體溫□嚴(yán)格記錄出入液量□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

支原體肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7）患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級醫(yī)師□上級醫(yī)師查房□根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□注意防治并發(fā)癥□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結(jié)□出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□肺炎護(hù)理常規(guī)□飲食□抗生素□止咳祛痰劑□霧化吸入治療□對癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)CRP、肝腎功能□血清肺炎支原體抗體測定或血清冷凝集試驗(yàn)或咽拭子分離支原體試驗(yàn)X線胸片□必要時(shí)血?dú)夥治?、心肌酶譜長期醫(yī)囑：□肺炎護(hù)理常規(guī)□飲食□抗生素□止咳祛痰劑□霧化吸入治療□對癥治療□心肌酶譜異常者加護(hù)心肌治療□肝功能異常者保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)做心電圖、呼吸道病毒和細(xì)菌檢測、血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT長期醫(yī)囑：□肺炎護(hù)理常規(guī)□飲食□抗生素□止咳祛痰劑□霧化吸入治療□對癥治療□心肌酶譜異常者繼續(xù)護(hù)心肌治療□肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能□復(fù)查胸片出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□入院護(hù)理評估□入院宣教□叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測量體溫□觀察體溫波動(dòng)及一般狀況□觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)）□觀察患兒一般狀況□觀察體溫波動(dòng)□觀察咳嗽程度□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有,原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10：B02.9）患者姓名：性別：—年齡：—門診號：住院號：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷□完成初步的病情評估和治療萬案□患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書”□上級醫(yī)師查房□根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的纟口果，完成病情訐估并制訂治療計(jì)劃□必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診□簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□皮膚科護(hù)理常規(guī)□普食□抗病毒劑□止痛藥□營養(yǎng)神經(jīng)藥□局部藥物治療□物理治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（必要時(shí)）□創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□免疫增強(qiáng)劑（必要時(shí)）□止痛藥（必要時(shí)）□糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□進(jìn)行疾病和安全宣教□入院護(hù)理評估□制定護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄□靜脈取血（當(dāng)天或明晨取血）□指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查□觀察患者病情變化□填寫護(hù)理紀(jì)錄□創(chuàng)面護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□注意觀察皮疹及疼痛變化，及時(shí)調(diào)整治療萬案□觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng)□患者或其家屬簽署''自費(fèi)用品協(xié)議書”“輸血治療同意書”（泛發(fā)性或出血壞死型患者需使用丙種球蛋白療