多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

多系統(tǒng)萎縮

MultipleSystemAtrophy多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)歷史回顧1900年Dejerine和Thomas首先報(bào)道2例散在發(fā)病OPCA1925年Brsdbury和Egg1eston報(bào)道3例直立性低血壓病人同時(shí)存在震顫麻痹綜合征1960年shy和Drager首次描述1例表現(xiàn)為直立性低血壓和排尿障礙患者病理所見(jiàn)1969年

因?yàn)榕R床表現(xiàn)多樣性，Grahm和Oppenheimer提議使用多系統(tǒng)萎縮一詞多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)病理特征是一組有特定臨床和神經(jīng)病理表現(xiàn)少見(jiàn)神經(jīng)變性疾病病理特征性表現(xiàn)為病變部位殘留神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞中可見(jiàn)嗜酸性胞質(zhì)包涵體Wenning對(duì)203例MSA病理進(jìn)行分析，發(fā)覺(jué)運(yùn)動(dòng)降低與黑質(zhì)及殼核細(xì)胞降低相關(guān)；強(qiáng)直僅與殼核病變相關(guān)；直立性低血壓與脊髓中間外側(cè)柱細(xì)胞變性相關(guān)；骶髓Onuf’s核變性造成尿便障礙及陽(yáng)痿。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)臨床表現(xiàn)患病率為4.4／10萬(wàn)，發(fā)病年紀(jì)平均50歲，顯著早于特發(fā)性帕金森病，病程3～9年。錐體外系功效障礙帕金森綜合征，小腦功效障礙，植物神經(jīng)功效障礙及錐體束損害等表現(xiàn)。還有構(gòu)音障礙、吞咽困難、眼球活動(dòng)受限，眼球快速掃描運(yùn)動(dòng)障礙、喘鳴、遠(yuǎn)端肌陣攣等。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)臨床表現(xiàn)依據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不一樣，本病可分為三個(gè)臨床亞型即紋狀體黑質(zhì)變性，橄欖橋腦小腦萎縮及自主神經(jīng)衰竭。Adams和Salam-Adam認(rèn)為這三種疾病含有異質(zhì)性同一個(gè)疾病，故將其稱(chēng)為紋狀體-黑質(zhì)-小腦自主神經(jīng)變性。在多系統(tǒng)萎縮中，有89%出現(xiàn)帕金森綜合征，78%出現(xiàn)自主神經(jīng)功效衰竭，50%出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)錐體束征，眼外肌麻痹和認(rèn)知功效障礙。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)紋狀體黑質(zhì)變（SND）首發(fā)和主要臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增強(qiáng)及運(yùn)動(dòng)降低，多無(wú)靜止性震顫及左旋多巴治療效果不佳。同時(shí)或相繼出現(xiàn)自主神經(jīng)和小腦功效損害癥狀和體征。其少數(shù)病例可伴有錐體束損害。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)橄欖橋小腦萎縮（OPCA）以進(jìn)行小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，多從下肢開(kāi)始，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)和醉漢步態(tài)，肌張力低下，構(gòu)音障礙等。僅5％病人作為首發(fā)癥狀起病。該癥狀見(jiàn)于50％OPCA。并可伴有帕金森綜合征及植物神經(jīng)功效障礙。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)自主神經(jīng)功效衰竭（SDS）是以進(jìn)行性自主神經(jīng)功效衰竭為主要臨床表現(xiàn)，常伴有錐體外系損害和小腦、腦干損害癥狀，有時(shí)還伴有錐體束損害多系統(tǒng)變性病。又稱(chēng)為神經(jīng)性直立性低血壓。疾病早期即出現(xiàn)植物神經(jīng)功效障礙，臥立血壓可下降30/20mmHg，而同時(shí)不伴有脈率改變，常產(chǎn)生直立性暈厥，暈厥同時(shí)并無(wú)惡心、多汗、面色蒼白表現(xiàn)。陽(yáng)萎，閉經(jīng)，性功效低下，尿失禁，尿潴留等?？砂橛行∧X及錐體外系統(tǒng)損害癥狀和體征。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)直立試驗(yàn)：分別測(cè)量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3min內(nèi)血壓下降大于30／20mmHg，心率無(wú)改變者為陽(yáng)性。血液生化：血漿去甲腎上腺素含量測(cè)定、24h尿兒茶酚胺含量測(cè)定，均顯著降低。EMG：被檢驗(yàn)肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。EEG：背景多為慢渡節(jié)律。神經(jīng)心理：輕度認(rèn)知功效障礙、抑郁和焦慮因子分增高。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

CT可見(jiàn)小腦、橋腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦腳池?cái)U(kuò)大。MRI

可見(jiàn)T2加權(quán)像發(fā)覺(jué)病理性鐵質(zhì)沉積，雙側(cè)殼核后外側(cè)低信號(hào)改變，紅核與黑質(zhì)間正常存在高信號(hào)區(qū)變窄。這些改變見(jiàn)于全部病理證實(shí)MSA,且在MSA癥狀出現(xiàn)之前就已存在?！癏otcrossbun”sign即MRIT2加權(quán)像上腦橋十字形異常高信號(hào)影多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)Left:reducedlateralputamensignalinmultiplesystematrophy(MSA)onT2weightedmagneticresonanceimaging(MRI)probablyreflectingirondeposition.Centre:increasedlateralputamensignalinMSAonT2weightedMRIprobablyreflectinggliosis.Right:ifconcomitantpontocerebellardegenerationisalsopresentthelateralaswellaslongitudinalpontinefibresbecomeevidentashighsignalonT2MRImanifestingasthe“hotcrossbun”sign.多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)

“Hotcrossbun”sign

機(jī)制是腦撟核及橋橫纖維變性，膠質(zhì)增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出組成小腦上腳纖維和錐體束未受損害，從而形成MR上T2加權(quán)像上腦橋十字形高信號(hào)影。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)PET

以18氟代脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑，發(fā)覺(jué)額葉、顳葉、頂葉、紋狀體、小腦、腦干等處葡萄糖代謝率降低，并與這些部位萎縮程度親密相關(guān)。殼核代謝率降低，D2受體降低。SPECT可顯示突觸前、后多巴胺能受體改變。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)18F-dopapositronemissiontomography(PET)inanormalsubject,apatientwithidiopathicParkinson’sdisease(PD),andapatientwithmultiplesystematrophy(MSA).TheidiopathicPDcaseshowsrelativesparingofcaudatedopaminestoragecomparedwiththeMSAcase.PicturecourtesyofAlexGerhard.多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)神經(jīng)電生理肛門(mén)和尿道括約肌肌電圖異常率為82%-93%，可出現(xiàn)纖顫電位。BAEP發(fā)覺(jué)潛伏期及v／I波幅百分比異常尿動(dòng)力學(xué)早期出現(xiàn)異常直立試驗(yàn)分別測(cè)量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3min內(nèi)血壓下降大于30／20mmHg，心率無(wú)改變者為陽(yáng)性。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液生化檢驗(yàn)血漿去甲腎上腺素含量測(cè)定、24h尿兒茶酚胺含量測(cè)定，均顯著降低。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)

診斷

美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和自主神經(jīng)協(xié)會(huì)1、震顫麻痹癥狀，長(zhǎng)久左旋多巴治療無(wú)效或療效不佳。2、小腦癥狀或皮質(zhì)束征3、直立性低血壓、陽(yáng)痿、大小便失禁等．常于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀或體征后七年內(nèi)出現(xiàn)。以上述癥狀、體征為主要表現(xiàn)常診療為MSASND、OPCA、SDS型。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)診斷Quina等MSA診療標(biāo)準(zhǔn)

可疑(possible)MSA：散在發(fā)病，表現(xiàn)為震顫麻痹癥狀，左旋多巴療效差，或同時(shí)表現(xiàn)有小腦癥狀。

可能(probable)MSA：在可疑MSA表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：自主神經(jīng)功效衰竭，表現(xiàn)為體位性暈厥和／或大小便失禁(除外其它原因)；尿道括約肌EMG異常；錐體柬征、小腦癥狀。假如再加上錐體束征或震顫麻痹癥狀，則OPCA型可近似確診；

確診(definite)MSA：需病理檢驗(yàn)。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)診斷Gilman等MSA診療標(biāo)準(zhǔn)(1999年)臨床特征：(1)自主神經(jīng)衰竭和(或)排尿功效障礙：姿位性低血壓、尿失禁或不完全膀胱排空。(2)帕金森綜合征:運(yùn)動(dòng)徐緩、強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)、震顫。(3)小腦性共濟(jì)失調(diào):步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)、共濟(jì)性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)、連續(xù)側(cè)視誘發(fā)眼震。(4)錐體束損害：巴賓斯基征陽(yáng)性和腱反射高。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)可能MSA：一個(gè)功效障礙并有其它功效障礙兩個(gè)特征；(2)很可能MSA：發(fā)生自主神經(jīng)功效障礙和／或排尿功效障礙，伴有左旋多巴反應(yīng)差帕金森綜合征或小腦功效障礙；(3)確定診療MSA：病理上見(jiàn)到廣泛分布少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體，并伴黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路變性改變。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)判別診療PDWenning報(bào)道英國(guó)帕金森腦庫(kù)中370側(cè)生前有帕金森綜合征臨床表現(xiàn)腦標(biāo)本中，經(jīng)神經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)35例符合MSA病理診療(9．5％)，這些患者平均發(fā)病年紀(jì)為55歲，生前均表現(xiàn)為帕金森綜合征；自主神經(jīng)受累者占97％；小腦性共濟(jì)失調(diào)者占34％；有錐體束征者占54％；平均存活7.3年(2.1～11.5年)。提醒在臨床診療為特發(fā)性帕金森病患者中，有快要10％患者病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)符合MSA診療標(biāo)準(zhǔn)。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)判別診療直立性低血壓血壓在直立后7min內(nèi)突然下降，大于15mmHg，伴有腦供血不足癥狀。直立性低血壓發(fā)病率占總?cè)丝?％．老年患者33％。主要分為特發(fā)性、繼發(fā)性、體位調(diào)整障礙。普通不合并膀胱和直腸功效障礙。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)判別診療PSP40歲以上年紀(jì)組發(fā)病，患病率約為64／10萬(wàn)，臨床表現(xiàn)為站立或行走中身體突然向后傾倒，逐步出現(xiàn)視物含糊，雙眼垂直性注視麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、步距增寬、肢體震顫、言語(yǔ)含糊和吞咽困難，可合并認(rèn)知功效障礙。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)判別診療CBDCBD好發(fā)年紀(jì)6o一80歲，臨床表現(xiàn)有不對(duì)稱(chēng)性帕金森綜合征、構(gòu)音障礙和智能減退等，查體除認(rèn)知功效障礙和帕金森綜臺(tái)征外，還可見(jiàn)失用、肌張力不全、肌陣攣、強(qiáng)握反射和異己手征，頭顱CT和MRI提醒為非對(duì)稱(chēng)性皮層萎縮，病程6～7年。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)判別診療伴有Lewy小體癡呆特征為波動(dòng)性認(rèn)知功效障礙，特發(fā)性帕金森綜合征，以及重復(fù)出現(xiàn)生動(dòng)詳細(xì)視幻覺(jué)。神經(jīng)病理診療標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)高倍視野內(nèi)出現(xiàn)5個(gè)以上Lewy小體。免疫組織化學(xué)染色泛素陽(yáng)性，tau蛋白陰性，突觸核蛋白陽(yáng)性。多系統(tǒng)萎縮shenfei專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)

治療

尚無(wú)特異性治療方法直立性低血壓

物理療法，如平臥時(shí)頭高于下肢15～20度角以促進(jìn)腎素釋放和刺激自主神經(jīng)；