多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講專家講座

多器官功效障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第1頁 概念感染（Infection）：微生物侵襲機體正常組織過程或機體對這些微生物炎性反應菌血癥（Bacteremia）：血中有細菌存在全身炎性反應綜合征（SIRS）：機體對不一樣嚴重損傷所產(chǎn)生全身性炎性反應全身性感染（Sepsis）：機體對感染所產(chǎn)生炎性反應，或者說是由感染引發(fā)全身炎性反應綜合征1991年8月美國胸病醫(yī)生學會（ACCP）和危重病醫(yī)學會（SCCM）會議多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第2頁 概念全身性嚴重感染（SevereSepsis）：全身性感染伴有器官功效不全、組織灌注不良或低血壓。組織灌注不良包含乳酸過多、少尿、神志改變等表現(xiàn)。

感染性休克（SepticShock）：能夠認為是全身性嚴重感染一個類型。在全身性感染時，即使進行了充分容量復蘇，但依然展現(xiàn)連續(xù)性低血壓并伴有組織灌注不良，或是必須應用正性肌力藥品或血管收縮藥品方能維持血壓正常。1991年8月美國胸病醫(yī)生學會（ACCP）和危重病醫(yī)學會（SCCM）會議多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第3頁 概念低血壓（Hypotension）：收縮壓<90mmHg或去除了其它可引發(fā)血壓下降原因之后較原基礎(chǔ)值下降幅度超出40mmHg。多器官功效障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）：急性疾病時出現(xiàn)器官功效改變，機體內(nèi)環(huán)境必須靠臨床干預才能夠維持。

1991年8月美國胸病醫(yī)生學會（ACCP）和危重病醫(yī)學會（SCCM）會議多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第4頁 概念另外，敗血癥（Septicemia）和感染綜合征（SepticSyndrome）命名不利于對感染過程解釋，輕易引發(fā)概念上混同，提議不再繼續(xù)應用。1991年8月美國胸病醫(yī)生學會（ACCP）和危重病醫(yī)學會（SCCM）會議多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第5頁 MODS歷史MODS概念大約形成于70年代初很好處理了單器宮衰竭，如休克、腎衰竭、呼吸衰竭等新威脅－－多器官損傷l977年Eiseman將其命名為多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)倡議將MOF改稱為多器官功效不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第6頁表多器官功效障礙綜合征各種不一樣命名漢字命名西文命名作者年代序貫系統(tǒng)衰竭多發(fā)、進行性或序貫系列或器官衰竭多器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭遠隔器官衰竭急性器官系統(tǒng)衰竭創(chuàng)傷后膿毒綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征

多器官損害綜合征創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征介質(zhì)損傷性器官功效不全多器官功效障礙(不全、失常)綜合征SequentialsystemfailureMultiple,progressive,orsequentialsystemsorganfailureMOFMSOFRemoteorganfailureAcuteorgan-systemfailurePost-traumaticsepticsyndromeSindromedeinsuficenciamultipledeorganosysistemas,SIMOSMultipleorganinjurysyndromePost-traumaticorgan-system-infectionsyndromeMediatorinjuryorgandysfunctionmultipleorgandysfunctionsyndrome

Tilney.Baue

EisemanBorderPolkKnausCerraSchieppatiBumaschnyHyersBaue林洪遠、盛志勇ACCP/SCCM19731975

197619761977198519861986

1987198719921992

多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第7頁 更名意義表達了人們對該綜合征有了更深入了解和認識即器官衰竭不是一個獨立事件是一連串病理過程一個階段，往往先是出現(xiàn)器官功效不全有利于對該綜合征實施較早干預，從而能取得很好預后多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第8頁MODS發(fā)生率不停增加各種生命支持辦法改進，危重病人存活時間延長，有更多機會暴露在更復雜致病原因影響之下，如感染。日趨增加侵入性操作增加病人感染危險。抗生素大量和不恰當使用不但造成了新耐藥菌群出現(xiàn)，而且損害免疫功效。老年病人增加，器官貯備和代償功效差。腫瘤病人增加，放療和化療致免疫功效低下。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第9頁 MODS概念定義：創(chuàng)傷、休克或感染等嚴重病損打擊所誘發(fā)，機體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系序貫或同時發(fā)生多個器官功效障礙。①MODS往往是由較嚴重病損所觸發(fā)；②致病原因不是造成器官損傷直接原因，而是經(jīng)過體內(nèi)某個過程所介導，在特定病理環(huán)境下發(fā)展而來。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第10頁 發(fā)病機制失控全身炎癥反應很可能在MODS發(fā)生中起著主要作用。①全身炎癥反應不但一直伴隨MODS，而且是MODS前驅(qū)，如SIRS(全身炎癥反應綜合征)或全身性感染；②在SIRS、全身性感染和MODS動物模型或病人體內(nèi)可檢測到大量炎性介質(zhì)，它們各自濃度或相互間百分比均與正常不一樣；③給予試驗動物一些炎性介質(zhì)或其拮抗劑，能夠有效地復制出與臨床相同SIRS、全身性感染和MODS，或使這些綜合征得到緩解。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第11頁 全身炎癥反應開啟嚴重創(chuàng)傷、休克和感染過程致氧應激、菌血癥或內(nèi)毒素血癥、壞死組織、凝血因子激活、抗原抗體復合物形成、補體活化等。中性粒細胞、淋巴細胞、單核巨噬細胞等炎細胞被激活。釋放炎性物質(zhì)。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第12頁 炎性介質(zhì)分類含有直接生物學毒性，如溶酶體酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶、膠原酶、氧自由基等，能夠直接攻擊和破壞靶物質(zhì)，如入侵微生物；無生物學毒性，作為調(diào)整因子對器官和系統(tǒng)功效活動產(chǎn)生深刻影響，它們通常被稱作“細胞素”(cytokines)，如腫瘤壞死因子(TNF-

)、白介素(IL)-1,6、血小板活化因子(PAF)、集落刺激因子(CSF)等。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第13頁表幾個主要致炎細胞素生物學活性

TNF-

IL-1IL-2IL-6IF-

免疫反應白細胞產(chǎn)生↑附壁↑活化↑產(chǎn)生↑附壁↑

產(chǎn)生↑

活化↑

單核細胞活化↑細胞毒性↑活化↑

活化↑細胞毒性↑淋巴細胞淋巴因子↑TC活化↑淋巴因子↑TC擴增↑淋巴毒性↑淋巴因子↑分化↑BC擴增↑細胞毒性↑TC擴增↑BC抗體↑心血管反應低血壓、休克、血管通透性↑少有影響血管通透性↑

代謝反應發(fā)燒、體重減輕、厭食發(fā)燒、體重減輕、厭食發(fā)燒發(fā)燒

肝臟急性反應蛋白↑白蛋白合成

脂類合成↑急性反應蛋白↑白蛋白合成↓

急性反應蛋白↑

骨骼肌氮丟失↑靜息膜電位↓乳酸產(chǎn)生↑氮丟失↑

其它組織內(nèi)皮細胞

結(jié)締組織粘附↑前凝血質(zhì)活化↑血管通透性↑

膠原合成↑成纖維細胞↑細胞因子↑膠原酶合成↑粘附↑前凝血質(zhì)活化↑

膠原合成↑膠原酶活性↑

多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第14頁 全身炎癥反應作用有利于機體對病原局限、去除，促進受損組織修復，加強和動員各系統(tǒng)和器官代償潛能，適應機體與病損斗爭中消耗和需要。許多介質(zhì)促進蛋白分解，為機體合成急性反應蛋白提供氮源；炎性介質(zhì)促進各免疫器官和細胞間協(xié)調(diào)、提升機體免疫能力方面全身炎癥反應在本質(zhì)上是機體抗病一個保護性反應。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第15頁 炎癥反應＝“雙刃劍”炎癥反應在主要發(fā)揮保護功效同時，機體也在付出一定代價。含有直接生物毒性介質(zhì)在殺滅病原微生物同時，也能使本身正常細胞和組織受損各系統(tǒng)和器官活動增強會加重其工作負荷；能量代謝方式轉(zhuǎn)換增加機體消耗和使利用效能下降。炎癥連續(xù)發(fā)展甚至失去控制，由對機體保護轉(zhuǎn)變?yōu)閷C體自殘，最終形成MODS。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第16頁失控炎癥反應病理生理特點低血壓與氧利用障礙心肌抑制內(nèi)皮細胞炎癥及血管通透性增加血液高凝及微血栓形成連續(xù)高代謝和蛋白營養(yǎng)不良多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第17頁失控全身炎癥反應發(fā)生機制 “兩次打擊”或“雙相預激”假說創(chuàng)傷 肺臟感染

第一相打擊

炎細胞預發(fā)狀態(tài)

局部炎癥反應

細胞素釋放

腸道,肝臟

MODS休克 感染 其它器官 壞死組織

第二相打擊

缺氧 細胞素超量釋放——————

————

——

————

雙相打擊示意圖多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第18頁失控全身炎癥反應發(fā)生機制腸道細菌、毒素移位提出該假說主要依據(jù)是：臨床MODS病人常無感染灶發(fā)覺胃腸道＝“未引流膿腔”胃腸道為最脆弱器官，創(chuàng)傷、休克、應激和全身炎癥反應致腸上皮細胞損傷，致腸道細菌和毒素移位胃腸道為MODS“始動器官”多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第19頁代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)Bone于1996年提出CARS假說CARS假說認為，致炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)平衡對于決定炎癥反應預后含有一樣主要性。機體在致炎原因作用下開啟SIRS同時，CARS也伴隨發(fā)生。二者處于動態(tài)平衡，自穩(wěn)態(tài)得以維持，則不會造成MODS發(fā)生。二者失衡時，不論是SIRS還是CARS反應過強，均會引發(fā)機體自穩(wěn)態(tài)失衡，造成MODS多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第20頁

從全身炎癥反應一開始，抗炎機制就開啟了。在應激反應時，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素和抑制催乳素分泌均對免疫反應有抑制作用。在細胞因子方面，已經(jīng)發(fā)覺IL-4、IL-10、IL-13和TGF-

是最主要巨噬細胞抑制因子，它們經(jīng)過抑制抗原遞呈活動而抑制各種細胞因子產(chǎn)生代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第21頁對MODS發(fā)生機制認識進展70年代：損傷→感染→全身性感染→MOF90年代：損傷→機體應激反應→SIRS→MODS→MOF當前：損傷→機體應激反應→SIRS/CARS失衡→MODS→MOF多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第22頁 MODS臨床特征衰竭器官通常并不來自直接損傷。從原發(fā)傷到發(fā)生器官衰竭在時間上有一大間隔。并非全部病人都有細菌學證據(jù)。30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)覺。明確并治療感染未必能提升病人存活率。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第23頁 其它特征MODS來勢兇猛，病情發(fā)展急劇，死亡率很高。而器官直接損傷經(jīng)過及時外科修復和適當器官支持生存率較高；慢性器官衰竭經(jīng)過適當治療可緩解只要有效地遏制炎癥發(fā)展可逆轉(zhuǎn)。臨床上普通不會遺留器官損傷痕跡或轉(zhuǎn)入慢性病程；病理上缺乏特異性，主要表現(xiàn)是廣泛急性炎癥反應，如炎細胞浸潤、組織細胞水腫、器官濕重增加等。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第24頁 特征性臨床表現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定“高排低阻”高動力型循環(huán)CO可達10L/min以上外周阻力可低至500dyne/sec/(cm－5)以下可造成休克而需升壓藥維持血壓普遍存在心功效損害循環(huán)衰竭為外周性而非心源型老年病人則可因心功效衰竭而較早地陷入低動力型循環(huán)多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第25頁 特征性臨床表現(xiàn)全身性感染和MODS通常伴有嚴重營養(yǎng)不良，其代謝模式有三個突出特點連續(xù)性高代謝；代謝率可到達正常1.5倍以上耗能往往大于能量實際需要耗能路徑異常：機體經(jīng)過大量分解蛋白質(zhì)獲取能量糖利用受限制；脂肪利用早期增加，后期下降支鏈氨基酸消耗，芳香族氨基酸蓄積對外源性營養(yǎng)底物反應差：補充外源營養(yǎng)不能有效阻止本身消耗，高代謝對本身含有“強制性”，稱為“自噬代謝”多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第26頁 特征性臨床表現(xiàn)組織細胞缺氧高代謝和循環(huán)系統(tǒng)功效紊亂往往造成氧供與氧需不匹配，細胞處于缺氧狀態(tài)，“氧債”增加外周氧利用能力下降臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和高乳酸性酸中毒。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第27頁 MODS診療1992年國際學術(shù)界提出“MOF”更名為“MODS”，但沒有明確制訂診療標準多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第28頁 SIRS診療標準體溫

38oC或

36oC心率

90次/分呼吸

20次/分或PaCO2

4.3Kpa血象白細胞

12

109/L或

4

l09/L，或不成熟白細胞

10%符合其中二項或二項以上

多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第29頁 MODS診療“全身性感染”概念(SlRS＋細菌學證據(jù))MODS診療便能夠了解為：SlRS(或全身性感染)＋器官功效障礙在病因上與其它器官功效障礙相區(qū)分表達出MODS是由失控炎癥所致、漸進損傷特點利于早期診療、治療多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第30頁器官或系統(tǒng)0IIIIIIIV肺(PO2/FiO2)

300226~300151~22576~l50

75腎(Cr

mol/L)

100101~200201~350351~500

500肝(Br

mol/L)

2021~6061~20121~240

240心(PARmmHg)*

1010.1~1515.1~2020.1~30

30血(PC/L)

12081~12051~8021~50

20腦(GCS評分)**1513~1410~127~9

6表多器官功效障礙和衰竭(MODS)評分*PAR：壓力校正心率＝HR

RAP/mABP；**GCS－如使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，除非存在內(nèi)在神經(jīng)障礙證據(jù)，不然應作正常計分;1995年由加拿大學者Marshall和Sibbald等人推薦多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第31頁 計分與死亡率關(guān)系 分數(shù)死亡率(%)009~122513~165017~2075

20100反應了全身炎癥反應中器官損傷發(fā)展動態(tài)過程既可反應單一器宮損傷程度，也能夠反應受累器官數(shù)目改進了不一樣病情之間可比性多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第32頁 MODS治療迄今，MODS預后仍令人感到沮喪死亡率一直居高不下20世紀90年代－抗炎治療，但臨床研究卻不盡人意。其中一些不但沒有顯示治療效果，反而增加了死亡率。多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第33頁一些抗炎治療前瞻性對照研究結(jié)果匯報者制劑死亡率P值治療組%撫慰劑組%Bone,etal.(1987)Veterans協(xié)作組(1987)Greenman,etal.(1991)Ziegler,etal.(1991)McCloskey,etal.(l994)Fisher,etal.(l994)Dhainaut,etal.(l994)Bone,etal.(1995)Abraham(1995)Carlet,etal.(1995)Reinhart,etal.(1995)Sadoff,etal.(1995)Dhainaut,etal.(1995)甲基強松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素E5內(nèi)毒素單抗人HA-1A單抗人HA-1A單抗重組人IL-1raPAF受體拮抗劑E5內(nèi)毒素單抗人TNF-

單抗單抗單抗二聚受體PAF受體拮抗劑342138243329~31**423030~31**32~43**38~56**30~53**44252241343234512633404130500.06*0.970.720.120.860.220.170.210.33~0.610.13~0.45No0.02*No*提醒抗炎治療有害；**提醒死亡率依據(jù)劑量改變。

多器官功能障礙綜合征醫(yī)學知識宣講第34頁 MODS治