護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理過程中所形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。它是醫(yī)療文書的重要組成部分，也是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。為確保護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，并嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛。一、護(hù)理文書書寫基本要求（一）書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。（二）使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求時(shí)除外）。（三）由注冊(cè)護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn),具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。（四）書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼（設(shè)置于各表格底部居中）均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。（六）使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。（七）因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）。（八）各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。（九）為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。（十）護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范護(hù)理文書應(yīng)包括以下內(nèi)容：護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理效果、護(hù)理總結(jié)和護(hù)理記錄。其中，護(hù)理評(píng)估是護(hù)理文書的重要組成部分，是護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。護(hù)理診斷是根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者的護(hù)理問題進(jìn)行分析和判斷，明確護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理重點(diǎn)。護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理診斷，制定出具體的護(hù)理措施和方法，以達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理實(shí)施是指護(hù)理人員按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理操作的過程。護(hù)理效果是指護(hù)理實(shí)施后，患者病情的變化和護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。護(hù)理總結(jié)是指對(duì)整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)，反思護(hù)理過程中的不足和優(yōu)點(diǎn)，為下一步護(hù)理工作提供參考。護(hù)理記錄是對(duì)患者病情和護(hù)理過程的詳細(xì)記錄。在書寫護(hù)理文書時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：書寫內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；使用符合規(guī)定的墨水筆書寫；由注冊(cè)護(hù)士書寫，并經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名；文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確；填寫齊全，內(nèi)容完整，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄；護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。同時(shí)，為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。根據(jù)衛(wèi)生部的要求，護(hù)理文書可以采用表格格式，以簡化書寫內(nèi)容并縮短書寫時(shí)間。護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入/出院、護(hù)理評(píng)估單。體溫單用于記錄患者的生命體征及相關(guān)情況。填寫應(yīng)該清晰、點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明、大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：1.楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。2.楣欄項(xiàng)目包括姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。3.一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。(1)日期：住院日期首頁第1頁及跨年度第1日需填寫-年-月-日（如：2010-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日（如03-26），其余只填寫日期。(2)住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。(3)手術(shù)后天數(shù)：白手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。4.生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。(1)體溫：①40℃~42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃~42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。③每小格為0.1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃~42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。記錄在特殊項(xiàng)目欄中還需記錄患者的出、入量。出量記錄包括尿量、大便量、嘔吐量、引流量等，以毫升(ml)為單位。入量記錄包括口服液體、靜脈輸液、補(bǔ)液等，以毫升(ml)為單位。為了更好地記錄患者的健康狀況，護(hù)理記錄單是必不可少的工具。在記錄體溫方面，物理降溫后應(yīng)等待30分鐘再進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量結(jié)果用紅“o”表示。脈搏和心率記錄也要用不同的符號(hào)表示，并用紅線相連。呼吸方面要用數(shù)字記錄每分鐘呼吸次數(shù)，如果每日記錄呼吸2次以上，則要上下交錯(cuò)記錄。特殊項(xiàng)目欄中包括大便、小便、體重、身高、血壓、出量和入量等內(nèi)容，每種內(nèi)容都有不同的記錄方式和單位。行,需重新開立醫(yī)囑。2.電子醫(yī)囑單(1)醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)中開立臨時(shí)醫(yī)囑,由護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后執(zhí)行。(2)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑,并在電子醫(yī)囑單上簽名確認(rèn)。(3)輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行,執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在電子醫(yī)囑單上進(jìn)行雙簽名。(4)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑,需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。(5)臨時(shí)備用的“s.o.s”醫(yī)囑,僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行,需重新開立醫(yī)囑?？傊?醫(yī)療記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制的重要組成部分。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和要求記錄醫(yī)療信息,并及時(shí)更新和完善記錄。這樣才能保證醫(yī)療質(zhì)量和安全,為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。行,護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名確認(rèn)。如果由于缺藥等原因未執(zhí)行醫(yī)囑，則護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆簽名確認(rèn)。同時(shí)，在護(hù)理記錄單中應(yīng)注明未執(zhí)行的原因。各種藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)在醫(yī)囑末端用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽性結(jié)果應(yīng)用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明皮試時(shí)間。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。當(dāng)醫(yī)師需要取消醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫明“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。對(duì)于電子醫(yī)囑單，每班應(yīng)進(jìn)行核對(duì)工作，并及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名。打印時(shí)不能出現(xiàn)錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。手術(shù)清點(diǎn)記錄中，清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。器械和敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后三次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料和器械應(yīng)及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，應(yīng)寫明具體數(shù)量，不可用打“√”形式。術(shù)中體內(nèi)植入物的條形碼應(yīng)粘帖于粘帖欄內(nèi)，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。記錄形式為“護(hù)理記錄單”的表格形式。內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。大小直接在“瞳孔大小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值,不需要填寫單位。瞳孔大小應(yīng)該記