醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度為了確保醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理，并配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。在醫(yī)療質(zhì)量管理的過(guò)程中，需要樹(shù)立為病人服務(wù)的思想，力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。同時(shí)，質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想，采取系統(tǒng)管理和標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想，科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一，對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。醫(yī)院還需要開(kāi)展全院性質(zhì)教育，各科要定期學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，并對(duì)質(zhì)量觀念弱者進(jìn)行強(qiáng)化教育。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度需要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，研究提高質(zhì)量的方法和控制手段，對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核，并隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。科室質(zhì)量管理小組制度需要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室，并隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需要確保診斷的正確性、全面性和及時(shí)性，對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在48小時(shí)內(nèi)確診，疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可進(jìn)行全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)病人的癥狀、器官功能恢復(fù)以及外傷創(chuàng)口愈合情況進(jìn)行評(píng)判。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需要按照省衛(wèi)生廳印發(fā)的《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。此外，醫(yī)院還需要制定技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療技術(shù)操作符合規(guī)范。按照國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要健全各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，并能認(rèn)真執(zhí)行。要求患者和本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在指標(biāo)以上。醫(yī)療質(zhì)量教育方案：1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理小組要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，鼓勵(lì)參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前的教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理小組形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案：1.院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度：為了貫徹《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、國(guó)家環(huán)保局《醫(yī)療廢物集中處理技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，有效控制醫(yī)療廢物在收集、運(yùn)送、貯存和處理過(guò)程中的傳染病傳播和環(huán)境污染，保障人民群眾身體健康，結(jié)合我院實(shí)際，特制定此規(guī)章制度。一、執(zhí)行四級(jí)醫(yī)療廢物管理制度，主管院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，院感科（預(yù)防科）為監(jiān)管部門(mén)，檢查指導(dǎo)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存和處理工作，各相關(guān)科室分類(lèi)收集、暫存醫(yī)療廢物，后勤科制定專人收集、運(yùn)送醫(yī)療垃圾到指定地點(diǎn)。二、各相關(guān)科室收集、暫存醫(yī)療廢物，放置于特殊標(biāo)識(shí)貯存袋或盒內(nèi)，盛裝容器達(dá)3/4滿時(shí)封閉容器口，暫存醫(yī)療廢物時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。三、后勤設(shè)專人管理、收集、運(yùn)送醫(yī)療垃圾，每日至少收集運(yùn)送兩次，增加次數(shù)不限，收集、運(yùn)送醫(yī)療垃圾前與要有交接手續(xù)，簽字或蓋章為準(zhǔn)，交接手續(xù)保存三年。四、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開(kāi)，醫(yī)療垃圾嚴(yán)禁混入生活垃圾中，傳染病區(qū)所有垃圾按醫(yī)療垃圾處理，且雙層包裹。檢驗(yàn)科血制品醫(yī)療垃圾要高壓滅菌處理后，雙層包裹交出。五、任何人不得買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療垃圾。六、我院將醫(yī)療垃圾無(wú)害化處理交由阜新優(yōu)藝實(shí)業(yè)公司處理。七、全院相關(guān)人員每年接受法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)多次，確保全員知曉。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門(mén)診部門(mén)必須以病人為中心，將醫(yī)療質(zhì)量納入各項(xiàng)管理工作中。二、門(mén)診部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)，各科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故、預(yù)防保健、后勤管理、行政管理等方面進(jìn)行全面質(zhì)量控制，加強(qiáng)質(zhì)控工作的計(jì)劃實(shí)施，檢查和處理。三、門(mén)診部門(mén)應(yīng)設(shè)立門(mén)診和科室兩級(jí)質(zhì)量管理，建立健全各項(xiàng)管理制度、工作制度、醫(yī)療制度、護(hù)理制度、診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實(shí)執(zhí)行，嚴(yán)格要求，定期檢查、考核和評(píng)估。四、門(mén)診和科室兩級(jí)質(zhì)量管理應(yīng)定出全年質(zhì)量控制計(jì)劃，每月召開(kāi)例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評(píng)價(jià)，按門(mén)診部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，不斷改進(jìn)工作。五、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、管理考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化及工作方法程序的標(biāo)準(zhǔn)化。六、每月召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，通報(bào)病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。七、堅(jiān)持開(kāi)展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全員“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，堅(jiān)持進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。八、門(mén)診和科室兩級(jí)的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理定期寫(xiě)出分析報(bào)告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級(jí)上報(bào)。九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量情報(bào)工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報(bào)工作要求準(zhǔn)確、及時(shí)、全面、系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時(shí)，流轉(zhuǎn)迅速，返回準(zhǔn)確率高，處理及時(shí)，效果好。十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲、晉升等的參考依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2.醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。1.對(duì)新招聘的員工進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，確保他們了解各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.每季度在院周會(huì)上，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)表現(xiàn)好的科室和人員，批評(píng)表現(xiàn)差的科室和個(gè)人，并要求各科室向每位職工傳達(dá)這些信息。3.各科室要定期學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)、各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，以提高工作質(zhì)量。4.針對(duì)質(zhì)量觀念較弱的員工，要進(jìn)行強(qiáng)化教育，提高他們對(duì)質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)和重視程度。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，辦事機(jī)構(gòu)在院（分級(jí)）辦公室，科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，研究提高質(zhì)量的方法和控制手段，對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核，隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析并定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。3.科室質(zhì)量管理小組根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室，隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析并向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法的意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案1.建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，通過(guò)人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量、把質(zhì)量掛面的方式，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，并落到實(shí)處。3.各級(jí)各類(lèi)專業(yè)人員，尤其是各級(jí)干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。4.開(kāi)展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案和控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。7.每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。8.每季度，辦公室、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部會(huì)進(jìn)行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)主要結(jié)果。9.每季度，院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)會(huì)通過(guò)院周會(huì)等方式向科室反饋全院醫(yī)療情況，并通報(bào)全院。醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人會(huì)受到表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，差者則會(huì)接受批評(píng)教育，必要時(shí)也會(huì)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診必須符合診斷要點(diǎn)，包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診也必須基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療必須有效。全面性：主病、并發(fā)癥和伴發(fā)癥應(yīng)依次列出，診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在一定時(shí)間內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診，如需其他科室會(huì)診則要及時(shí)記錄，必要時(shí)可進(jìn)行全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照省印發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和《省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校和本院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)按照省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及本院病歷書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者和本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度必須達(dá)到要求的指標(biāo)以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理部門(mén)要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，讓他們參加質(zhì)量管理活動(dòng)。新進(jìn)人員上崗前的教育也要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理部門(mén)形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門(mén)要為醫(yī)療第一線提供服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，我們制定了一套醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案。一、監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)的實(shí)施院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，具體實(shí)施由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。同時(shí)，醫(yī)院還設(shè)立了質(zhì)量管理委員會(huì)和科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，每季度和每月進(jìn)行一次監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題。因此，我們建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。1.質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.質(zhì)量管理與改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部也應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。三、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)為了認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，我們制定了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法。1.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.評(píng)價(jià)方法采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標(biāo)簽制劑發(fā)出，對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭(zhēng)取參加市區(qū)質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。4.臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5.各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療工作實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)