胸腰椎微創(chuàng)手術術前不同定位方法的應用價值比較

胸腰椎微創(chuàng)手術術前不同定位方法的應用價值比較

正確的術前定位對胸腰椎創(chuàng)科手術的成功起著重要作用。在過去，x線透視的標記通常用于各種表面解剖標記和簡單x射線透視的標記。體表解剖標志目測定位法難以達到精準的定位,如果定位不準確,就勢必造成穿刺困難甚至失敗、改變或擴大手術入路,從而增加損傷1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎骨折的治療自2013-01—2014-01采用自制的胸腰椎微創(chuàng)手術定位器進行術前體表定位94例,男48例,女46例,平均58.65歲,其中腰椎間盤突出癥射頻熱凝術33例,腰椎間盤突出癥椎間盤鏡髓核摘除術31例,胸腰椎骨折椎體后凸成形術30例。同時對每例患者采用脊柱定位尺法、解剖定位法(髂嵴定位法、肋骨定位法)和克氏針定位法進行術前體表定位,并對4種不同定位方法的定位時間、透視次數(shù)及定位準確率進行比較分析。見表1。1.2部分組成胸腰椎體表定位器由矩形框軟尺及測距附件2部分組成。矩形框軟尺由寬11mm,厚2mm的軟磁條構成,磁條框邊有刻度,縱橫兩向分別嵌入金屬鏈條,構成100mm1.3腰椎骨折的手術方法患者麻醉成功后采取俯臥位,將體表定位器矩形邊框尺置于患者背部或腰部,矩形邊框尺Y軸與軀干矢狀軸重合,X軸與軀干矢狀軸垂直;椎體側方指示鏈條的一端與矩形邊框尺的左側長邊磁吸式連接,另一端與患者左側腰部體表弧形貼合并均勻排列;椎體側方測距尺與矩形邊框尺長邊上磁吸式連接并與X軸平行;椎體后方測距尺輔助條放置在患者身體的左側與軀干平行;椎體后方測距尺與軀干的矢狀面平行,與椎體側方測距尺垂直,且與椎體后方測距尺輔助條磁吸式連接。然后用C型臂X線機正側位透視,根據(jù)透視圖像標記出擬行手術的具體體表位置。(1)椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術:參照術前影像資料,根據(jù)前后位X線透視顯影圖像找到治療目標椎間隙、椎板間孔所在象限,再于棘突旁10~20mm以水平線為中心做一約25mm長縱線,即為手術切口;(2)胸腰椎壓縮骨折椎體后凸成形術:進行前后位X線透視,根據(jù)顯影圖像,結合術前影像資料,找到治療穿刺目標雙側椎弓根影所在象限,標記皮膚穿刺進針點P1、P1′分別在椎弓根影的10點和2點上;移動椎體側方測距尺在皮膚穿刺進針點P1、P1′連線上,調整椎體后方測距尺與椎體側方測距尺相交,調整椎體側方指示鏈條盡量與椎弓根軸線一致,再根據(jù)側位X線透視顯影圖像,找到椎體后方測距尺與椎體后緣線交點為T0;然后找到椎體后方測距尺與椎體側方測距尺交點Px(Px是P1在椎體側方測距尺所在水平線上),P1至T0為穿刺進針深度;最后參照椎體側方指示鏈條找到擬穿刺目標,找到椎弓根軸線與椎體后緣線交點為T1,有時T0與T1重合,P1與T1連線即為實際進針方向,標記皮膚小切口,從而進行經(jīng)皮穿刺(圖2~4);(3)腰椎間盤突出射頻靶點熱凝術:根據(jù)前后位X線透視顯影圖像,找到治療目標椎間隙、穿刺靶點,并標記該靶點所在象限的皮膚對應點為P0。放置椎體側方測距尺在目標椎間隙,并使其平行于目標椎間隙,椎體側方測距尺與矩形邊框尺一側磁吸式連接;再根據(jù)側位顯影圖像,找到椎體后方測距尺與椎體后緣線交點為T0;最后找到擬穿刺目標椎間隙后緣實際進針靶點為T1、皮膚穿刺進針點P1,且P0至T0等于P1至T1即為實際進針方向及深度,標記穿刺進針點。2種方法透視次數(shù)和定位準確性應用微創(chuàng)定位器法、脊柱定位尺法、解剖定位法和克氏針定位法的定位時間分別為(1.50±0.35)min、(1.90±0.28)min、(1.20±0.13)min、(2.60±0.24)min,微創(chuàng)定位器法、脊柱定位尺法、解剖定位法優(yōu)于克氏針定位法,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);4種方法透視次數(shù)分別為1.00次、(1.90±0.26)次、0次、(3.00±0.31)次,微創(chuàng)定位器法、脊柱定位尺法優(yōu)于克氏針定位法,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);4種方法定位準確率分別為100.00%、79.79%、45.74%、41.49%,微創(chuàng)定位器定位法優(yōu)于脊柱定位尺法、解剖定位法和克氏針定位法,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。應用微創(chuàng)定位器法同時能精確定位患椎靶點、皮膚穿刺點、穿刺方向及進針深度,而其他定位方法不能。3微創(chuàng)定位器的應用和注意事項胸腰椎術前準確進行體表定位,標記出皮膚手術切口、穿刺進針點,對于胸腰椎手術至關重要,有利于手術操作、減少損傷、縮短手術時間、減少醫(yī)護人員及患者X線輻射量。既往常用的胸腰椎手術定位方法有借助髂嵴和肋骨解剖標志定位法以及克氏針標記法等傳統(tǒng)定位方法。髂嵴定位方法雖然十分簡便、快速,但是由于髂嵴最高點的連線與L本研究中設計的胸腰椎微創(chuàng)手術術前定位器結構簡單、使用簡便,通過與傳統(tǒng)的解剖標志定位法、克氏針定位等方法進行比較可發(fā)現(xiàn)其具有定位準確性高、定位時間短、透視次數(shù)少,醫(yī)護人員及患者受X線輻射量低的優(yōu)點。與現(xiàn)有制式鋼質脊柱定位尺法進行比較,其定位器框架由柔軟的磁條構成,框內由金屬鏈條構成網(wǎng)格,可隨腰背部弧度變形,與體表更加貼合,距目標椎體更近,定位更精準,可達100%。在椎體成形術前借助脊柱側方標記金屬鏈條,標記出目標椎體的椎弓根軸向及建立通道的方向;在椎間盤鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術前定位只需前后位1次透視即可;在腰椎間盤突出射頻消融術前,根據(jù)正側位X線透視定位器圖像,借助椎體側方測距尺、椎體后方測距尺,測出背部至椎間盤消融靶點的垂直距離,確定后方入路皮膚穿刺點,計算出皮膚穿刺點至椎間盤消融靶點距離,而其他定位方法均不能提供側位參數(shù),因而本研究中自制的術前定位器在胸腰椎微創(chuàng)手術中更具有推廣應用價值。在使用微創(chuàng)定位器進行脊柱微創(chuàng)手術術前定位時還必須注意以下問題:(1)由于以微創(chuàng)定位器進行定位時采用的是正側位X線圖像,因此術前必須獲取CT、MRI、正側位X線片,在術前仔細閱讀正位X線片,辨別出病變的位置,防止由于腰骶畸形及