上消化道出血鑒別診斷及處理原則課件下載

1上消化道出血的鑒別診斷和處理原則臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心張吉翔 教授定義·

屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等

引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空

腸病變亦屬此范圍。·

上消化道大出血：一般是指一次（數(shù)小時(shí)內(nèi)）的失血量超過(guò)800ml或循環(huán)血量的20%的上消化道出血。部位與范圍部位與范圍病因·

胃十二指腸潰瘍：是最常見(jiàn)的病因，占30～40%；

門(mén)靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；

其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weiss

syndrome）等病因·

胃十二指腸潰瘍：是最常見(jiàn)的病因，占30～40%；

門(mén)靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；

其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weiss

syndrome）等胃十二指腸潰瘍出血·

居消化道出血首位，年輕人好發(fā)

球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性

常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解

一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，量大可嘔血

內(nèi)窺鏡、X線(xiàn)檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性食管潰瘍胃角潰瘍A1期潰瘍腐蝕血管球部對(duì)吻性潰瘍Du伴出血食管胃底靜脈曲張破裂出血·

驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大（一次可達(dá)500~1000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作；

有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；

體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。?/p>

亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門(mén)脈高壓性胃病等引起。串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張食管曲張靜脈出血門(mén)脈高壓性胃病PHG伴出血急性胃粘膜病變·

起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀

多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類(lèi)抗炎藥）藥物后

病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍

出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕急性胃粘膜病變·

包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍

嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱(chēng)

Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱(chēng)Cushing潰瘍

大量飲酒、藥物如激素、非甾體類(lèi)消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確NASIDs所致的糜爛性胃炎NASIDs所致幽門(mén)前區(qū)潰瘍胃癌·

很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血

年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦

體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）潰瘍型胃癌腸型胃癌胃淋巴瘤MALT淋巴瘤粘膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALT

）胃腸間質(zhì)瘤膽道出血·

由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便

由膽道蛔蟲(chóng)、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)

出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊可有周期性表現(xiàn)膽道出血EST術(shù)后出血食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征·

劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增

賁門(mén)、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血恒徑動(dòng)脈綜合癥Dieulafoy綜合征畢II式術(shù)后出血胃血管增生不良臨床表現(xiàn)·

嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度

嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別失血性外周循環(huán)衰竭·

程度隨出血量多少而異

脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa

(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)

外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高氮質(zhì)血癥·

可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高

腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留

出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。

如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭發(fā)熱·

大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；

機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；

發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。血象·

失血性貧血

出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血

出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止

出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109

/L，血止后2～3天恢復(fù)正常潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺(jué)神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等并發(fā)癥·

失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血診斷與鑒別診斷·

上消化道大出血的早期識(shí)別是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷失血量估計(jì)出血是否停止的判斷·

反復(fù)嘔血

外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高

補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高診斷分析病史與體征實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查內(nèi)窺鏡檢查X線(xiàn)鋇餐檢查：出血停止后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像剖腹探查·

食管、胃底·

胃十二指腸球部潰瘍出·血部位球部以下DuDuGu食管靜脈曲張胃癌治療59急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃（？）繼續(xù)出血（10%~20%）自限性出血（80%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”急診內(nèi)鏡復(fù)發(fā)性出血

（10%~20%）擇期內(nèi)鏡（24~48h內(nèi)）未明確出血部位

明確出血部位進(jìn)一步評(píng)估（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療確定治療急性上消化道出血病人的處理流程—般治療·

臥床休息胃管測(cè)中心靜脈壓留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)血壓、脈搏

測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺—般急救措施·

臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息病情觀察·

嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量

定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮

必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)糾正失血性休克·

積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓·

輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量常規(guī)止血藥·

孟氏夜：4

2 4

5·

為一堿性硫酸亞鐵Fe(OH)[(SO)]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不

能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入常規(guī)止血藥·

止血敏·

降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。抑酸藥·

H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛﹑H對(duì)止血過(guò)程的影響·

止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)·

酸性環(huán)境不利止血pH

7.0

止血反應(yīng)正常pH

6.8

以下

止血反應(yīng)異常pH

6.0

以下

血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH

5.4

以下

血小板聚集及凝血不能pH

4.0

以下

纖維蛋白血栓溶解PPI與H2拮抗劑作用的比較抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大PPIH2受體拮抗劑PPI的作用機(jī)制弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基H+，K+-ATP酶（

α亞基）共價(jià)二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，