臨床常見心電圖的識(shí)別及治療課件

臨床常見心電圖的

識(shí)別及治療

林

州

市

中

醫(yī)

院

心病科

李軍輝

臨床常見心電圖的識(shí)別及治療正常心電圖——心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)

沖動(dòng)的傳導(dǎo)順序：竇房結(jié)→結(jié)間束→

房室結(jié)→希氏束

→左右束枝

→浦肯野氏纖維

→心室收縮

正常心電圖——心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)順序：竇房結(jié)→結(jié)心電圖各波段的組成和命名

心電圖各波段的組成和命名QRS波群命名（了解）

QRS波群命名（了解）

心電圖的測量

心電圖的測量

心

電

圖

各

波

段

的

測

量

心電圖各波段的測量正常心電圖

波形特點(diǎn)和正常值

正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值P波PR間期QRS波ST段T波QT間期U波

?P波的形態(tài)、時(shí)間和電壓

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期QRS波ST段T波QT間期U波

P波的方向：竇性P波，在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，ａVR倒置。

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期QRS波ST段T波QT間期U波

P波時(shí)間和電壓

肺性P波：振幅≥0.25mv二尖瓣P(guān)波：時(shí)間≥0.12s,M形P波峰距≥0.04sP波PR間期QRS波ST段T波P波

PR間期QRS波ST段T波QT間期U波

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期

QRS波ST段T波QT間期U波

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期

QRS波ST段T波QT間期U波

RV5

+SV1＜4.0mV(男)；3.5mV(女)SV1RV5

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期

QRS波ST段T波QT間期U波

V5RV1+SV5＜1.2mV

RV1SV5P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期

QRS波ST段T波QT間期U波

QRS波方向

正常人，自V1至V5，R波逐漸增高，S波逐漸變小甚至消失；V1導(dǎo)聯(lián)R／S＜1、

，V3、

V4導(dǎo)聯(lián)為RS型，R

／S接近于1。V5導(dǎo)聯(lián)RS>1.P波PR間期QRS波ST段T波ST段抬高——心肌缺血引起損傷

P波PR間期QRS波

ST段

T波QT間期U波

ST段抬高——心肌缺血引起損傷P波PR間期P波PR間期QRS波

ST段T波QT間期U波

ST段下移——心肌缺血

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期QRS波

ST段T波QT間期U波

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期QRS波ST段

T波QT間期U波

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期QRS波ST段T波

QT間期U波

P波PR間期QRS波ST段T波P波PR間期QRS波ST段T波QT間期

U波

P波PR間期QRS波ST段T波心律失常的分類

?沖動(dòng)的起源異常

（竇性心率與異位心率）

?沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常

（旁道預(yù)激與傳導(dǎo)阻滯）

竇性心律異常

期前收縮

異位心動(dòng)過速

房顫、房撲

室撲、室顫

竇房傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

預(yù)激綜合征

心律失常的分類?沖動(dòng)的起源異常（竇性心率與異位心率）竇性心律異?！]性心動(dòng)過緩

心電圖特點(diǎn)：心率少于60次/分，節(jié)律

規(guī)則。

治療：無癥狀：一般不需要治療；

有癥狀：如頭暈、體虛、低血壓等，可用阿托品

，加快心率。

如果藥物治療無效，則需要植入起搏器

竇性心律異常——竇性心動(dòng)過緩心電圖特點(diǎn)：心率少于60次/分竇性心律異?！]性心動(dòng)過速

心電圖特點(diǎn)：心率在100-160次/分，節(jié)律整齊，P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。高心率患者中，P波可能與T波融合而辨別不出來。

治療：主要針對(duì)病因，如高熱、缺氧、血容量不足等。

竇性心律異?！]性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)：心率在100-16竇性心律異常——竇性心律不齊

?心電圖特點(diǎn)：心率各病例不同，

一般在45-100次/分。

?P-P間距和R-R間距都會(huì)變化，造成節(jié)律不整齊。心率快慢交替性進(jìn)行，通常與呼吸周期有關(guān)系（吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢）。P波、P-P間期、QRS波均正常。

?治療：一般不需要治療。

竇性心律異常——竇性心律不齊?心電圖特點(diǎn)：心率各病例不同，竇性心律異?！]性停搏

?竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)。

?心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系。

?治療：無癥狀者,隨診觀察

有癥狀者,起搏器治療

竇性心律異?！]性停搏?竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)。?心電竇性心律異常——病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

?病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。

?持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）

?竇性停搏、竇房阻滯

?常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯

?心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征：慢—快綜合征。

竇性心律異?！B(tài)竇房結(jié)綜合癥?病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sic期前收縮——房性期前收縮

激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的心房的任何部位。見于各種器質(zhì)性心臟病。

1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波.2.P

'-R間期延長，>0.12秒

3.QRS波群正常(有時(shí)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)).4.一般代償間歇不完全

治療：大多數(shù)房早不需要治療。如患者為頻發(fā)性房早或出現(xiàn)有關(guān)癥狀，可使用普羅帕酮、奎尼丁等抗心律失常藥控制異位搏動(dòng)。

提早出現(xiàn)的P波

心電圖

特征：

期前收縮——房性期前收縮激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外期前收縮——陣發(fā)性房性心動(dòng)過速

?心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的房性早搏出現(xiàn)。起搏脈沖發(fā)自于心房內(nèi)，而不是竇房結(jié)。心率120-250次/分。

?異位P波一般在每次QRS波之前出現(xiàn)，但大都與T波融合而測不出。QRS波正常。

?當(dāng)P波與T波相融合時(shí)，很難與交界性心動(dòng)過速相區(qū)別，這時(shí)則可統(tǒng)稱為“室上性心動(dòng)過速”。

期前收縮——陣發(fā)性房性心動(dòng)過速?心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)?治療：一般發(fā)作的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速都會(huì)自動(dòng)恢復(fù)正常。

?對(duì)于頑固性房性心動(dòng)過速，迷走神經(jīng)刺激（壓迫頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球）可終止陣發(fā)性房性心動(dòng)過速發(fā)作并逆轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。

?對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可使用異搏定或同步電擊復(fù)律來作進(jìn)一步治療。

?治療：一般發(fā)作的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速都會(huì)自動(dòng)恢復(fù)正常。?對(duì)

房室交界性早搏指沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可向前或逆向傳導(dǎo)。

心電圖特征：1、QRS波提前出現(xiàn)，形態(tài)多正常

2、逆行P波3、完全性代償期間

治療：非頻發(fā)性交界性早搏不需要治療。對(duì)于頻發(fā)性交界性早搏則可以使用奎尼丁、地戈辛、普魯卡因胺等藥物治療。

期前收縮——交界性早搏

P'可位于QRS波之前(P'-R間期<0.12秒)、之中或之后(RP間期<0.20秒)房室交界性早搏指沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可向前或期前收縮——房室交界性心動(dòng)過速

?心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的交界性早搏出現(xiàn)。起搏來自于房室交界處，頻率遠(yuǎn)超過交界處固有的逸搏心率（40-60次/分），高于100次/分。

?異位P波可出現(xiàn)在QRS波之前、之中、之后。QRS波正常。很難與房性心動(dòng)過速相區(qū)別，這時(shí)則可統(tǒng)稱為“室上性心動(dòng)過速”。

?治療：可用洋地黃、心得安、異搏定等藥物。

期前收縮——房室交界性心動(dòng)過速?心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)期前收縮——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

?陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)

也叫與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速，簡稱室上速。包括房性和交界區(qū)性心動(dòng)過速。是指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所組成的異常性心律。

?多見于無器質(zhì)性心臟病的年輕人或有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病及甲亢病人。

?臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識(shí)喪失。

期前收縮——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(P期前收縮——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

心電圖特征：

1.心率1５0～2５0次/分；２．ＱＲＳ波群正常３．P'波不能明視。

治療：1.興奮迷走神經(jīng)的手法

2.藥物：心律平、異搏定、洋地黃

3.超速抑制

4.電復(fù)律

5.藥物預(yù)防發(fā)作

6.治愈：RFCA

期前收縮——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特征：1.心率1５T波與QRS主波方向相反。

QRS波提前出現(xiàn)，寬大畸形，前無P波

沖動(dòng)起源于心室

心電圖特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時(shí)限超過0.12秒，Ｔ波相反

2、相關(guān)P波消失

3、完全性代償期

相關(guān)治療：偶發(fā)室早（＜5次/分）無需治療。頻發(fā)性單純室早，則可選擇胺碘酮或利多卡因靜脈注射。

期前收縮——室性期前收縮

T波與QRS主波方向相反。QRS波提前出現(xiàn)，寬大畸形，前無期前收縮——室早二聯(lián)律

心電圖特點(diǎn)：每一個(gè)正常心率后有一個(gè)寬大畸形的室早QRS波。

治療：胺碘酮或利多卡因靜脈注射。

期前收縮——室早二聯(lián)律心電圖特點(diǎn)：每一個(gè)正常心率后有一個(gè)寬期前收縮——室早三聯(lián)律

?心電圖特點(diǎn)：每二個(gè)正常心率后有一個(gè)寬大畸形的室早QRS波。

?治療：胺碘酮或利多卡因靜脈注射。

期前收縮——室早三聯(lián)律?心電圖特點(diǎn)：每二個(gè)正常心率后有一個(gè)期前收縮——陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室性早搏

治療：易發(fā)展成室撲或室顫，必須積極治療。措施有藥物如胺碘酮靜推、電復(fù)率、治療

引起室速的原因：低鉀、缺血缺氧、心肌損害等。

→

→

→

期前收縮——陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)或三心房撲動(dòng)

?心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、時(shí)限規(guī)則的F波，心室節(jié)律通常規(guī)則。QRS波正常。

?治療：伴有室率快或心輸出量下降的房撲，需要同步電復(fù)律或使用西地蘭等抗心律失常藥治療。

心房撲動(dòng)?心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、時(shí)限規(guī)則多發(fā)性心房內(nèi)微折返產(chǎn)生不規(guī)則、快速（350~600次/分）的顫動(dòng)波，不規(guī)則下傳心室。

心電圖特征：1、P波消失，呈現(xiàn)時(shí)限、形態(tài)、振幅均絕對(duì)不規(guī)則的f波2、心室率極不規(guī)則3、QRS波群形態(tài)通常正常

治療：主要是控制心室率?？梢允褂梦鞯靥m等抗心律失常藥以減慢過快的心室率。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血壓低的患者則需立即行同步電復(fù)律。

心房顫動(dòng)

多發(fā)性心房內(nèi)微折返產(chǎn)生不規(guī)則、快速（350~600次/分）心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

?混亂性心室內(nèi)多發(fā)性除極導(dǎo)致

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

?心電圖特征：1、心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則2、心室顫動(dòng)時(shí)波形、振幅與頻率均極不規(guī)則3、無法識(shí)別QRS波群，ST段和T波

?治療：立即給予胸前捶擊。條件許可立即除顫，并開始胸外心臟按壓，按心肺復(fù)蘇處置。

心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)?混亂性心室內(nèi)多發(fā)性除極導(dǎo)致竇房傳導(dǎo)阻滯

?是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)傳導(dǎo)延緩，部分或全部不能傳至心房。

?治療:參見竇性停搏

竇房傳導(dǎo)阻滯?是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)傳導(dǎo)延緩，部分或全部不能Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯

?心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但傳導(dǎo)延緩。阻滯部位大多為房室結(jié)。

?心電圖特征：1.竇性P波2.P-R間期延長，時(shí)限＞0.2s?治療：通常無癥狀，沒有特殊治療。但應(yīng)密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)更嚴(yán)重程度的阻滯。對(duì)P-R間期延長過長（大于0.28秒）可使用阿托品來加速房室結(jié)的心電傳導(dǎo)從而加快心率。

Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯?心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但傳導(dǎo)延緩。阻Ⅱ°Ⅰ型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯

?文氏傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，間歇性P波受阻，阻滯部位多為房室結(jié)。

?心電圖特征:1.間歇性一個(gè)P波受阻，不能下傳至心室2.受阻前P-R間期進(jìn)行性延長。(P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。)?治療：如果沒有低血壓癥狀，一般不治療，有癥狀的可使用阿托品來加快心率，當(dāng)阿托品無效，或阻滯進(jìn)一步加重時(shí)可以考慮安裝人工起搏器。

P波

Ⅱ°Ⅰ型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯?文氏傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，間歇Ⅱ°Ⅱ型（莫氏型）房室傳導(dǎo)阻滯

?莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，間歇性P波受阻，阻滯部位以希氏束內(nèi)及希氏束-浦肯野系統(tǒng)為多。

?心電圖特征:1.間歇性一個(gè)P波受阻，不能下傳至心室2.受阻前P-R間期恒定。(P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。)?治療：是一種嚴(yán)重的阻滯，可能發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)密切監(jiān)測其發(fā)展趨勢。如果出現(xiàn)心室率過慢導(dǎo)致低血壓，可使用阿托品加快竇性起搏率。為保證足夠的心室搏動(dòng)頻率可裝人工起搏器。

P波

P波

QRS波

Ⅱ°Ⅱ型（莫氏型）房室傳導(dǎo)阻滯?莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，Ⅲ°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

?完全性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，全部心房沖動(dòng)均不能下傳至心室，阻滯部位較高時(shí)，心室起搏點(diǎn)常位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)近端。

?心電圖特征：

1.P波與QRS波群各自獨(dú)立，互不相關(guān)（P-P間期相等,R-R間期相等）

2.P波頻率＞QRS波頻率（P-P間期<R-R間期）

3.QRS波群正常（提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)），心室率40-60次/分

P波

P波

QRS波

Ⅲ°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯?完全性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，全部心房沖動(dòng)?治療：主要是針對(duì)加快房室結(jié)傳導(dǎo)和增快心室率。阿托品有增加心率、改善房室傳導(dǎo)的作用。藥物不能改善應(yīng)安裝人工起搏器。

?治療：主要是針對(duì)加快房室結(jié)傳導(dǎo)和增快心室率。阿托品有增加心心電-機(jī)械分離

?心電圖特點(diǎn)：患者沒有脈搏，但心電監(jiān)測仍顯示有心電活動(dòng)發(fā)生。

?治療：心肺復(fù)蘇。

心電-機(jī)械分離?心電圖特點(diǎn)：患者沒有脈搏，但心電監(jiān)測仍顯示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯——右束支傳導(dǎo)阻滯

?心電圖特點(diǎn)：1.QRS波時(shí)間大于0.12秒。

2.右室與左室的激動(dòng)不同步，出現(xiàn)雙R波(r與R‘)。(V1和V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波r-R‘呈“M”型。)

V1和V2是右束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。

?治療：一般不需要治療。

r波

R'波

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯——右