體溫單教學(xué)講解課件

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在電子體溫單繪制中的應(yīng)用1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在電子體溫單繪制中的應(yīng)用1電子體溫單隨著電子信息時(shí)代的到來,電子體溫單的應(yīng)用，使護(hù)理文書更加規(guī)范化，科學(xué)化，且內(nèi)容全面，避免了以前出現(xiàn)的涂改，粘貼，重抄等嚴(yán)重影響護(hù)理記錄真實(shí)性的現(xiàn)象,但在臨床應(yīng)用中也存在反饋不夠及時(shí)，程序設(shè)計(jì)方面存在一定的弊端等缺陷。2電子體溫單隨著電子信息時(shí)代的到來,電子體溫單的應(yīng)用，使護(hù)理文現(xiàn)在隨著社會(huì)的發(fā)展及人民生活水平的日益提高，患者的維權(quán)意識(shí)也越來越強(qiáng)烈，一旦出現(xiàn)糾紛，就會(huì)尋求各種法律證據(jù)來維護(hù)自身的權(quán)益。護(hù)理文書作為客觀資料的原始依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療保障等事項(xiàng)中扮演著重要角色3現(xiàn)在隨著社會(huì)的發(fā)展及人民生活水平的日益提高，患者的維權(quán)意識(shí)也體溫單用于記錄患者體溫，脈搏，血壓，呼吸及其他情況，如出入院，手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便次數(shù)，出入量，體重等，可客觀反映患者住院期間的生命體征及一般狀況，為醫(yī)生了解病情，正確診斷，合理治療及用藥提供可靠依據(jù)，而且具有法律效應(yīng)4體溫單用于記錄患者體溫，脈搏，血壓，呼吸及其他情況，如出入院

為提高體溫單的繪制質(zhì)量，客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確的反映患者住院期間的生命體征狀態(tài)，我科于2014年7月至12月對(duì)體溫單繪制實(shí)施了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并取得了良好的效果。5為提高體溫單的繪制質(zhì)量，客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確的反映患者住院為什么要這個(gè)選題呢？？？？檢查7月份出院病歷共85份，體溫單完整的51份，為60%，不完整的占34份，占40.%

這么大的比例，恐怖吧?。。?！

6為什么要這個(gè)選題呢？？？？檢查7月份出院病歷共85份，體溫2014年7月份出院病歷體溫單檢查情況72014年7月份出院病歷體溫單檢查情況78899頭腦風(fēng)暴：尋找原因，分析原因提起體溫單，大家都有好多話說：葉靜：我發(fā)現(xiàn)好多時(shí)我們自己還是存在粗心大意的情況，總覺得一點(diǎn)體溫嘛，就粗心了。徐夢(mèng)夢(mèng)：我覺得我們只顧自己的，沒有相互查。凌翠恒：法律意識(shí)淡薄，重視程度不夠。孫慧：書寫的內(nèi)涵掌握不夠，不知道哪些要移。祝利雅：產(chǎn)婦產(chǎn)前及婦科的術(shù)前病人太喜歡外出，勸都勸不住。孟紅麗：醫(yī)生一點(diǎn)都不幫我們宣教下，叫病人盡量不要外出。李苗苗：出院檢查時(shí)沒有把好關(guān)。

汪燕：有時(shí)電腦系統(tǒng)也有問題，打上去的，打印出來會(huì)不知去哪的。10頭腦風(fēng)暴：尋找原因，分析原因提起體溫單，大家都有好多話說：1體溫單不完整的因果關(guān)系圖

護(hù)理人員工具書寫知識(shí)掌握不夠粗心大意不認(rèn)真法律意識(shí)淡薄低年資護(hù)士對(duì)電子體溫單使用不熟練體溫單漏項(xiàng)無固定責(zé)任人無專業(yè)培訓(xùn)造成體溫漏測(cè)管理病人平時(shí)無自查、互查的意識(shí)

沒有按規(guī)定移交；護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士檢查力度不夠，沒有及時(shí)提醒產(chǎn)婦及婦科術(shù)前病人喜歡隨意外出，護(hù)理人員宣教不到位醫(yī)生宣教不到位

認(rèn)為這個(gè)只是護(hù)士的工作

11體溫單不完整的因果關(guān)系圖護(hù)理人員制定計(jì)劃，并確定完成時(shí)間。1.針對(duì)錯(cuò)誤的主要類型進(jìn)行繪制電子體溫單的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護(hù)理書寫規(guī)范，要求每人掌握體溫記錄。2.檢查：每周檢查運(yùn)行病歷二次，及時(shí)反饋整改，每周一晨反饋上一周的存在問題。月底總結(jié)反饋一次，提出整改措施。3.培養(yǎng)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)調(diào)護(hù)士要做到自查及互查，即檢查發(fā)熱病人體溫繪制是否規(guī)范，檢查大便記錄是否完整，檢查入院當(dāng)天體溫單繪制是否規(guī)范,及時(shí)的給予交接班。4.加強(qiáng)宣教，告知待產(chǎn)婦及待手術(shù)者不要隨意外出，告知體溫測(cè)量的重要性，在外出回來時(shí)及時(shí)告知護(hù)士。5.提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到體溫單的重要性。12制定計(jì)劃，并確定完成時(shí)間。1.針對(duì)錯(cuò)誤的主要類型進(jìn)行繪制電子

制定表格：江山貝林醫(yī)院護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）計(jì)劃表13制定表格：江山貝林醫(yī)院護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）計(jì)劃表13執(zhí)行1.2014年8月31日前對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行電子體溫單培訓(xùn)，針對(duì)錯(cuò)誤的主要類型進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。2.電腦班護(hù)士負(fù)責(zé)繪制14點(diǎn)的體溫，并移交18點(diǎn)，22點(diǎn)及第二天的測(cè)量名單，在體溫草表上明確標(biāo)記，移交做到準(zhǔn)確無誤。3.護(hù)士繪制體溫單時(shí)做到自查及互查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)的記錄，并改正。4.責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教，告知待產(chǎn)婦及待手術(shù)者不要隨意外出，告知體溫測(cè)量的重要性，在外出回來時(shí)及時(shí)告知護(hù)士，并及時(shí)的補(bǔ)測(cè)和記錄。5.提高護(hù)士的素質(zhì)及法律意識(shí)，體溫單是最主要的護(hù)理記錄，是法律證據(jù)。6.醫(yī)生也幫忙要加強(qiáng)對(duì)病人的宣教。14執(zhí)行1.2014年8月31日前對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行電子體溫單培訓(xùn)，2014年8月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他：首次無呼吸1份手術(shù)日未測(cè)血壓1份會(huì)議分析：“入院當(dāng)天體溫少測(cè)的”仍是體溫單不完整的很大原因，比例占到63.63%，針對(duì)此，分析原因仍然是：很多產(chǎn)婦入院待產(chǎn)，當(dāng)天的檢查較多，離開科室。婦科病人也存在同樣的原因。整改：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)病人不在病房，一定要去補(bǔ)測(cè)，或者交到下一班。

檢查8月份出院病歷共80分，體溫單完整的69份，為86.2%，不完整的占11份，占13.8%。8月份出院病歷檢查，體溫單存在問題：1、2床段珍珍入院當(dāng)天少體溫一次，19:29入科，22:00未補(bǔ)測(cè)2、17床鄭麗麗入院當(dāng)天少體溫一次21:15入院，22:00無體溫3、17床李小蓮入院當(dāng)天少體溫一次4、9床冉霞手術(shù)當(dāng)天無體溫產(chǎn)婦在產(chǎn)房5、姜群仙入院第二天6：00無體溫6、黃延入院當(dāng)天少體溫一次7、姜理霞入院當(dāng)天少體溫一次8、王沙沙入院當(dāng)天少體溫一次9、柴梨燕手術(shù)前血壓未測(cè)10、胡水友入院當(dāng)天少體溫一次手術(shù)日晨未測(cè)血壓11、周詩霞入院首次無呼吸152014年8月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他：首次無呼吸1份檢2014年9月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：首次生命體征無呼吸1份手術(shù)日口服泄藥后，大便次數(shù)錯(cuò)誤為0的1份分析：分析9月份的檢查結(jié)果，“入院當(dāng)天少測(cè)體溫”，占了50%，仍然是需要持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，針對(duì)此繼續(xù)強(qiáng)調(diào)措施。另：發(fā)現(xiàn)，其他方面存在的問題也占了比例，雖然是各項(xiàng)只有1份，但還是要引起注意。檢查9月份出院病歷共82分，體溫單完整的74份，為90.24%，不完整的占8份，占9.76%9月份的出院病歷檢查，體溫單存在問題總匯1、13床何艷入院當(dāng)天少體溫一次2、李承菊無大便次數(shù)一天3、王秒嶺入院當(dāng)天少體溫一次4、楊漂芽38°以上少測(cè)體溫一次5、楊建琴入院當(dāng)天少體溫一次6、張永琴手術(shù)日口服泄藥后，大便次數(shù)錯(cuò)誤為07、周玉紅入院當(dāng)天少體溫一次首次生命體征無呼吸手術(shù)日大便次數(shù)錯(cuò)誤手術(shù)日晨無生命體征記錄8、鄭小琴38°以上少體溫一次162014年9月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：首次生命體征無呼吸1份檢2014年10月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他的：手術(shù)日大便次數(shù)22次，護(hù)理記錄單為11次1份手術(shù)日晨血壓未測(cè)一份入院第二天少體溫一次分析：“入院當(dāng)天少測(cè)體溫”占的比例依然是最高，繼續(xù)整改。

檢查10月份出院病歷共82分，體溫單完整的72份，為87.81%，不完整的占10份，占12.19.%10月份出院病歷檢查，體溫單存在問題1、17床劉岳媛手術(shù)日少體溫一次體溫大于38°少體溫一次2、7床姜建芳手術(shù)日晨體溫未測(cè)3、2床辛秀英手術(shù)后第三天體溫少測(cè)一次，手術(shù)如大便次數(shù)22次，護(hù)理記錄單為11次，手術(shù)日血壓未測(cè)4、23床李小愛入院當(dāng)天少體溫一次5、17床柴筑畫入院當(dāng)天少體溫一次6、23床徐珍入院當(dāng)天少體溫一次7、27床牟方容入院當(dāng)天少體溫一次8、22床林珍晶入院當(dāng)天少體溫一次9、19床周肖娟入院當(dāng)天少體溫一次入院第二天少體溫一次10、10床魏超群體溫大于38°少體溫一次172014年10月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他的：手術(shù)日大便次數(shù)2014年11月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他的：1、手術(shù)日血壓未測(cè)2、入院第二天少體溫一次分析：比較上月有了明顯的進(jìn)步，特別是“入院當(dāng)天少測(cè)體溫”的，只有2份，繼續(xù)努力。

檢查11月份出院病歷共87分，體溫單完整的81份，為93.10%，不完整的占6份，占6.9%1、17床黃小菊入院當(dāng)天少體溫一次2、22床楊麗波體溫大于38°少體溫一次3、5床陸彩花手術(shù)日血壓未測(cè)4、23床翁小燕缺大便次數(shù)5、14床王小芽入院當(dāng)天少體溫一次6、7床羅遠(yuǎn)芳大便次數(shù)未記錄一天182014年11月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他的：1、手術(shù)日血壓2014年12月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他的：入院首次無呼吸1份手術(shù)日大便次數(shù)為1，實(shí)際為11.。1份分析：“入院當(dāng)天少測(cè)體溫”有2份，總體的2.15%。達(dá)到目標(biāo)。

“其他”比例較高，占了不完整的4份中的2份，有50%?？偨Y(jié)：護(hù)理人員的細(xì)心程度，如11和1的差別，沒有檢查出來。入院首次有脈搏血壓等，卻沒有呼吸，回顧檢查發(fā)現(xiàn)：錄入了打印是沒有打印出來，護(hù)士在打印前沒有檢查出來。說明護(hù)士的責(zé)任心、細(xì)心方面還是不夠。檢查12月份出院病歷共93分，體溫單完整的89份，為95.70%，不完整的占4份，占4.30%1、6床狄保秀入院當(dāng)天少體溫一次3、劉天菊手術(shù)日大便次數(shù)為1，實(shí)際為11.4、10床周江入院當(dāng)天少體溫一次5、25床祝麗娟入院首次無呼吸192014年12月份的統(tǒng)計(jì)單及分析備注：其他的：入院首次無呼吸整改后結(jié)果分析

檢查2014年8月-12月的電子體溫單424例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有39份體溫單有問題,占9.20%。完整的體溫單有385份，占90.80%，達(dá)到目標(biāo)。其中主要的問題有：入院當(dāng)天少測(cè)體溫的有21份，占整體問題的53.84%，缺大便次數(shù)的有5份，占整體問題的12.82%，術(shù)后當(dāng)天少測(cè)的有5份，占整體問題的12.82%，發(fā)熱病人少測(cè)的有5份，占整體問題的12.82%，其他的有5份，占整體問題的12.82%，術(shù)后2~3天少測(cè)的有1份，占整體問題的2.56%，分娩室內(nèi)未測(cè)的有1份，占整體問題的2.56%。53.84%12.82%12.82%2.56%2.56%12.82%12.82%20整改后結(jié)果分析

檢查2014年8月-12月的電子

江山貝林醫(yī)院護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）結(jié)果報(bào)告表21江山貝林醫(yī)院護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）結(jié)果報(bào)告表212014年7月~12月份體溫單完整情況檢查檢查情況222014年7月~12月份體溫單完整情況檢查檢查情況22整改后體溫單完整性指標(biāo)與目標(biāo)對(duì)照總目標(biāo)90%，現(xiàn)狀90.80%，達(dá)標(biāo)。23整改后體溫單完整性指標(biāo)與目標(biāo)對(duì)照總目標(biāo)90%，現(xiàn)狀90.802014年體溫單完整性對(duì)比圖242014年體