運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病疑難病例討論【神經(jīng)內(nèi)科】-課課件

疑難病例討論神經(jīng)內(nèi)科疑難病例討論神經(jīng)內(nèi)科1病例討論1.患者老年男性（72歲），因“雙上肢乏力、僵硬2年”入院。2.患者自訴2年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙上肢乏力，伴僵硬感，晨起癥狀明顯，呈進(jìn)行性加重表現(xiàn)，曾在上海第一人民醫(yī)院就診，行肌電圖等檢查，檢查結(jié)果不詳，家屬自訴該院診斷為“肌萎縮脊髓側(cè)索硬化癥”，治療效果不佳（具體用藥不詳）。3.自訴既往有慢性胃炎病史，否認(rèn)腦血管疾病等。無煙酒嗜好，無特殊家族史。病例討論1.患者老年男性（72歲），因“雙上肢乏力、僵硬224.查體：生命體征平穩(wěn)，血壓120/76mmhg。神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光敏，吞咽功能正常，伸舌居中，雙上肢肌力3級(jí)，雙上肢肌張力減退，骨間肌及岡上下肌萎縮明顯，雙下肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射減退，病理征陰性，無感覺障礙及共濟(jì)失調(diào)。腦膜刺激征陰性。5.院前未見輔助檢查結(jié)果。4.查體：生命體征平穩(wěn)，血壓120/76mmhg。神清語利，3運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病疑難病例討論【神經(jīng)內(nèi)科】--課課件4運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病疑難病例討論【神經(jīng)內(nèi)科】--課課件5運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病疑難病例討論【神經(jīng)內(nèi)科】--課課件6肌酶普示未見異常。凝血功能、糖化血紅蛋白、大便常規(guī)、尿常規(guī)、輸血前三項(xiàng)、乙肝三對(duì)未見異常。心電圖：竇性心律。4.26頭顱MRI+頸椎MRI平掃示：腦及頸椎退行性改變，C3-6椎間盤突出。入院后，治療上給予營養(yǎng)神經(jīng)（先用神經(jīng)節(jié)，后改用甲鈷胺）、改善循環(huán)等對(duì)癥治療，治療10天后出院，效果不佳。出院時(shí)，仍感覺上肢乏力、僵硬不適。肌酶普示未見異常。7思考問題1.依據(jù)患者病情情況，其定位及定性結(jié)果，診斷及需要與哪些疾病相鑒別？2.需要繼續(xù)完善哪些相關(guān)輔助檢查？接下來如何治療？該患者預(yù)后如何？3.何為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，該病有哪些臨床表現(xiàn)及表型？上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?nèi)绾螀^(qū)分？思考問題1.依據(jù)患者病情情況，其定位及定性結(jié)果，診斷及需要與8結(jié)合上次討論結(jié)果如下：1.定性為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，定位為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，前角細(xì)胞。診斷為進(jìn)行性肌脊萎縮病變，需與之相鑒別：肌萎縮側(cè)索硬化癥（亞型）、進(jìn)行性延髓病變、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、單純脊髓前角病變、脊髓內(nèi)腫瘤或空洞、副腫瘤性綜合征、肌源性病變等。2.建議繼續(xù)完善肌電圖、胸段MRI、貧血三項(xiàng)、肌活檢、基因檢測(cè)等。治療上予對(duì)癥支持治療，該病預(yù)后不佳。3.關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變相關(guān)問題，見后面PPT。結(jié)合上次討論結(jié)果如下：9運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變MotorNeuronDisease運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變MotorNeuronDisease10四大神經(jīng)退行性疾病

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病亨廷頓氏病老年性癡呆癥帕金森氏病

世界五大絕癥

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病癌癥艾滋病白血病類風(fēng)濕四大神經(jīng)退行性疾病世界五大絕癥111、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：是指中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束）其受損可導(dǎo)致相應(yīng)的肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強(qiáng)，即表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。1、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：122、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：包括顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及顱神經(jīng)、脊髓前角細(xì)胞及脊神經(jīng)是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后共同通路，是運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一途徑。損傷后產(chǎn)生周圍性（遲緩性）癱瘓。2、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：13痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別14概念運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）是一組病因尚未明確，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞和椎體束的慢性進(jìn)行性疾病。臨床上兼有上和/或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹和椎體束征的不同組合，通常不累計(jì)感覺和括約肌功能。常見分類——進(jìn)行性肌脊萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹、原發(fā)性側(cè)索硬化、肌萎縮側(cè)索硬化。概念運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）是一組病因尚未明確，15發(fā)病機(jī)制遺傳機(jī)制RNA加工異常炎癥反應(yīng)興奮性氨基酸毒性作用感染和免疫因素神經(jīng)營養(yǎng)因子其它未明因素發(fā)病機(jī)制遺傳機(jī)制16病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素：5~10%ALS有遺傳性，稱FALS；2.免疫因素：MND患者血清中檢出多種抗體(抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性)和免疫復(fù)合物，但未能證實(shí)免疫攻擊的靶細(xì)胞是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；3.中毒因素：興奮性氨基酸：谷氨酸水平明顯升高，引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)元死亡；微量元素缺乏或堆積：鋁、錳、銅；4.慢性病毒感染及惡性腫瘤：少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)MND；HIV、腸道病毒等；有些MND并發(fā)惡性腫瘤，腫瘤治療好轉(zhuǎn)時(shí)MND也好轉(zhuǎn)病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：17病理-1脊髓前角細(xì)胞和腦干下部運(yùn)動(dòng)核神經(jīng)細(xì)胞縮小、皺縮、消失，胞漿內(nèi)充滿紫褐質(zhì)，纖維型星型細(xì)胞增生，大的神經(jīng)元較小的神經(jīng)元受累早

前根變薄

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中的有髓纖維不成比例的喪失

骨骼肌典型的不同階段的失神經(jīng)支配性肌萎縮。病理-1脊髓前角細(xì)胞和腦干下部運(yùn)動(dòng)核18病理-2皮質(zhì)脊髓束變性在脊髓下部最為明顯，應(yīng)用脂肪染色可追蹤至腦干和內(nèi)囊后肢甚至輻射冠，并可見髓鞘退變后反應(yīng)性巨噬細(xì)胞的集結(jié)。運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)Betz細(xì)胞喪失，脊髓側(cè)索和前索中的非運(yùn)動(dòng)性纖維易受累。伴有癡呆的肌萎縮性側(cè)索硬化除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)之外，見廣泛（包括運(yùn)動(dòng)前區(qū)）神經(jīng)元喪失、膠質(zhì)增生，特別是額上回以及額葉下外側(cè)皮質(zhì)。未見Alzheimer病和Pick病的組織學(xué)改變。偶見神經(jīng)元纖維變性。病理-2皮質(zhì)脊髓束19分型不同，臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）：最常見。脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束受損，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受損表現(xiàn)。進(jìn)行性脊肌萎縮癥：僅脊髓前角細(xì)胞受損。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)。

進(jìn)行性延髓麻痹

：腦橋及延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損。原發(fā)性側(cè)索硬化：僅錐體束受損。極少見。分型不同，臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。20臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：1.肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及椎體束受累；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)并存；多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)癥狀常為手指運(yùn)動(dòng)不靈活，無力，肌萎縮，肌束顫動(dòng)，向近端發(fā)展，整個(gè)上肢表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，下肢表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損；無客觀感覺異常；晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；病程持續(xù)進(jìn)展，死于呼吸肌麻痹；平均3~5年生存期。臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：21臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：2.進(jìn)行性脊肌萎縮癥（PSMA）：只累及脊髓前角細(xì)胞，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損；30歲左右發(fā)病，男性多見；首發(fā)癥狀常為一側(cè)手肌無力、萎縮，逐漸向近端發(fā)展；也可累及下肢；可累及延髓，出現(xiàn)延髓麻痹，死于肺內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：22臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：3.進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）：病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核；多中年以后發(fā)??；構(gòu)音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束顫動(dòng)，咽反射消失，也可有下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，真、假性球麻痹并存；進(jìn)展快，預(yù)后不良，多在1~3年內(nèi)死于呼吸肌麻痹和肺內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：23臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：4.原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）只累及椎體束；少見，中年發(fā)??；首發(fā)癥狀常為雙下肢對(duì)稱性痙攣性癱瘓，進(jìn)展慢，可逐漸累及上肢，表現(xiàn)為四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀；無感覺異常，無肌萎縮；可出現(xiàn)假性球麻痹。臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：24輔助檢查1.EMG:神經(jīng)源性改變；2.肌肉活檢：有助于診斷，但無特異性；3.MRI：部分病例可見脊髓、腦干萎縮。輔助檢查1.EMG:神經(jīng)源性改變；25診斷1.中年以后發(fā)病，起病隱襲；2.進(jìn)行性加重；3.表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累；4.無感覺障礙；5.EMG:神經(jīng)源性改變。診斷1.中年以后發(fā)病，起病隱襲；26鑒別診斷1.脊髓肌萎縮癥（SMA）常染色體隱性遺傳病；肌無力，肌萎縮從四肢近斷開始；進(jìn)展慢，可存活20年以上。鑒別診斷1.脊髓肌萎縮癥（SMA）27鑒別診斷2.頸椎病：肌萎縮較輕，僅限于上肢部分肌群常伴有相對(duì)應(yīng)節(jié)段的感覺異常、疼痛、麻木，也可有感覺平面；脊髓受壓嚴(yán)重者可有括約肌障礙；肌束震顫少見無腦干癥狀胸鎖乳突肌EMG無改變，ALS陽性率達(dá)94%鑒別診斷2.頸椎病：28鑒別診斷3.脊髓空洞癥節(jié)段性分離性感覺障礙；常伴有顱骨及脊柱畸形；進(jìn)展緩慢；MRI可清楚顯示空洞鑒別診斷3.脊髓空洞癥29鑒別診斷4.良性肌束震顫見于正常人，為廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力及肌萎縮鑒別診斷4.良性肌束震顫30治療目前尚無有效治療；支持、對(duì)癥治療。治療目前尚無有效治療；31神經(jīng)保護(hù)劑抗谷氨酸藥物神經(jīng)營養(yǎng)因子