椎間孔鏡技術(shù)課件

椎間孔鏡技術(shù)湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院骨外科椎間孔鏡技術(shù)湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院骨外是一個(gè)配備有燈光的管道，從病人身體側(cè)后方(可以平可以斜的方式)進(jìn)入椎間孔，在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的椎間盤突出微創(chuàng)療法。椎間孔鏡技術(shù)是一個(gè)配備有燈光的管道，從病人身體側(cè)后方(可以平Kambin（1988）發(fā)表他第一次術(shù)中椎間盤鏡觀的一個(gè)突出的髓核影像此后許多專家開始在操作器械上進(jìn)行探索Yeung（1998/2002）進(jìn)行直視下手術(shù)器械的創(chuàng)新和改良，應(yīng)用于，提出了YESS鏡及YESS技術(shù)Hoogland（2002/2006）采用后外側(cè)入路椎間孔擴(kuò)大成型術(shù)，在內(nèi)鏡下摘除髓核，并提出一套操作方法，以后稱之為TESSYS技術(shù)。Hoogland（2007）對(duì)TESSYS技術(shù)的操作器械進(jìn)行改良，將椎間孔擴(kuò)大成型的環(huán)踞骨鉆改為螺旋骨鉆，手術(shù)操作更加安全。Kambin（1988）發(fā)表他第一次術(shù)中椎間盤鏡觀的一個(gè)突出椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等），有明確的根性壓迫癥狀為最佳手術(shù)適應(yīng)癥。椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷）椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：1、椎間盤突出合并中央性骨性椎管狹窄。2、椎間盤突出合并節(jié)段不穩(wěn)。3、伴有明顯的多節(jié)段退變。4、腰椎Ⅱ°以上滑脫5、神經(jīng)元性疾病6、重要臟器功能不全及有出血傾向7、孕婦8、精神異常者椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥：1、椎間盤突出合并中央性骨性椎管狹窄。椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥：器械名稱數(shù)量器械名稱數(shù)量神經(jīng)剝離子13級(jí)套管1可伸縮神經(jīng)探棒13級(jí)導(dǎo)管145°髓核抓鉗13級(jí)頂桿1鏡下骨鑿14級(jí)套管1藍(lán)鉗11級(jí)去骨錐1可彎曲彈簧髓核鉗1工作套管3髓核鉗2骨鉆4槍鉗1湯姆針2神經(jīng)拉鉤13級(jí)環(huán)鋸1導(dǎo)絲（粗細(xì)）各2環(huán)鋸手柄21級(jí)套管1骨鉆手柄11級(jí)導(dǎo)管2克氏針52級(jí)套管118G鋼針12級(jí)導(dǎo)管12級(jí)頂桿1定位調(diào)節(jié)器2穿刺定位套裝及多級(jí)擴(kuò)孔鉆用于椎間孔成型器械名稱數(shù)量器械名稱數(shù)量神經(jīng)剝離子13級(jí)套管1可伸縮神經(jīng)探棒

等滲沖洗液、C臂機(jī)、高頻電刀（雙極射頻）、顯影設(shè)備等滲沖洗液、C臂機(jī)、高頻電刀（雙極射頻）、顯影設(shè)備術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查攝正側(cè)位X線片，確定椎間孔形態(tài)和大小、髂嵴高度和脊椎形態(tài)，確定穿刺部位和方向；攝腰椎過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)態(tài)X線片，判定腰椎穩(wěn)定性；行腰椎CT和MR檢查，觀察腰椎問(wèn)盤突出部位和程度、是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術(shù)方式、工作通道的置入位置與方向。術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查攝正側(cè)位X線片，確定椎間孔形態(tài)和大小1、麻醉局麻：2%利多卡因20ml+0.9%氯化鈉20ml

必要時(shí)輔助用藥：芬太尼+米達(dá)唑倫1、麻醉俯臥位平穩(wěn)，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時(shí)較側(cè)臥位時(shí)難對(duì)于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難，腹壓增高，出血量增加，不適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)適合于雙側(cè)突出（利于減壓）側(cè)臥位(患側(cè)在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時(shí)較俯臥臥位時(shí)容易（髂棘高）適合較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)利于術(shù)中檢查—直腿抬高試驗(yàn)（驗(yàn)證手術(shù)效果及神經(jīng)根黏連松解情況）2.體位(根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，兩種均可)10俯臥位側(cè)臥位(患側(cè)在上)2.體位(根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，兩種均可)1TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路前路Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路3.入路TransforaminalAccess椎YESS技術(shù)通過(guò)Kambin三角進(jìn)入椎間盤，適用于包容性LDH，適應(yīng)癥窄,主要用于包容性椎間盤突出、極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，目前臨床已很少采用。YESS技術(shù)解剖為安全三角工作區(qū)

前界為出口神經(jīng)根下界為下椎體的上終板內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊解剖為安全三角工作區(qū)TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，能處理各種類型的椎間盤突出，擴(kuò)大了適應(yīng)癥，目前臨床使用最多，在此技術(shù)上延伸靶點(diǎn)技術(shù)（周躍教授）、BEIS技術(shù)（白一冰教授）等。

TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，能處理各種類型的椎間盤突出YESS技術(shù)（in-out）盤內(nèi)包容性椎間盤突出、極外側(cè)型腰椎間盤突出癥極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤突出技術(shù)簡(jiǎn)單TESSYS技術(shù)(out-in)椎管內(nèi)脫出型和游離型腰椎間盤組織，中央椎管和側(cè)隱窩狹窄等均可有效處理絞除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。技術(shù)復(fù)雜YESS技術(shù)（in-out）TESSYS技術(shù)(out-in)

椎板間隙入路（Ruetten術(shù)式）定位：L5椎板下緣與關(guān)節(jié)突交界處冠狀位：中線旁開約1.5cm矢狀位：椎間隙稍下緣椎板間隙入路（Ruetten術(shù)式）定位：L5椎板下緣與椎板間隙入路的優(yōu)勢(shì)可避開髂棘和肥大橫突的遮擋；穿刺定位快；采用與MED手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間隙入路,符合廣大骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣；鏡下硬膜囊、神經(jīng)根清晰可見(jiàn)，便于保護(hù)。

前提：必須要有足夠?qū)挼淖蛋彘g隙椎板間隙入路的優(yōu)勢(shì)可避開髂棘和肥大橫突的遮擋；

InterlaminarTransforaminalorLDH術(shù)式的選擇外側(cè)型或椎間孔型選擇側(cè)后方入路；病史3~6個(gè)月內(nèi)、單側(cè)椎板窗的上下徑和左右徑均≥10mm的中央或旁中央型突出者，可考慮采用椎板間入路；髓核向頭側(cè)脫出者選擇側(cè)后方入路；有椎管內(nèi)治療病史者，采用側(cè)后方入路或MED。InterlaminarTransf4.體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10cm進(jìn)入。椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14cm進(jìn)入。實(shí)際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。對(duì)向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。194.體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁5.穿刺用18G穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣處，逐級(jí)擴(kuò)張。5.穿刺6.擴(kuò)椎間孔

使用骨鉆時(shí)，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過(guò)中線，以避免刺激或損傷神經(jīng)。6.擴(kuò)椎間孔使用骨鉆時(shí)，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和7.放置工作管道及鏡下操作7.放置工作管道及鏡下操作8.應(yīng)用雙擊射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過(guò)組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3mm以下的裂口。8.應(yīng)用雙擊射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極9.術(shù)后即刻檢查9.術(shù)后即刻檢查靜脈輸注廣譜抗生素至術(shù)后24-48小時(shí)，再口服抗生素6~10d。

術(shù)后6h教病人行直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉腰背肌，保持脊柱平直，做軸向翻身，防止發(fā)生脊柱側(cè)彎、畸形。術(shù)后囑患者臥床3天（4-6小時(shí)即可）后帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后腰圍佩戴3-4周。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。10.術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理靜脈輸注廣譜抗生素至術(shù)后24-48小時(shí)，再口服抗生素6~常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

（1）血管損傷和血腫形成（2）腹腔臟器損傷（3）髓核部分殘留或復(fù)發(fā)

（4）硬脊膜撕裂（5）神經(jīng)根損傷（6）手術(shù)器械的斷裂（7）類脊髓高壓綜合征（8）椎間隙感染及終板炎常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

（1）血管損傷和血腫形成

手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及操作理念

椎間孔鏡直視下直接解除神經(jīng)根的壓迫，是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳納入標(biāo)準(zhǔn)為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對(duì)于小的包容性椎間盤突出，應(yīng)用此技術(shù)反