大病困難補助申請書一_第1頁
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文檔簡介

大病困難補助申請書一尊敬的xxxx病友：您好！感謝您看到這封信，我們了解您自身因病困難的實際情況。為了幫助您度過難關(guān)，特別發(fā)起大病困難補助申請計劃，希望此計劃能對您今后的生活起到一定的幫助。本計劃是以xxx醫(yī)院為中心，何為重大疾病?重大疾病是指符合下列條件的疾病：1.疾病必須為病種名單中列明的疾病2.疾病致殘程度達到一定標(biāo)準(zhǔn)的，由縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)行政規(guī)定制定。3.疾病診斷應(yīng)符合國家有關(guān)醫(yī)囑，治療應(yīng)符合國家和有關(guān)省、市政府規(guī)定的診療標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范。4.符合享受社會最低保障標(biāo)準(zhǔn)的人員。請您按照以下要求填寫申請表。個人基本情況申請人姓名：xxxx

性別：xxx

出生年月：xxxx年xx月xx日

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

聯(lián)系方式：xxxxxxx

就診醫(yī)院：xxx醫(yī)院

病情說明：xxx家庭情況家庭住址：xxx

家庭人口：xxx人

家庭收入：xx元

家庭負擔(dān)：xxx申請理由我因xxx疾病需接受治療，同時由于本人家庭經(jīng)濟困難，無法承擔(dān)全部醫(yī)療費用，希望貴單位能夠給與必要的資金援助。其他申請事項及附件清單1.表單的真實性：本人填寫的內(nèi)容均為真實情況，如因個人填寫不實等原因造成貴單位不依法處理的，申請人自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.申請申請人與本人之間不存在任何關(guān)系，貴單位批準(zhǔn)補助的金額由貴單位直接撥付到本人指定的銀行賬戶。3.申請人如遇特殊情況，本人將配合貴單位及相關(guān)部門的核查調(diào)查。4.附件清單：申請人本人身份證復(fù)印件及交款的醫(yī)療單據(jù)復(fù)印件。補助資金申請的資料齊全，申請人以及申請人的家人均沒有得到過任何

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