CKD中的凝血微循環(huán)障礙及治療-課件

CKD中的凝血微循環(huán)障礙及治療CKD中的凝血微循環(huán)障礙及治療內(nèi)容>慢性腎臟病概述

>CKD中的凝血及微循環(huán)障礙

>CKD中的抗凝及改善微循環(huán)治療

>前列地爾的藥理及應(yīng)用內(nèi)容>慢性腎臟病概述1、腎臟損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，

可表現(xiàn)為以下任何一條：腎臟病理學(xué)檢查異常腎損害的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常

2、GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損害證據(jù)。

慢性腎臟?。–KD）的定義

1、腎臟損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，慢性腎臟病（CKD的流行病學(xué)我國(guó)CKD的患病率約9.3%.從2001年到2006年，我國(guó)無(wú)論是血透、腹透，還是腎移植的患者數(shù)量都增加了11%左右。已發(fā)展為腎衰竭的患者有6萬(wàn)余，我國(guó)每年僅在腎衰竭透析方面的花費(fèi)就超過(guò)60億元。慢性腎臟病在我國(guó)呈現(xiàn)“高患病率，低知曉率”的狀態(tài)。加強(qiáng)CKD的防治，尤其是早期和綜合防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題！CKD的流行病學(xué)我國(guó)CKD的患病率約9.3%.從200CKD的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素

定義

舉例易感因素對(duì)腎臟損傷敏感增高的因素老年、家族史等始動(dòng)因素直接促使腎損害發(fā)生的因素糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性感染等進(jìn)展因素腎損害發(fā)生后，導(dǎo)致腎損害加重，加速腎功能下降的因素蛋白尿、高血壓、血糖控制不良、凝血及微循環(huán)功能障礙、吸煙等CKD的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素定CKD中的凝血及微循環(huán)障礙Dixon等研究了不同性質(zhì)免疫反應(yīng)引起的腎小球病變的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)同一原理的免疫反應(yīng)引起不同性質(zhì)的腎臟損害，而不同原理的免疫反應(yīng)可產(chǎn)生相似類型的腎臟病變說(shuō)明在免疫反應(yīng)性腎小球腎炎中，腎小球病變并非完全由免疫反應(yīng)直接引起，尚有其它因素參與，其中繼發(fā)性凝血障礙是重要因素CKD中的凝血及微循環(huán)障礙Dixon等研究了不同性質(zhì)免疫反應(yīng)CKD中的凝血及微循環(huán)障礙

Vassalli和Mc,Cluskey利用家兔成功地制成實(shí)驗(yàn)性馬杉氏（Masugi）腎炎模型，發(fā)現(xiàn)在注射抗腎血清后，實(shí)驗(yàn)兔的腎臟內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞變得混濁，腫脹，增殖，腎小球毛細(xì)血管攀，細(xì)胞內(nèi)有灶性壞死和包氏囊內(nèi)有纖維蛋白及纖維素樣物質(zhì)沉著，伴有“新月體”形成，最終阻塞腎小球，若在注射抗腎血清前或同時(shí)注射華法令，肝素或尿激酶則可防止或減輕上述病變的發(fā)生反之，如在實(shí)驗(yàn)前注射纖溶抑制劑6——氨基已酸（EACA）則上述病變明顯加重，說(shuō)明凝血和纖溶系統(tǒng)在腎小球病變的發(fā)生中具有重要的作用。CKD中的凝血及微循環(huán)障礙Vassalli和Mc,CKD中的凝血及微循環(huán)障礙

Borrero等也進(jìn)行了類似的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)：（1）在腎小球疾病早期存在高凝狀態(tài)。（2）血漿纖維蛋白（原）的濃度與腎臟內(nèi)纖維蛋白（原）的沉積量有一致性的關(guān)系。（3）若先注射華法令則腎臟內(nèi)纖維蛋白（原）的沉積量明顯減少，進(jìn)而證實(shí)了上述馬杉氏腎炎的結(jié)論。CKD中的凝血及微循環(huán)障礙Borrero等也進(jìn)行了CKD中的凝血及微循環(huán)障礙總之，許多學(xué)者通過(guò)形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)、血清學(xué)和放射性同位素等研究均證實(shí)凝血障礙與腎小球疾病之間，具有密切的關(guān)系，而腎臟內(nèi)纖維蛋白（原）和凝血因子Ⅷ的沉著，以及血尿中FDP含量增高，都是腎內(nèi)凝血的直接證據(jù)。許多學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)各種不同類型的腎小球疾病中，都可能存在不同程度的高凝狀態(tài)，其程度往往與腎臟病變的嚴(yán)重性和活動(dòng)性相平行。CKD中的凝血及微循環(huán)障礙總之，許多學(xué)者通過(guò)形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)CKD的治療改變生活方式（戒煙、控制體重、限鹽）病因治療嚴(yán)格控制高血壓、控制血糖水平低蛋白飲食糾正高脂血癥糾正鈣磷代謝紊亂糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥其他（如抗凝和改善微循環(huán)治療）腎臟替代治療CKD的治療改變生活方式（戒煙、控制體重、限鹽）抗凝和改善微循環(huán)治療1.抗血小板藥2.抗凝血藥3.溶栓去纖藥4.抗凝及改善微循環(huán)藥物(前列地爾)5.血管擴(kuò)張藥6.降低血粘度藥物抗凝和改善微循環(huán)治療1.抗血小板藥抗血小板藥物常用藥物：潘生丁和阿司匹林。潘生?。阂种屏姿岫傅淖饔茫笴AMP分解為5-AMP的量減少，從而抑制血小板的聚集反應(yīng)，達(dá)到抗血栓形成的目的。阿司匹林：使環(huán)氧化酶不可逆的失活，結(jié)果使血小板的所有前列腺素代謝產(chǎn)物的生成均受到影響，其中血栓素TXA2的合成減少可阻止血小板聚集。抗血小板藥物常用藥物：潘生丁和阿司匹林?？鼓幬餀C(jī)制：抑制凝血活酶的形成；濃度較高時(shí)有抗凝血酶作用；能阻止血小板凝集和破壞；還具有抗補(bǔ)體和抗激肽釋放酶作用。常用藥物：肝素和華法令，后者雖可口服，但需要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，比較麻煩，一般多用肝素?？鼓幬锶芩ㄈダw藥常用藥物：有溶栓酶（即高純度的鏈激酶）和尿激酶，尤以尿激酶常用。機(jī)制：能滲透到血栓內(nèi)部，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，促使血栓溶解；減低血液粘稠度和紅細(xì)胞的聚集傾向。溶栓去纖藥常用藥物：有溶栓酶（即高純度的鏈激酶）和尿激酶，尤抗凝及改善微循環(huán)藥物(前列地爾)

前列腺素E1(PGEl)又名前列地爾，是前列腺素家族中的一員，是一種具有高度生物活性的生物物質(zhì)，具有抗動(dòng)脈硬化，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，降低肺血管阻力，并且具有正性肌力及免疫調(diào)節(jié)作用?？鼓案纳莆⒀h(huán)藥物(前列地爾)前列地爾的藥理作用1、靶向擴(kuò)張病變血管2、抑制血小板聚集3、改善紅細(xì)胞變形靶向改善微循環(huán)障礙有效保護(hù)細(xì)胞和臟器4、抑制氧自由基5、膜穩(wěn)定與保護(hù)6、抑制凋亡因子前列地爾的藥理作用1、靶向擴(kuò)張病變血管2、抑制血小板聚集3、前列地爾的藥理作用

1擴(kuò)張血管作用前列地爾具有很強(qiáng)的直接舒張血管平滑肌和抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素作用，對(duì)肺、心、腎及全身的動(dòng)脈、靜脈的血管床都是有力的血管擴(kuò)張劑。前列地爾的藥理作用

前列地爾的藥理作用2抑制血小板聚集

前列地爾是一種較溫和的血小板聚集抑制劑，通過(guò)抑制血小板釋放血栓烷A2（TXA2)起作用。

PGEl又能激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶(AC)，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(CAMP)含量升高。從而直接對(duì)抗TXA2釋放所誘導(dǎo)的血管收縮與血栓形成.前列地爾的藥理作用前列地爾的藥理作用3細(xì)胞保護(hù)作用前列地爾通過(guò)升高血清一氧化氮(NO)、降低內(nèi)皮素(ET)抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

NO與ET是目前公認(rèn)的反映血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)前列地爾的藥理作用前列地爾的藥理作用5、抑制系膜細(xì)胞（MC）和基質(zhì)（ECM）彌漫性增生1、拮抗TXA2,抑制ET釋放，解除出球動(dòng)脈痙攣，降低腎小球內(nèi)壓，改善濾過(guò)改善腎小球微循環(huán)，改善濾過(guò)2、參與RAS系統(tǒng)—激肽系統(tǒng)—前列腺素系統(tǒng)平衡，調(diào)整血壓3、抑制血小板聚集、降低血粘度，改善高凝狀態(tài)4、抑制免疫復(fù)合物在基底膜的沉積，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞；干預(yù)腎小球硬化保護(hù)作用減少腎小球荒廢降低尿蛋白保護(hù)殘腎功能前列地爾的藥理作用5、抑制系膜細(xì)胞（MC）和基質(zhì)（ECM）1、腎小球疾病的應(yīng)用機(jī)制①抑制免疫復(fù)合物和抗體形成以及血管滲透的炎癥反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)②抑制血小板在腎臟內(nèi)的凝集和沉積，抑制腎炎的進(jìn)展③改善腎微循環(huán)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)1、腎小球疾病的應(yīng)用機(jī)制臨床研究

對(duì)56例慢性腎小球腎炎的臨床研究臨床資料：本組患者共56例，其中男39例，女17例年齡18~42歲，平均36.7歲腎活檢報(bào)告:

系膜增生性腎炎15例,膜性腎病6例局灶性節(jié)段性腎小球硬化8例膜增生性腎小球腎炎8例增生硬化性腎小球腎炎5例臨床研究

對(duì)56例慢性腎小球腎炎的臨床研究臨床研究

中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2004年5月第16卷第5期對(duì)56例慢性腎小球腎炎的臨床研究

結(jié)果慢性腎小球腎炎患者治療后IL-1，TNF-a，BUN和Scr均較治療前有明顯下降（P均<0.01)臨床研究

中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2004年5月第16卷第52、慢性腎功能不全的應(yīng)用DolegowskaB，PikulaE，SafranowK，eta1．Metabolismofeicosanoidsandtheiractiononrenalfunctionduringisehaemiaandreperfusion：theeffectofalprostadil[J]Prostaglandins，Leukotrienes，AndEssentialFattyAcids，2006。75(6)：403—411．機(jī)制

慢性腎功能不全患者常伴有代謝異常，導(dǎo)致亞麻酸轉(zhuǎn)化為PGEl的功能受損及自身分泌功能的降低。而前列地爾能降低血漿內(nèi)皮素水平，舒張血管平滑肌，增加腎血流灌注，調(diào)節(jié)腎血流量，改善腎臟缺血狀態(tài)；抗血小板凝集，抑制TXA2的合成。改善PGl2／TXA2的比值，減輕腎臟炎癥反應(yīng)，從而改善腎功能。2、慢性腎功能不全的應(yīng)用DolegowskaB，Piku臨床研究

中國(guó)誤診學(xué)雜志2003年12月第3卷第12期前列腺素E1延緩慢性腎功能不全療效觀察研究對(duì)象：CRF氮質(zhì)血癥期105例，其中男57例，女48例，平均年齡,41±12.3歲原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，動(dòng)脈硬化性腎病12例，糖尿病腎病58例.慢性間質(zhì)性腎炎6例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組：治療組54例,對(duì)照組51例，兩組年齡、病程、腎功能、原發(fā)病比較具有可比性臨床研究

中國(guó)誤診學(xué)雜志2003年12月第3卷第12期前列腺臨床研究

前列腺素E1延緩慢性腎功能不全療效觀察結(jié)果：治療組治療后BUN，Cr較治療前明顯下降，尿量明顯增多.尿蛋白明顯減少（P<0.05）臨床研究

前列腺素E1延緩慢性腎功能不全療效觀察3、糖尿病腎病的應(yīng)用ReissAB，EdelmanSD.Recentinsightsintotheroleof

prostanoidsin

atheroselemticvasculardisease[J]．Current

VascularPharmacology，2006，4(4)：395--408．機(jī)制

前列地爾使糖尿病腎病患者血液中ET-1水平明顯下降，改善重要組織臟器的血液供應(yīng)，使腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)正常而改善腎功能。3、糖尿病腎病的應(yīng)用ReissAB，EdelmanSD.臨床研究前列地爾治療70例高齡老年糖尿病腎病效果觀察

結(jié)果治療組血肌酐及24h白蛋白在治療前后有明顯變化(P<0.01)

組別 n 血肌酐 24h尿白蛋白對(duì)照組70治療前158.8±18.5180.5±50.2

治療后148.2±26.4 130.5±36.1 治療組70治療前160.2±20.5

128.5±16.3

治療后191.3±51.2 70.5±40.8檢測(cè)指標(biāo)治療前后比較中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)2011,1(5)臨床研究檢測(cè)指標(biāo)治療前后比較中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)2011,1(5前列地爾在腎內(nèi)科應(yīng)用小結(jié)靶向改善腎臟微循環(huán)障礙改善慢性腎臟病患者血液高凝狀態(tài)有效降低蛋白尿延緩腎衰進(jìn)展，保護(hù)殘腎功能前列地爾在腎內(nèi)科應(yīng)用小結(jié)靶向改善腎臟微循環(huán)障礙曼新妥說(shuō)明書--------------前