典型地鐵事故案例匯編

?北京地鐵讓過去告訴未來典型地鐵事故案例匯編北京市地鐵運營有限公司安全監(jiān)察室編II#一、運營事故案例案例一：“9.22”西單電梯事故發(fā)生時間：2011年9月22日18時11分發(fā)生地點：三西單站站臺3號電梯事故類型：違章違紀事故影響：導致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷一、事故經(jīng)過2011年9月22日11時55分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時發(fā)現(xiàn)西單站站臺3號電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時報機電人員維修，寫報修記錄。12時00分機電第二項目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運人員報修電話，于12時20分到達西單站。機電維修人員到達現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個小鑼釘，進行了清除處理，開啟扶梯試運轉(zhuǎn)，看到扶梯運轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報告修復完成。此時機電工作人員在未打開該電梯上方護欄門的情況下，打開了該電梯下方的護欄門，且該電梯處于運行狀態(tài)。恰好有列車進站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。二、事故原因分析經(jīng)過對現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。（二）間接原因：機電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進行全面運轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運行規(guī)定與客運人員進行交接；同時也反應出機電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。三、整改措施進一步加強全體員工教育培訓力度，尤其對相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實。加強運營分公司與設(shè)備分公司故障處理應急演練，優(yōu)化并做好應急處置工作，提高現(xiàn)場應急處置水平。立即對各線扶梯進出口護攔進行全面檢查，統(tǒng)計匯總單向門位置數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進行整改。將所有運行扶梯護攔門置于開啟狀態(tài)，進行臨時邦固。將此次事件制作成案例，對全員進行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動。案例二：“1.17”5號線列車救援發(fā)生時間：2013年1月17日7時53分發(fā)生地點：北苑路北站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：造成停運20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過1列，加開臨客1列，調(diào)表43個。一、事故經(jīng)過2013年1月17日，2033次TP401車擔當運營任務。列車運行至北苑路北站TMS顯示時間7時53分距離停車標約30厘米時，起緊急制動。司機試驗RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動不緩解。斷開ATP保險1、2，ATO保險5秒后閉合。再次試驗RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動不緩解。7時54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時打開車門讓乘客乘降。7時55分，司機接行調(diào)預清人命令。接到預令后司機先查看緊急按鈕、查看風壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動控制保險斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗，仍顯示EB緊急制動不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動不緩解保險、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗故障依然存在。7時58分TP401車2033次司機接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機向行調(diào)請求救援。清人完畢后司機關(guān)閉車門，8時將頭尾開關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭”位，進行尾車牽引制動試驗，尾車試驗正常。8時11分，2034次司機使用電臺聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。復誦調(diào)度命令無誤后2034次司機向乘客做好相應廣播，使用風閘，建立RM模式，以3km/h速度進行連掛并進行了試拉。同時，2033次司機返回頭車，與救援列車司機聯(lián)系，通知改按站間自動閉塞，對標停車后清人。救援車司機聽從被救援車司機指揮按信號、線路情況走車。8時20分，連掛列車憑出站信號機閃動綠色燈光發(fā)車。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點，接線已斷裂。（二）間接原因：一是管理和維修人員對5號線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機制實行后車輛故障的應急處置措施；三是部分維修人員對提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認識不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。三、事故處理事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)《績效管理實施細則》的相關(guān)條款對相關(guān)責任人、責任單位進行考核。5號線檢修中心共考核40439.89元，責任人安某考核14228.29元，班長菅某某考核2044.28元。5號線檢修中心科級扣減月崗位工資的17.12%。責任單位員工共擔額按責任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級共25329.68元，除5號線檢修中心外其他單位員工共擔70169元，考核共計145726.92元。四、整改措施完善5號線車輛維修維護規(guī)程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作；完善相關(guān)車輛故障應急處置辦法；結(jié)合1月其他事故開展安全大討論。案例三：“1.18”1號線列車救援發(fā)生時間：2013年1月18日10時50分發(fā)生地點：萬壽路站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：造成停運6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個。一、事故經(jīng)過10時50分，司機楊某、畐伺機柳某駕駛G446車在萬壽路站，進行正常作業(yè)后列車不啟動。司機檢查各開關(guān)位置、保險無異常，短接SK1閘刀進行牽引試驗無效，到尾車更換操縱臺進行試驗，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10時55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時02分救援列車連掛完畢，11時05分從萬壽路站開出。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d#號線在布線時因電纜綁扎不到位且預留電纜線較長，線纜在司機臺內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標準對線纜進行綁扎，錯誤采用臨時布線的方式連接331d#號線。（二）間接原因：一是檢修工藝落實不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導班子，在檢修工藝落實管理中存在漏洞，對職工思想和技術(shù)業(yè)務教育不足，致使多個修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導致列車在運營中救援。二是職工責任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預留線纜過長的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責任意識淡薄，在維修工作中不認真、隱患排查不力，不能主動發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。三是加強檢修標準化的落實。此次事故的發(fā)生從一個側(cè)面反映出檢修中心標準化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進行綁扎，中心質(zhì)量檢驗工作也未嚴格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運行。三、事故處理-是G446車331d#線在運營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴格落實檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此次事故負全部責任。二是對古城檢修中心按照B類-般事故進行考核。四、整改措施進一步提高各檢修中心的職工崗位責任意識。要求各檢修中心立即對車輛重點部位進行普查，認真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。各檢修中心、乘務中心，要認真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標準化規(guī)章。各乘務中心繼續(xù)加強對乘務員的故障處理培訓，提高乘務員對車輛基本性能的了解，切實提高乘務員應急故障處理的實際操縱能力，減少車輛故障對運營線的影響。針對此次事故對全體職工進行教育，提高安全思想意識，增強各工種作業(yè)中的標準化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進行安全隱患排查，確保公司的整體安全運營秩序穩(wěn)定。案例四：“2.3”機場線線列車救援發(fā)生時間：2013年2月3日20時29分發(fā)生地點：東直門至三元橋區(qū)間事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：造成停運7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個。一、事故經(jīng)過2013年2月3日，機場線車務中心乙3組司機楊某、鄭某，副司機徐某某擔當107車1090次運營任務，20:29分東直門站發(fā)車，以A1車為頭，司機發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運行至百米標003處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運行至百米標007處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運行至百米標012處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進至大山子庫線，導致機場線運營一度中斷。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導致列車加、減速指令與牽引、制動PWM值無輸出，造成列車無牽引無制動。（二）間接原因：一是管理和維修人員對機場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導致部分整改工作不徹底。二是對機場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認識不足，導致主觀能動性發(fā)揮不夠。三、事故處理（一）機場線車務中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發(fā)生承擔主要管理責任。按照績效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對機場線車務中心主要領(lǐng)導、相關(guān)主管領(lǐng)導及有關(guān)班組負責人進行考核；（二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責部門對此次事故的發(fā)生應負同等管理責任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導、主管副部長及相關(guān)管理人員進行考核；（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對此次事故的發(fā)生應承擔相應管理責任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導、主管副主任進行考核。四、整改措施1.主管領(lǐng)導帶隊，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計劃并監(jiān)督指導落實。2.完善機場線車輛維修維護規(guī)程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作。3?加快完成直線電機、APU防雨雪措施的落實工作。4．以此次事故為案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅持深入基層、真抓實干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動，努力提高員工安全意識、質(zhì)量意識、責任意識，認真落實各項規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務水平，穩(wěn)定安全運營。案例五：“2.17”房山線列車救援發(fā)生時間：2013年2月17日19時15分發(fā)生地點：良鄉(xiāng)大學城北站事故類型：列車救援事故定性：a類一般事故事故影響：造成停運7列，到晚5分以上7列，通過1列，中途清人折返4列，加開救援2列，調(diào)表11個。一、事故經(jīng)過2013年2月17日19時15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學城北站發(fā)車時，司機操作1號車門選向開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當時司機誤認為門選向開關(guān)在“0”位，多次進行安裝無法恢復，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進行開關(guān)車門作業(yè)。19時19分，列車到達廣陽城站，司機按原計劃到尾車進行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián)動問題，全列屏蔽門未打開。司機使用AM自動駕駛模式維持列車運行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進行開關(guān)門作業(yè)，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。19時28分，F(xiàn)S015車晚點3分到達長陽站，司機按原故障處理方法進行開關(guān)門作業(yè)。當回到1號車完成更換操縱臺作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活狀態(tài)時，列車車門再次打開。司機聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進行試驗，故障無法排除。19時32分，司機依據(jù)行調(diào)命令清人，19時36分清人完畢。19時38分司機向行調(diào)請求救援。19時48分FS017車擔當救援任務與被救援列車連掛完畢，19時50分2701次救援列車由長陽站發(fā)車。20時25分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機臺門選向開關(guān)旋鈕脫落，門選向開關(guān)處于“L”位不能搬動，司機未能及時采取正確處理措施，造成列車在運營線救援。（二）間接原因：首先，房山線乘務中心在乘務員培訓、管理中存在漏洞。一是乘務員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴大，造成列車在運營線救援。二是乘務員未能嚴格執(zhí)行單司機制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨自處理的車輛故障時，未按照單司機制《暫行規(guī)定》的要求，及時聯(lián)系站臺人員協(xié)助進行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時發(fā)現(xiàn)屏蔽門不與車門聯(lián)動的問題，擴大了此次事故的影響。三是乘務中心業(yè)務培訓不到位。乘務員基礎(chǔ)業(yè)務知識薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動控制原理，造成對故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。其次，房山線檢修中心對車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導針對前一時期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫落問題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進行徹底改造，但對于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗標準，致使列車在運行中發(fā)生故障。第三，“站車一體化”聯(lián)動工作還需要進一步加強。特別是單司機制條件下，面對一名乘務員不能處理的故障，站臺人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務員完成故障處理，并對其作業(yè)狀態(tài)進行有效監(jiān)控。對于發(fā)現(xiàn)的危機行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務員進行處理，成為造成事故影響擴大的另一個側(cè)面因素。第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時。檢修中心對于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應急處置預案，沒有及時通知乘務中心強化對乘務員進行教育。發(fā)生車輛故障后乘務員與站臺人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準確、不及時，致使相關(guān)單位沒能提前做好相應的準備工作，導致車輛故障影響的進一步擴大。三、事故處理FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務中心職工趙某某，在故障處理中未嚴格執(zhí)行《北京地鐵房山線電動列車臨時操作規(guī)定》第186條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復時）的規(guī)定，對發(fā)生的車輛故障進行立即清人掉線處理，致使故障影響擴大。房山線乘務中心職工趙某某擔負此次事故的主要責任，按A類一般事故的60%進行考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對隱患部位進行檢查時重點不突出，沒能防止車輛故障隱患對運營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔負此次事故的次要責任，按A類一般事故的40%進行考核。房山線乘務中心領(lǐng)導班子，按照A類一般事故的60%進行考核。房山線檢修中心領(lǐng)導班子，按照A類一般事故的40%進行考核。四、整改措施1．房山線乘務中心要繼續(xù)加強對操規(guī)的培訓；針對單司機制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進行演練；強化車輛基本控制原理的講解，提高乘務員應急故障處理實戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴大。2．房山線檢修中心要加強對門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項防范措施及應急處置預案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。3．運二公司安質(zhì)部對門選向開關(guān)的脫落原因進行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。3．各檢修中心對車輛隱患進行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應急處置方案，并及時通報乘務中心。4．組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對不同線路的特點和需求，進行站車聯(lián)動演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對運營線的影響。5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進行技術(shù)理論知識學習、提高應急事件處置能力。案例六：“3.5”5號線列車救援發(fā)生時間：2013年3月5日5時38分發(fā)生地點：立水橋南站事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：造成停運8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個。一、事故經(jīng)過2013年3月5日，D18組司機李某某擔當1007次TP419運營任務，1#車操縱。5時38分列車運行至立水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準備發(fā)車，列車TMS顯示全列BC壓力、級位EB。故障提示制動on，全列緊急不緩解。司機檢查各儀表顯示并進行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險、關(guān)門旁路后進行緩解試驗，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進行EUM位試驗，故障仍不消失。司機前往尾車6#車進行換頭試驗，全列緊急制動經(jīng)試驗仍不緩解，向行調(diào)申請救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔當救援任務，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截斷全部防滑閥塞門后推進回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運營25分鐘。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：6#車制動控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、287號接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。三、事故處理5號線檢修中心承擔全部責任，對相關(guān)責任人、責任單位進行考核。四、整改措施要針對此次救援事故，結(jié)合本單位工作實際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進行排查并制定出可行措施。各檢修中心要進一步梳理各項作業(yè)標準和工藝流程，要落實各項既有標準和流程，開展全面的車輛普查，重點關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。各檢修中心要加大檢修力度，及時對車下密封圈破損的部位進行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。各單位要針對此次救援事故繼續(xù)加強對員工的教育，強化責任意識，認真開展各項演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應對，將故障對運營的影響控制在最小限度。案例七：“3.15”1號線列車救援發(fā)生時間：2013年3月15日8時00分發(fā)生地點：木樨地站事故類型：列車救援事故定性：b類一般事故事故影響：造成停運8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個。一、事故經(jīng)過2013年3月15日8時00分G454車在木樨地上行站臺發(fā)車時，司機張某將司機控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動車VVVF同時報FAIL故障。司機進行處理后故障無法排除。畐伺機到尾車進行推進試驗，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運營。司機隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請列車救援處理。8時11分列車連掛完成后，司機操縱列車復位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令，8時46分開行2701次運行至四惠車輛段。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：列車運行中發(fā)生三個VVVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機、畐司機未執(zhí)行公司下發(fā)的《關(guān)于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時應急處理辦法》，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定按壓司機臺上的【復位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴大，最終造成列車在運營線救援的事故。（二）間接原因：一是乘務中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進行應急處置過程中違反操作要求，不能把正確的處置程序應用到實際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。二是乘務中心的培訓工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對培訓效果的檢驗力度不夠，同時培訓過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務員對規(guī)章和應急故障處理知識的綜合應用能力。三是乘務中心安全隱患治理方面需進一步提高，對已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點控制方面欠缺具體、細致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務中心在防范措施的落實方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細化，導致員工未能在崗位上正確實施相關(guān)措施，在處理故障時產(chǎn)生偏差。四是檢修中心對車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對SFM04A型車的浪涌吸收器接線進行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強，落實監(jiān)管監(jiān)控責任不到位，對整改工作的細節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導致普查及整改工作未實現(xiàn)預期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓。進入2013年以來運二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓，對照隱患管理“三個逐一”的要求，認真分析查找問題，嚴格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。三、事故處理依據(jù)《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對相關(guān)責任人、責任單位進行考核。四、整改措施運二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進行監(jiān)管，及時掌握整改信息，制定專項預案，采取有效措施確保相關(guān)預案落實到位。針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認識不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫中，檢修中心要再次對運營車輛進行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟蹤機制，實現(xiàn)對車輛故障及整改進度的實時監(jiān)控。3.針對SFM04A型車三個VVVF故障的處理辦法，再次對1號線乘務員進行培訓，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時在所有SFM04A型車司機室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務員此故障現(xiàn)象及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。4.加大乘務員培訓力度，提高培訓效果。主要是更新培訓教育方法，擴展培訓內(nèi)容，提高培訓效果的檢驗力度，依據(jù)培訓效果，不斷修正培訓工作的思路，注重對基層培訓人員的教育，提高培訓工作的效果，不斷強化乘務員故障處理實戰(zhàn)能力。對車輛故障情況進行總結(jié)，教育乘務員更加全面的掌握列車可能發(fā)生的各種故障，掌握相應的故障處理方法。將冬運以來發(fā)生的救援事故制作成案例開展安全大討論活動，要舉一反三，深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全運營無小事觀念，增強居安思危意識，對職工進行教育，使職工充分認識自身崗位的重要性，提高職工的崗位責任意識，同時加大日常工作中對于關(guān)鍵點的把控，防止各類事故的發(fā)生，確保運營安全穩(wěn)定。案例八：“5.18”公主墳道岔事故發(fā)生時間：2013年5月18日3時46分發(fā)生地點：公主墳站事故類型：道岔故障事故定性：A類一般事故事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開臨客1列，加開回空1列，調(diào)表13個。五、事故經(jīng)過2013年4月8日3時46分公主墳站行車值班員發(fā)現(xiàn)公主墳站5號道岔無法反位，立即通知通號分公司木樨地站值班人員。3時48分通號分公司維修人員接到通知后，馬上準備工具、儀表，聯(lián)系木樨地站綜控員開門。4時15分聯(lián)系公主墳站開門進站。4時18分維修人員進入公主墳站信號機房檢查室內(nèi)設(shè)備情況，4時22分維修人員進入綜控室登記后，要求單操試驗5號道岔。觀察5號道岔電流表有動作，但反位沒有位置表示。維修人員進入?yún)^(qū)間調(diào)整，在調(diào)整5#道岔反位時，由于技術(shù)能力有限，將定位密貼及表示調(diào)亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復調(diào)整該道岔，仍未能將道岔調(diào)整恢復。公司搶修人員到位后，為盡快恢復正線運營，決定先調(diào)整5號道岔定位密貼。5時39分重新調(diào)整5號道岔定位密貼后，通知行車部門讓列車先通過，再調(diào)整道岔表示。5時54分列車通過后，再次要點下洞調(diào)整5號道岔定位表示。5時56分恢復定位表示后，行調(diào)通知值班員道岔鉤鎖，恢復運營。此時道岔反位未再進行調(diào)整，待夜間停運后進行恢復。5月18日晚，通號分公司組織相關(guān)人員對公主墳5號道岔進行調(diào)整恢復。六、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：5號道岔表示缺口卡口，5號道岔反位沒有位置表示。（二）間接原因：一是是維修人員技術(shù)能力有限、沒有及時判斷出道岔表示故障，對道岔的密貼、表示調(diào)整不當，導致影響擴大。二是項目部執(zhí)行相應應急搶險預案不到位。4時11分項目部調(diào)度員接到通號公司調(diào)度通知后，沒有及時通知項目部領(lǐng)導、安質(zhì)室信號專業(yè)技術(shù)主管，在長達66分鐘時間內(nèi)沒有及時了解現(xiàn)場情況并啟動應急預案，失去了最佳故障搶險時機。項目部調(diào)度員沒有按照搶修流程和預案要求在接到故障通知后10分鐘內(nèi)向通號公司調(diào)度反饋現(xiàn)場處置情況。三是員工對“運營第一”認識不到位，對應急搶險預案執(zhí)行不到位。維修人員沒有意識到此次故障對運營造成嚴重的影響，預案中規(guī)定“道岔故障維修人員到達現(xiàn)場15分鐘未能處理完好時，應立即請求支援”，現(xiàn)場維修人員直到5:15分通知項目部調(diào)度室請求支援。四是故障處理過程中反映出員工技術(shù)水平低，對故障判斷有誤且處理時間過長。七、事故處理依據(jù)《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為A類一般事故。對相關(guān)責任人、責任單位進行考核。八、整改措施召開現(xiàn)場分析會。要求事故單位認真分析查找故障處理各環(huán)節(jié)存在的問題，針對存在的問題及時修改、補充、完善故障搶修預案和流程。針對修改后的搶修預案進行演練，提高員工處理故障能力。加強項目部對調(diào)度員的管理和業(yè)務培訓，強化項目部調(diào)度員對應急搶險流程的執(zhí)行，及時追蹤并向上級管理部門匯報故障處理情況等信息。對于維修人員一時不能處理的故障，按照預案及時通知搶險人員搶險并請求通號公司搶險人員支援。汲取事故教訓，舉一反三，再次排查存在的隱患，制定整改措施進行整改；結(jié)合此次事故案例組織全員學習案例，開展安全大討論活動。針對道岔調(diào)整及故障處理存在的問題，項目部在6月30日之前，分三批次完成信號專業(yè)全體人員進行技術(shù)和實際操作培訓，并進行考試。二、火災事故案例案例九：“2.29”知春路電梯冒煙事故發(fā)生時間：2011年2月29日6時34分發(fā)生地點：知春路事故類型：電梯冒煙事故定性：險性事故事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設(shè)備燒毀。一、事故經(jīng)過年2月29日6:34分，地鐵10號線知春路站換成13號線通道內(nèi)2號自動扶梯故障停梯，7:02分換乘通道內(nèi)FAS火災報警探測器報警，車站綜控員報告值班站長到現(xiàn)場確認。值班站長、綜控員、票務員立即趕到現(xiàn)場進行處置。在13號線南站廳處發(fā)現(xiàn)10號線換乘13號線自動扶梯上頭部蓋板下往外冒煙，車站工作人員立即啟動預案，使用滅火器對準電梯頭部進行噴撲。同時行調(diào)下令知春路車站封閉換乘通道，啟動地面換乘預案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守換乘通道，監(jiān)視電梯情況，迎接專業(yè)搶修人員。7:31分13號線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機電公司人員到達現(xiàn)場后，打開自動扶梯井蓋，進入自動扶梯基坑檢查通道進行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對自動扶梯故障處置完畢，車站立即對地面進行清掃保潔。8：25分知春路站恢復換乘。此次事故沒有造成人員傷亡。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：梯級間隙照明燈具及線路短路導致扶梯主空氣開關(guān)保護動作跳閘，同時短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。（二）間接原因：一是機電公司電梯維護人員到達現(xiàn)場較晚，沒能第一時間有效處置火情是造成事故影響擴大；二是機電公司電梯維保人員對設(shè)備沒有按照維修計劃進行維修，存在嚴重違章違紀、漏檢漏修、弄虛作假現(xiàn)象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒有得到及時清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。三、事故處理根據(jù)《北京市地鐵運營有限公司運營事故處理規(guī)則》第15條33款“運營線上發(fā)生冒煙、明火”規(guī)定，該事故定性為險性事故。知春路站換乘通道自動扶梯冒煙是由于機電公司沒有按照維修計劃進行維修，電梯梯級間隙照明燈具及線路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此機電公司對此次事故負全部責任。四、整改措施1.機電公司立即對扶梯設(shè)備開展專項整治，對梯級間隙照明全面檢查，對電梯油污進行徹底清理，消除火險隱患。2.機電公司進一步加強電梯設(shè)備的運行維護管理工作，嚴查漏檢、漏修問題；加強設(shè)備維護質(zhì)量的監(jiān)管工作，確保維修工作質(zhì)量，使設(shè)備處在良好的運行狀態(tài)。機電公司聯(lián)合運營分公司進一步完善電梯設(shè)備故障情況下的應急處置預案，加強員工現(xiàn)場應急處置能力培訓，以做到及時發(fā)現(xiàn)故障、及時處置，盡量減少對安全運營的影響。知春路車站工作人員在事故搶險過程中有效地組織了乘客地面換乘，未進一步擴大事故影響，但在前期沒能及時發(fā)現(xiàn)電梯故障，錯失了處置的最佳時機。運營三分公司將情況調(diào)查清楚，對責任人進行處理。各運營分公司開展一次對全體綜控員的綜控設(shè)備操作培訓，要求必須掌握相關(guān)設(shè)備的操作要求和故障報警處理。同時各運營分公司加大對綜控員值崗作業(yè)的監(jiān)督檢查。各單位、各部門要汲取此次事故的經(jīng)驗教訓舉一反落實各項預防措施：一是組織開展隱患大排查活動，重點排查人員隱患，深入檢查各級領(lǐng)導和各崗位職工規(guī)章和安全措施的執(zhí)行情況和落實程度；二是嚴格落實“四個安全責任”，進一步強化重點部位設(shè)備維修實名制，真正落實計表維修計劃；三是以此次事故為案例組織組織一次安全大討論，繼續(xù)深入開展“向違章違紀和維修不到位宣戰(zhàn)”和“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”活動；四是組織開展一次消防安全應急演練，切實提高一線值崗人員的應急反應處置能力。

案例十：“10.14案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件發(fā)生時間：2012年10月14日17時30分發(fā)生地點：四惠站事故類型：設(shè)備管理用房起火事故定性：A類一般火災事故事故影響：1個空調(diào)室內(nèi)機和部分床上用品損壞。一、事故經(jīng)過2012年10月14日17時23分左右，四惠車站夜班代理值班站長李某某在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳南通道內(nèi)線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長。行車值班員謝某、孫某某在17:25分左右到達現(xiàn)場，用錘子將房間門砸開，由于室內(nèi)煙太大，無法進入，值班員尹某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內(nèi)噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長張某于17:29分趕赴現(xiàn)場，參與指揮滅火，同時站區(qū)長李某某向生產(chǎn)調(diào)度報告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調(diào)匯報。乘客報火警，17點35分左右消防隊趕到現(xiàn)場，出動了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對相關(guān)現(xiàn)場進行隔離保護。經(jīng)現(xiàn)場觀察，室內(nèi)無易燃易爆危險品，空調(diào)室內(nèi)機插頭未與墻壁插座相連，線無燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有1根電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：線路公司綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員張某某違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。（二）間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員及第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項目部第六維修部。第六維修部主任吳某某對四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對巡檢人員張某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項目部對駐站房間檢查工作不細致，人員要求不嚴格，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，對違章違紀行為治理，用電和火險隱患排查不到位。三、事故處理根據(jù)《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則》第20條A4款“發(fā)生起火冒煙，致使消防車出動火警”規(guī)定，該事故定性為A類一般火災事故一起。責任單位為線路分公司綜合維修一項目部。經(jīng)線路公司經(jīng)理辦公會研究決定，對有關(guān)人員做出如下處理：1．綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員張某某私接電源線為手電充電，接線過程采用隱蔽手法，存在主觀故意，屬于個人嚴重違章違紀行為，對此次事故負有直接責任，扣除績效工資24個月。2．綜合維修一項目部安全質(zhì)量室綜合安全管理崗高某某，為駐站房間管理人員，對四惠站駐站房間檢查不到位，管理不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資2個月。3．綜合維修一項目部第六維修部主任吳某某，屬地房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資2個月。4．綜合維修一項目部第四維修部主任杜某某對當事人教育和管理不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資2個月。5．綜合維修一項目部安全質(zhì)量室主任王某對駐站房間管理工作未做好檢查、監(jiān)督職責，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資1個月。6．綜合維修一項目部主管安全副經(jīng)理孟某某，人員要求不嚴格，對違章違紀行為治理，用電和火險隱患排查不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資1個月。7．綜合維修一項目部副經(jīng)理李某某，安全檢查、監(jiān)督不到位，對此次事故負有一定管理責任，扣除績效工資1000元。8．綜合維修一項目部經(jīng)理蘇某某、支部書記何某某，對駐站房間管理工作不細致，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，監(jiān)督管理不到位。對此次事故負有管理責任，每人扣除績效工資3000元。9．綜合維修一項目部依據(jù)公司績效考核規(guī)定對其他相關(guān)責任者和員工進行績效連鎖考核。10．根據(jù)公司“安全風險獎勵基金”規(guī)定，免除綜合維修一項目部全體人員年度安全風險獎勵基金25%。11．對公司機關(guān)全體管理人員，按照績效考核有關(guān)規(guī)定進行連鎖考核。四、整改措施1．線路分公司向各項目部、各部室全體員工通報“10.14”事故處理決定。各項目部加強對所轄駐站房間、辦公區(qū)域、料庫的檢查，檢查內(nèi)容包括：有無違規(guī)使用電器、有無私搭亂接電線現(xiàn)象、電源插頭是否全部拔掉、有無違規(guī)存放易燃易爆物品等，做好每項檢查記錄。2．線路公司在前期與全體員工簽訂《安全運營保障責任書》、《消防安全責任書》、《內(nèi)部治安保衛(wèi)責任書》、《交通安全責任書》的基礎(chǔ)上，對全員進行再教育，教育員工深刻吸取教訓，舉一反三，查找身邊的違章違紀行為和管理上的漏洞。3．開展安全大討論。各項目部、各部室制定安全大討論計劃，圍繞事故案例，討論如何將安全規(guī)章制度真正落實到作業(yè)的每一個環(huán)節(jié)。項目部、部室領(lǐng)導組織并參加所屬單位的安全大討論，并提出有針對性的具體要求，進一步強化安全意識，落實安全責任。4．各級管理人員從“人、機、環(huán)、管”方面分析，作業(yè)存在哪些安全隱患，查找安全檢查環(huán)節(jié)存在哪些不到位，檢查《線路維修作業(yè)標準化程序》和《探傷作業(yè)標準化程序》執(zhí)行情況、現(xiàn)場管理是否到位。針對存在問題制定切實可行的安全措施，防止事故的發(fā)生。5．結(jié)合冬季特點，確定本單位近期安全隱患排查重點。教育員工遵章守紀，遵守安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。6．嚴格執(zhí)行線路公司《駐站房間安全用電規(guī)定》。項目部要組織員工學習《駐站房間安全用電規(guī)定》，每名員工都要知道規(guī)定的具體內(nèi)容，學習要做好記錄。《駐站房間安全用電規(guī)定》要上墻。7．各項目部加強駐站房間管理和檢查。明確各管理人員和作業(yè)人員職責，確定員工離開駐站房間時間、人員離站時必須拔掉所有電源。作業(yè)負責人每日離開前對房屋進行一次全面徹底檢查，將檢查內(nèi)容全部填入記錄本。項目部對駐站房間的檢查堅持有人、無人相結(jié)合進行，對檢查出的違反規(guī)定問題，對當事人要進行嚴肅處理。8．線路分公司機關(guān)各部室加強抽查，對各項目部及維修部安全用電、安全管理進行抽查，對違章違紀現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)一起處理一起，提高全體員工遵章守紀的自覺性和主動性。三、工傷事故案例案例十一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故發(fā)生時間：2010年6月23日10時17分發(fā)生地點：四惠站車輛段事故類型：工傷事故事故定性：重大事故事故影響：一人死亡。一、事故經(jīng)過2010年6月23日上午10時17分，1號線乘務中心丙班30組司機黃某某、副司機張某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進2#聯(lián)絡線，準備入洗刷庫，執(zhí)行洗刷作業(yè)。10時23分，列車運行入洗刷庫停車庫。洗刷作業(yè)過程中，司機黃某某在前部司機室駕駛列車，副司機張某在尾部司機室監(jiān)護作業(yè)。洗刷作業(yè)完畢，與信號樓聯(lián)系確認后，司機黃某某駕駛列車出庫。10時32分至10時35分，運行至四惠段東牽線，在規(guī)定位置停車后，黃某某更換操縱臺，步行至尾部司機室，準備折返回停車列檢庫。此時發(fā)現(xiàn)副司機張某不在司機室內(nèi)。因調(diào)車信號已開放，黃某某確認列車兩側(cè)無人后，獨自駕駛列車回庫。入庫停車后，黃某某去運轉(zhuǎn)室詢問張某是否退勤，經(jīng)值班員任某某確認，張某沒有退勤。10時36分，運轉(zhuǎn)室甲班值班員任某某向運轉(zhuǎn)室值班班長汪某某報告，丙班30組副司機張某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫尋找張某，途經(jīng)中平交道北門時遇到了丙班24組副司機呼某三人一同去了洗刷庫，經(jīng)詢問，洗刷庫管理員稱415車副司機出庫時在尾部司機室內(nèi)。三人隨即出庫，沿出庫線路尋找。10時55分，至距東平交道口東側(cè)67米處，發(fā)現(xiàn)張某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側(cè)。當時張某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒有反應。11時02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務中心領(lǐng)導報告。隨后，呼某背著張某，由黃某某和汪某某協(xié)助，將張某移到東平交道口處。11時18分，急救車到達現(xiàn)場后醫(yī)務人員立即對張某進行搶救，最終因搶救無效死亡。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：電客副司機張某違章作業(yè)。（二）間接原因：一是運營二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴格的安全檢查監(jiān)督機制，致使存在職工違章現(xiàn)象；安全規(guī)章制度落實不到位，個別職工安全意識淡薄。二是責任范圍內(nèi)所屬設(shè)備管理不清：運營二分公司對四惠車輛段所管轄的設(shè)備管理不善，未制定通風系統(tǒng)動力控制箱按鈕箱安全操作規(guī)程，未指定設(shè)備負責人，未制定該設(shè)備的維護、保養(yǎng)制度。運營二分公司對所管轄的設(shè)備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風系統(tǒng)2004年安裝完畢后長期處于無人維護、管理的狀態(tài)。三是照明問題：四惠車輛段車場作業(yè)環(huán)境照明不足，東平交道口距事發(fā)地點有五盞燈不亮，事故地點照明度不足。三、事故處理1．事故定性：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令），該起事故定性為:生產(chǎn)安全一般事故。地鐵公司《運營事故處理規(guī)則》第13條第一款，該起事故定性為：重大事故。2．給予運營二分公司黨政主要領(lǐng)導行政警告處分；給予運營二分公司分管運營安全工作領(lǐng)導、分管四惠車輛段設(shè)備維修工作領(lǐng)導行政記過處分。3．運營二分公司對相關(guān)責任人提出處理意見，并上報公司。四、整改措施1．開展安全教育，落實規(guī)章制度，強化安全意識，提高執(zhí)崗能力（1）全公司范圍內(nèi)開展安全大討論，繼續(xù)開展向“向違章違紀宣戰(zhàn)”活動，克服僥幸心理和習慣性規(guī)章行為，強化員工遵章守紀的自覺性，保證各項規(guī)章制度逐級落實。（2）各單位組織2005年以后進入地鐵的員工參觀《再讓過去告訴未來》大型安全展覽，進行事故案例安全教育，參觀人員每人寫一篇觀后感。各單位進行總結(jié)、評比。（3）深入開展規(guī)章制度落實執(zhí)行情況的專項整治活動，梳理、細化各級員工的崗位安全職責和安全作業(yè)標準，切實落實重點崗位“一人操作、一人監(jiān)護”的安全操作規(guī)程。（4）強化對新員工崗位安全操作規(guī)程的檢查和考核，班組長和新員工“導師”要履行職責，做好新員工入職上崗的安全監(jiān)護員，做到安全作業(yè)“三不傷害”。（5）針對作業(yè)現(xiàn)場風險，編制關(guān)鍵崗位員工安全手冊暨“三法三卡”管理系統(tǒng)；編制各種安全培訓教材和安全操作說明，組織現(xiàn)場學習和技術(shù)比賽，提高員工安全操作技能。2．加強隱患排查，嚴格檢查力度，落實安全責任，汲取經(jīng)驗教訓（1）嚴格按照“人、機、環(huán)、管”四大要素和“治、控、救”三道防線組成的矩陣式安全控制體系及“三個逐一”標準進行隱患排查、治理、監(jiān)控工作。針對排查出的問題，進行歸類分析，主要分析隱患類別、影響程度、產(chǎn)生原因。（2）各單位加強作業(yè)場所的安全檢查力度。嚴格執(zhí)行檢查、巡查制度；落實單位主體責任、單位屬地責任、專業(yè)監(jiān)管責任和綜合監(jiān)管責任。（3）再次梳理安全責任體系。深入開展規(guī)章制度落實執(zhí)行情況的專項整治活動，層層分解，分工明確，重點突出，將安全責任、整改措施落實到具體崗位、具體責任人。（4）汲取事故經(jīng)驗教訓，提前歸納新線試運行和試運營階段常見的安全隱患點和風險源，排查新線接收可能遇到的問題，及時協(xié)調(diào)解決。四、施工安全事故案例案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故發(fā)生時間：2012年2月27日10時17分發(fā)生地點：三元橋至太陽宮上行區(qū)間事故類型：接觸軌跳閘事故定性：A類一般事故事故影響：中斷運營26分鐘一、事故經(jīng)過年2月27日18時11分至18時37分，地鐵10號線三元橋至太陽宮上行區(qū)間，發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導致運營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。2011年11月7日線路公司在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)三元橋站至太陽宮上行K14+860至K15+400區(qū)間鋼軌側(cè)磨值為10.85mm,臨近輕傷標準（12mm）。11月14日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為12.65mm，已超過鋼軌磨耗輕傷標準（12mm）;2012年2月1日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為14.85mm，已臨近鋼軌磨耗重傷標準（15mm）,線路公司依據(jù)維修規(guī)程進行維修施工作業(yè)。2012年2月27日凌晨，線路公司依據(jù)施工組織方案，將40塊魚尾板分散存放于K14+860至K15+400區(qū)間兩側(cè)的接觸軌防護板后均未采取任何臨時加固和防范措施。2012年2月27日6時08分，第一輛列車經(jīng)過K14+860至K15+400區(qū)間，隨著列車運行產(chǎn)生振動，造成魚尾板移動發(fā)生位移。18時05分，魚尾板經(jīng)過列車一天運行所造成的振動位移，最終與接觸軌搭接，造成三元橋至太陽宮上行區(qū)間發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導致運營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：臨時存放的魚尾板不穩(wěn)固，受列車運行震動影響，產(chǎn)生位移，與接觸軌搭接，造成接觸軌跳閘。（二）間接原因：安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。一是對采用新工藝帶來的安全風險認識不足，未能認識到施工過程中可能存在的隱患，在施工組織方案中沒有明確指出可能潛在的風險。二是對新設(shè)備、新技術(shù)的維修維護缺乏針對性，沿襲既有規(guī)章制度，沒有針對鋼彈簧浮置板道床大修作業(yè)特性制定專項安全措施。三是新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)等的培訓有薄弱點，沒有針對鋼彈簧浮置板道床檢修維修進行技術(shù)培訓。三、事故處理（一）事故定性依據(jù)《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則》第19條第1款規(guī)定“A1.中斷正常運營20分鐘；，此事故定性為A類一般事故。（二）績效考核一是對地鐵公司所屬線路公司在全公司范圍內(nèi)進行通報批評。二是按照《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規(guī)則》第65條第1款規(guī)定：T、在公司下達的折算A類一般事故控制指標范圍內(nèi)發(fā)生的事故，每起折算A類一般事故扣減責任單位當月安全風險工資總額的15%”，對線路公司進行績效考核，扣減安全風險工資40萬元。三是責成線路公司對相關(guān)責任人按規(guī)定進行績效考核。四、整改措施針對暴露出的對新工藝、新設(shè)備、新材料等風險認識不足的問題，制定整改措施如下：一是立即停止在區(qū)間隧道存放物料，即刻對軌行區(qū)范圍內(nèi)料具進行清理，排查整改類似安全隱患。并組織梳理、修訂相關(guān)施工作業(yè)管理制度，制定區(qū)間隧道內(nèi)施工作業(yè)所需物料存放管理規(guī)定，防止類似事故再次發(fā)生。二是組織技術(shù)人員針對新工藝、具有新特性的設(shè)備設(shè)施的維修維保進行培訓，重點學習鋼彈簧浮置板道床工藝、特性、檢修維修等技術(shù)知識。三是加大對施工現(xiàn)場的檢查力度和監(jiān)督，對在施工程的前期準備工作加強檢查和控制，進一步強調(diào)施工作業(yè)“精、細、實”的工作原則。四是進一步加強現(xiàn)場值守力量，公司兩級機關(guān)人員早晚高峰期間到車站值守，確保突發(fā)事件及時、有效上報及處置。案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故發(fā)生時間：2013年1月4日4時14分發(fā)生地點：郭公莊站事故類型：地線未拆除事故定性：險性事故事故影響：造成軋道車在大葆臺中途折。一、事故經(jīng)過2013年1月4日4時14分郭公莊上行站線至郭公莊上行庫線無法送電。4時20分線路公司接調(diào)度指揮中心通知：房山線郭公莊站盡頭線（庫線）接觸軌不能供電，線路公司生產(chǎn)調(diào)度室立即命令綜合維修七項目部去現(xiàn)場查看。4時45分綜合維修七項目部搶險人員趕到現(xiàn)場，查明不能供電原因為郭公莊上行進站K23+500處一條線路公司接觸軌接地線未拆除，經(jīng)拆除接地線后，5:05接觸軌正常送電。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：員工唐某作為當日維修部主任指定的接地線安裝、拆除責任人，作業(yè)結(jié)束后未做拆除接觸軌接地線工作，當副主任索某追問接地線是否拆除時，唐某主觀臆測索某和金某拆除了接地線，回答“已拆除”。（二）間接原因：一是唐某未執(zhí)行主任馬某安排與金某2人共同負責接地線裝、拆工作的任務，未將裝、拆接地線工作轉(zhuǎn)告另一指定責任人金某。二是索某作為維修部副主任、作業(yè)現(xiàn)場負責人，不清楚各關(guān)鍵環(huán)節(jié)指定責任人情況，作業(yè)結(jié)束后未按公司規(guī)定組織人員進行現(xiàn)場清理、清點工具材料并如數(shù)帶回等回檢工作。三是維修部主任馬某，作業(yè)前在安全工作票填票人一欄中自己填寫索某；安全工作票一至三欄應由現(xiàn)場負責人填寫的以及第四欄應由指定負責人填寫的相關(guān)內(nèi)容，馬某代替填寫和簽字。四是綜合維修七項目部第一維修部郭公莊事故當日現(xiàn)場其他員工對地鐵安全運營的重要性認識不高，群體作業(yè)時未起到“互檢”作用，未提醒接地線拆除。五是綜合維修七項目部領(lǐng)導班子和部分管理人員對安全運營工作重要性認識不足，對第一維修部現(xiàn)況認識不清、工作不深入，管理和檢查存在不到位情況。三、事故處理根據(jù)地鐵公司《運營事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，該起事故定性為：險性事故。經(jīng)線路分公司經(jīng)理辦公會研究決定，對有關(guān)人員做出如下處理：1．綜合維修七項目部第一維修部員工唐某，工作中未執(zhí)行主任馬某的工作要求與金某共同負責接地線安裝、拆除工作，造成安全控制系數(shù)降低；未執(zhí)行線路公司規(guī)章制度，在作業(yè)結(jié)束后未拆除接觸軌接地線，工作失職，屬重大違紀，對此次事故負有直接責任，依據(jù)線路公司《員工違紀管理辦法》解除其勞動關(guān)系及勞動合同。2．綜合維修七項目部第一維修部主任馬某，作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)人員指定和安排工作不到位，具體工作布置不細致，嚴重違反線路公司規(guī)章制度，安全工作票弄虛作假，造成作業(yè)安全控制系統(tǒng)失效，對此次事故負有主要責任，扣除績效工資12個月，責成綜合維修七項目部對其調(diào)整崗位。3．綜合維修七項目部第一維修部副主任索某，嚴重違反線路公司規(guī)章制度，作業(yè)結(jié)束后未組織作業(yè)現(xiàn)場回檢和工具材料清點收回工作，作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)失去控制，對此次事故負有主要責任，扣除績效工資9個月，責成綜合維修七項目部對其調(diào)整崗位。4．綜合維修七項目部安全質(zhì)量室主任李某某，對維修部日常作業(yè)執(zhí)行安全規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資3個月。5．綜合維修七項目部副經(jīng)理陳某，分工負責項目部運營生產(chǎn)工作，對維修部工作管理不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資12個月。6．綜合維修七項目部副經(jīng)理魏某，對此次事故負有一定管理責任，扣除績效工資1000元。7．綜合維修七項目部經(jīng)理趙某、支部書記楊某某，工作不深入，管理和檢查不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資6個月。8．綜合維修七項目部第一維修部員工金某、李某某、李某、劉某，未盡到提醒拆除接地線的義務，給予通報批評。9．綜合維修七項目部其他在崗人員、線路公司機關(guān)全體管理人員，按照績效考核有關(guān)規(guī)定進行連鎖考核。四、整改措施1．線路公司各項目部、各部室將本次事故通報公司全體員工，在今后工作中起到警示作用，督促各級各崗嚴格按線路公司規(guī)章制度進行作業(yè)。各項目部、各部室將傳達、學習情況做好記錄，員工要簽字確認，各項學習記錄匯總備查。2．加強施工現(xiàn)場安全管理。一是維修部主任對安全運營生產(chǎn)的關(guān)鍵位置和關(guān)鍵環(huán)節(jié)要把握到位，各項作業(yè)的安排要細致，各環(huán)節(jié)責任者要清楚自身職責。二是接地線操作人員，要安排責任心強，熟知規(guī)章制度和遵守規(guī)章制度的人員擔任。三是當日作業(yè)完成后，作業(yè)人員要在安裝接地線位置集中，清點工器具、材料，拆除接地線，現(xiàn)場負責人進行確認后方可進行注銷。同時要求現(xiàn)場負責人、安全員要最后一個離開現(xiàn)場上站臺。3．各項目部組織所屬維修部、探傷部（作業(yè)部）進行自身隱患排查，著重查找人員管理、安全制度落實上存在的不足，針對查找出的問題制定出有針對性的措施。4．各項目部加強對員工安全規(guī)章制度教育和學習培訓，各崗位員工認真學習本崗位職責，認真查找落實安全規(guī)章制度上存在的問題并找出解決方法，認真檢查員工對規(guī)章制度的熟悉程度和執(zhí)行程度，對《接觸軌接地線使用管理制度》、《接觸軌接地安全操作規(guī)程》、《項目部接地線領(lǐng)用登記制度》等制度進行再教育，再培訓和考試，考試不合格的要有處罰措施。5．開展安全大討論活動。在全線路公司范圍內(nèi)開展以“增強責任意識、提高安全意識”為主題的安全大討論。各項目部、各部室組織員工進行討論，針對七項目部問題舉一反三分析原因，對照查找本項目部、本部室有無安全隱患和管理漏洞。重點查找安全工作的深入細致程度，查找安全工作中的麻痹大意思想，查找自己身邊有無違章違紀行為，提高全體員工的安全意識。6．在全公司范圍內(nèi)進一步開展安全檢查。從思想上、作風上、制度上認真檢查存在的問題。以此次事故為案例，教育員工，提高安全意識，自覺遵守規(guī)章、嚴格執(zhí)行標準、嚴格要求、科學管理，進一步規(guī)范作業(yè)流程，把各項安全措施落到實處。7．線路公司機關(guān)各部室、項目部各室要堅持定期到維修部、探傷部（作業(yè)部）進行安全檢查的制度，對發(fā)現(xiàn)的違章行為發(fā)現(xiàn)一起處理一起，嚴格考核。案例十四：“4.8”蘋果園站列車刮蹭光纜事故發(fā)生時間：2013年4月8日6時35分發(fā)生地點：蘋果園站臺上行車尾處事故類型：列車刮蹭光纜事故事故定性：險性事故事故影響：停運9列，到晚5分以上12列，調(diào)整清人回段3列，中途折返2列，調(diào)表58個；5組列車受流器受損；3根通信傳輸光纜被剮斷，52#站、53#站ATS脫機，調(diào)度電話、自動電話不通。一、事故經(jīng)過年4月8日早5時35分，2023次S424車在蘋果園上行進站過程中發(fā)現(xiàn)有拉弧現(xiàn)象。司機對列車進行檢查發(fā)現(xiàn)S424車1號車右2位受流器損壞，進行處理后聯(lián)系行車調(diào)度員退回蘋果園北庫線進行處理。5時39分，調(diào)度員將控制權(quán)下放至車站，蘋果園站綜控員辦理進路，S424車進入蘋果園北庫線，作業(yè)完畢后綜控員聯(lián)系行調(diào)將控制權(quán)收回。蘋果園站綜控員將故障情況報告生產(chǎn)調(diào)度室。古城檢修中心搶險隊及時到達蘋果園北庫線，對S424車故障原因進行分析。乘務中心提示乘務員注意觀察線路，并派人跟車入庫折返，進一步查找故障原因，未發(fā)現(xiàn)線路存在異常。6時55分，2048次G454車在蘋果員上行進站過程中，再次出現(xiàn)拉弧現(xiàn)象，現(xiàn)場人員立刻進行查看，發(fā)現(xiàn)上行站臺尾端冒石下方線纜異常，立刻聯(lián)系行調(diào)進行扣車，但此時S410車已經(jīng)出庫運行，行調(diào)將后續(xù)2050次G445車扣在蘋果園折返線南庫線內(nèi)。6：57分，2049次S410車在進站過程中出現(xiàn)拉弧現(xiàn)象，現(xiàn)場人員經(jīng)勘查后初步判斷故障原因為：站臺下方電纜與車輛受流器集電靴刮蹭，致使車輛受流器產(chǎn)生拉弧現(xiàn)象。此故造成部分列車停運、晚點，52#站、53#站ATS脫機、調(diào)度電話不通。6:56分，通號分公司接總調(diào)相關(guān)通知后，立即啟動搶險預案，相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場。經(jīng)檢查確認：通信傳輸光纜被剮斷，既有線纜部分突起、下墜，車站人員已經(jīng)對下墜線纜進行了臨時綁扎、固定處置，運營已恢復正常。二、事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：4月7日晚，在1號線信號系統(tǒng)改造電纜敷設(shè)施工中，施工單位未按施工標準施工，安裝了超出設(shè)備限界的線纜卡具。（二）間接原因：一是通號分公司在改造工程的實施過程中，對1號線不停運改造風險認識不足，主觀重視程度不夠，在管理上未抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、存在著管理不到位現(xiàn)象。二是通號分公司有關(guān)部門和單位，在工程準備、技術(shù)方案確定和實施過程中，存在著不嚴謹、不細致現(xiàn)象，對安全風險評估報告中指明的風險現(xiàn)場管控措施執(zhí)行落實不到位。三是