上海市食品衛(wèi)生許可證申請書(適用于保健食品-其他食品生產(chǎn))

滬食證字[]第號上海市食品衛(wèi)生許可證申請書（適用于保健食品、其他食品生產(chǎn)）名稱地址電話郵編上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫申請書須知1、本申請書應用鋼筆（或水筆）填寫，字跡清楚內容準確；2、本申請書申報內容應完整、清楚、不得涂改；3、申請日期應填寫遞交本申請書及全部資料的日期；4、申請表中“□”的內容內應根據(jù)申請內容或實際情況在相應的□內打“√”；5、第4頁生產(chǎn)場地面積及主要衛(wèi)生設施中主要設備設施內填寫生產(chǎn)用設備設施、空氣和水的凈化設備設施、工用具清洗消毒及其它衛(wèi)生設施；6、所附資料應符合如下要求：（1）所附資料應用和申請表大小相同的A4紙打印或復印，不得使用傳真件，外文資料應有中文譯文，并將所附資料整理裝訂，申請人應簽章；（2）法定代表人（或負責人、業(yè)主）相關證明：是指工商營業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門的《企業(yè)名稱預先核準通知書》、《法定代表人資質證明》或者街道勞動保障事務所出具的同意非正規(guī)就業(yè)證明以及身份證明；（3）委托代理人資格證明：是指法定代表人（或負責人、業(yè)主）委托書（委托申請辦理的應提供）；（4）生產(chǎn)經(jīng)營活動的場所和設備布局、衛(wèi)生設施等示意圖：示意圖上必須標明用途、面積、尺寸、人流物流、設備設施位置等情況，并標明顯示比例；（5）經(jīng)營場所場地合法使用的有關證明：主要包括①自有房屋的產(chǎn)權證明；②租用房屋、場地的租賃合同；③使用權房屋的房管部門許可使用證明及有關房、地產(chǎn)證明；④農(nóng)村居民自有房屋的由區(qū)（縣）政府指定機構出具的能夠證明申請人擁有該房屋使用權的證明文件。房屋場地性質應為營業(yè)用；（6）產(chǎn)品配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應注明計量單位或配比；（7）產(chǎn)品工藝流程：需提供文字說明及工藝流程，內容包括產(chǎn)品包裝材料的處理、各組分的制備、成品加工過程及主要技術條件（注明加入原料的步驟，有消毒工藝的應注明消毒方法、時間、溫度）；（8）產(chǎn)品包裝形式：列清內外包裝材料、包裝形式和包裝規(guī)格，并提供內包裝材料的生產(chǎn)企業(yè)的有效衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生審查批件；（9）標簽、說明書樣張應與實際產(chǎn)品標簽、說明書內容相符合，保健食品的標簽、說明書應與《保健食品批準證書》載明的內容相一致；（10）委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同：產(chǎn)品系受委托加工的，還應提供委托加工單位的工商營業(yè)執(zhí)照及衛(wèi)生許可證復印件、有效的委托加工合同（包括受委托方生產(chǎn)該產(chǎn)品的衛(wèi)生質量控制要求、生產(chǎn)種類及數(shù)量、委托生產(chǎn)期限等條款）；（11）生產(chǎn)設備：列清生產(chǎn)設備名稱、設備型號及其設備數(shù)量；（12）產(chǎn)品質量標準：應參照國家有關標準制定企業(yè)標準，企業(yè)標準必須經(jīng)質量技術監(jiān)督部門備案。食品生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況單位名稱地址法定代表人負責人業(yè)主是否為有效期屆滿申請延續(xù)□是□否上級主管部門□無，□有（具體名稱）從業(yè)人員數(shù)（）人聯(lián)系電話食品衛(wèi)生管理人員負責人姓名，人數(shù)人，專職人，兼職人檢驗人員負責人姓名，人數(shù)人，專職人，兼職人經(jīng)營方式與范圍保健食品生產(chǎn)劑型□固體，□液體，□特殊，□酒類□片劑，□膠囊劑，□丸劑，□顆粒劑，□散劑，口服液，□糖漿液，□飲料，□益生菌，□其他（）凈化車間級別□三十萬級，□十萬級，□其他（）自行生產(chǎn)：（具體品種）委托加工：（具體品種）其他食品具體品種食品衛(wèi)生責任承諾書上海市食品藥品監(jiān)督管理局：本申請人申請食品衛(wèi)生許可證，對于食品藥品監(jiān)管部門告知的內容已清楚、全面了解，將認真履行告知的義務，接受食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：1、在食品生產(chǎn)經(jīng)營活動中，自覺遵守食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性文件以及技術標準、規(guī)范的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求。2、建立健全法定代表人責任制，實施食品衛(wèi)生管理員制度，實行從業(yè)人員培訓上崗制度。3、取得食品衛(wèi)生許可證后必須根據(jù)核準的內容從事相關食品生產(chǎn)經(jīng)營活動，不擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營方式和擴大食品生產(chǎn)經(jīng)營范圍，不得擅自改動食品生產(chǎn)經(jīng)營場所布局，不得擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營場所的用途。4、食品生產(chǎn)經(jīng)營場所符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》等法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定的食品衛(wèi)生許可證許可條件。食品生產(chǎn)經(jīng)營場地、設施、設備不用于生產(chǎn)經(jīng)營非食品。5、建立健全品質管理機構，未經(jīng)檢驗的產(chǎn)品或者產(chǎn)品檢驗不合格者不出廠銷售。本申請人保證：如違反了食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求，本申請人將承擔由此產(chǎn)生的法律責任。承諾人（簽章）承諾日期：年月日生產(chǎn)場地面積及主要衛(wèi)生設施類別名稱間數(shù)面積(m2)名稱間數(shù)面積(m2)生產(chǎn)區(qū)原材料倉庫潔具清洗間成品倉庫潔具存放間檢驗室工器具清洗間更衣室工器具存放間原料前處理間洗衣房稱量配料間生產(chǎn)車間貯存間合計一般生產(chǎn)區(qū)包裝車間潔凈生產(chǎn)區(qū)緩沖間總計主要設備設施所附資料：1、法定代表人（或負責人、業(yè)主）相關證明、委托代理人資格證明；2、食品經(jīng)營活動的場所和設備布局、生產(chǎn)工藝流程、衛(wèi)生設施等示意圖；3、新建、改建、擴建工程的預防性衛(wèi)生審核資料；4、經(jīng)營場所場地合法使用的有關證明；5、應當提供下列資料：=1\*GB2⑴產(chǎn)品原料配方；=2\*GB2⑵產(chǎn)品包裝形式；=3\*GB2⑶產(chǎn)品工藝流程；=4\*GB2⑷標簽、說明書樣張；=5\*GB2⑸生產(chǎn)加工設備設施資料；=6\*GB2⑹產(chǎn)品衛(wèi)生質量標準；=8\*GB2⑻委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同復印件；=9\*GB2⑼衛(wèi)生學評價報告；=10\*GB2⑽保健食品生產(chǎn)者還需提供：①國家食品藥品監(jiān)督管理局《保健食品批準證書》；②穩(wěn)定性評價報告；③毒理性安全性評價報告；④功能學評價報告；⑤功效成分鑒定報告；⑥生產(chǎn)車間空氣潔凈度凈化車間評價報告；⑦GMP審查結果報告；⑧根據(jù)有關規(guī)定或產(chǎn)品特性應提供的其他資料。6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。本申請單位保證：本申請書中所申報的內容和所附資料均真實、合法，所提交的文件、證件及有關證明是真實有效的，復印件與原件是一致可信的。如有不實之處，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請人（簽章）年月日（以下由食品藥品監(jiān)管部門填寫）審批表單位名稱地址電話法定代表人負責人業(yè)主場地面積（m2）合計保健食品生產(chǎn)其他食品生產(chǎn)核準生產(chǎn)經(jīng)營方式及范圍