利尿劑在高血壓中的應(yīng)用

利尿藥治療高血壓的臨床應(yīng)用利尿藥定義,分類定義：作用于腎臟，增加水鈉和電解質(zhì)排泄，使尿量增加的藥物。分類：高效能利尿藥； 中效能利尿藥低； 低效能利尿藥。

袢利尿藥； 噻嗪類利尿藥及非噻嗪類利尿劑； 保鉀利尿藥； 碳酸酐酶抑制藥； 滲透性利尿藥。利尿藥作用機(jī)制袢利尿藥：主要作用于髓袢升支粗段，影響尿稀釋及濃縮過程，或?qū)ρ艿闹苯幼饔?。噻嗪類利尿藥：作用于始段遠(yuǎn)曲小管，影響尿液稀釋過程。保鉀利尿藥；主要作用于末段遠(yuǎn)曲小管，拮抗醛固酮（螺內(nèi)酯），抑制上皮細(xì)胞鈉通道（氨苯蝶啶）。非噻嗪類利尿藥：吲噠帕胺-輕度利尿和鈣拮抗作用。碳酸酐酶抑制藥：作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，減少H-K交換及HCO3重吸收。利尿藥作用部位利尿藥的降壓機(jī)制

初期及短期機(jī)制：排鈉利尿，減少血容量導(dǎo)致心排量降低。主要用于高血壓危象及慢性腎功能不全。長期機(jī)制：該階段血容量及心排量已逐漸恢復(fù)至用藥前水平，但外周血管阻力及血壓水平仍持續(xù)降低。1.降低血管平滑肌內(nèi)Na濃度，Na-K交換減少，細(xì)胞內(nèi)Ca減少，血管平滑肌舒張； 2.減少對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加對舒張血管物質(zhì)的敏感性； 3.降低動脈壁鈉水含量而減輕細(xì)胞內(nèi)液過度積聚所致的管腔狹窄； 4.誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)-激肽，前列環(huán)素等。 故過度攝入鈉鹽能減弱利尿藥的降壓作用。常用利尿藥作用比較

開始作用時間(h)峰值時間(h) 維持時間(h) ——————————————————————呋噻米口服11~26~8 靜注5~10分15~20分1~3 氫氯噻嗪246~12 螺內(nèi)酯 2448~7272~96 氨苯蝶啶2~467~9 甘露醇（靜注）10分2~36~8————————————————————————— 常用利尿藥臨床應(yīng)用

劑量（mg/d）用法特別關(guān)注

呋噻米20~3202次/日即使伴有腎功能不全或心衰仍

托拉噻米5~100 有效 氫氯噻嗪12.5~251次/日在血肌酐＜178.8或肌酐清除 率≥50ml/min時，降壓效果 比袢利尿藥更強(qiáng) 螺內(nèi)酯12.5~502~5次/日單用利尿效果差，血肌

氨苯蝶啶37.5~751次/日酐＞

221，特別是與 ACEI(ARB),補(bǔ)鉀合用 可引起高鉀

噻嗪類利尿藥短效類：氫氯噻嗪，氯噻嗪。作用時間短于12小時。中效類：芐噻嗪，氫氟噻嗪，三氯噻嗪等。作用時間12~24小時。長效類：芐氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻嗪。作用時間大于24小時.非噻嗪利尿藥：氯噻酮，引達(dá)帕胺等。噻嗪類利尿藥降壓臨床應(yīng)用1.溫和持久，對立位均有降壓作用，長期降壓無明顯耐受性，大多用藥2~4周可以達(dá)到最大療效。2.循證醫(yī)學(xué)證明長期用小劑量噻嗪類能較好控制血壓，降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，顯著提高患者生活質(zhì)量。3.與擴(kuò)血管藥及某些交感神經(jīng)抑制劑合用，可產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，并可對抗這些藥物的水鈉潴留。非噻嗪利尿藥非噻嗪利尿藥：氯噻酮，引達(dá)帕胺等1.具有輕度利尿及鈣拮抗作用； 2.降壓作用溫和，療效確切，且具有心臟保護(hù)作用； 3.不良反應(yīng)少，不引起血脂改變； 4.其復(fù)方制劑已廣泛應(yīng)用，如培哚普利2mg引達(dá)帕胺0.625mg（百普樂）。呋噻米降壓臨床應(yīng)用排鈉利尿作用顯著，代償性激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用也較強(qiáng)，在治療嚴(yán)重水腫，急性肺水腫，急性腎衰竭，高鈣血癥及加速某些毒物排泄等短期治療方面有顯著作用，但長期應(yīng)用的降壓作用并不明顯。擴(kuò)張血管：可擴(kuò)張腎血管增加腎血流量；擴(kuò)張小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫，其作用發(fā)生在尿量增加之前，說明與利尿作用無明顯關(guān)系。托拉噻米：利尿作用較強(qiáng)而持久，尿鉀尿鈣的排出作用叫呋塞米弱。螺內(nèi)酯的降壓臨床應(yīng)用口服后經(jīng)肝代謝為有活性的坎利酮，1天左右方起效，坎利酮半衰期18h，停藥后作用仍可持續(xù)2~3天。利尿作用與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)，當(dāng)體內(nèi)有醛固酮的存在時才發(fā)揮作用，故對切除腎上腺的動物無利尿作用。很少單獨應(yīng)用，常與其它利尿藥合用以增加利尿效果并減輕鉀的排泄。另外對治療伴醛固酮升高的頑固性水腫（如肝硬化，心衰）有效。利尿藥降壓總體評價與其它降壓藥一樣均具有良好降壓作用，在相當(dāng)劑量時具有相似降壓效果；任何一種降壓藥降壓達(dá)標(biāo)后，均有靶器官保護(hù)作用，包括降低病死率，心腦血管事件，因此降壓是硬道理，降壓達(dá)標(biāo)是患者受益的主要因素；初始治療，若不伴特殊臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮用利尿藥；強(qiáng)制性適應(yīng)癥治療，優(yōu)先選擇降壓藥+利尿藥。如高血壓合并心衰，終末期腎病應(yīng)首選袢利尿藥。利尿藥在高血壓初始治療時的地位尤其噻嗪類是基礎(chǔ)首選藥物，單用可適用于輕中度高血壓；若無強(qiáng)制性治療階段，II級高血壓常用2種降壓藥，通常是利尿藥+ACEI(ARB).利尿藥在治療高血壓合并其它臨床情況時 應(yīng)用評價血脂異常： 目前尚未證實某種利尿藥引起血脂改變有害； 大劑量噻嗪類可使TC，LDL升高5%~10%，使HDL下降2%~4%，TG升高10%~30%； 使用25mg/d氯噻酮，長期血脂變化不明顯； 直接的血管擴(kuò)張藥（如肼苯噠嗪）即使與其合用也可提高HDL，降低TG。。

高血糖，新發(fā)DM：中大劑量噻嗪利尿藥可降低胰島素敏感性，加速胰島素抵抗。高血壓合并DM：在ALLHAT試驗中，ACEI初始治療階段在減少卒中，CHD復(fù)合終點和心衰方面不及氯噻酮有效，故有人主張在2型DM中血壓控制是減少血管心臟事件的關(guān)鍵因素，而不論是如何控制血壓的。心衰：試驗證明小劑量利尿劑使心衰發(fā)生率下降42%，改善低EF患者的長期預(yù)后，可用ACEI+利尿藥+/-螺內(nèi)酯。微量白蛋白尿，蛋白尿：腎功衰竭：痛風(fēng)：合并骨質(zhì)疏松：可用噻嗪類。不增加尿鈣排泄。難治性高血壓（指經(jīng)改善生活方式和至少3種抗高血壓藥聯(lián)合治療，劑量和療程足夠3個月以上血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或用4種降壓藥方能控制的高血壓）： 1.加用小劑量噻嗪類達(dá)標(biāo)率可達(dá)50%； 2.加用醛固酮拮抗劑可產(chǎn)生額外效果； 3.調(diào)整用藥組合—CCB+ACEI（ARB）+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯，可能適合治療難治性高血壓； 4.加大利尿劑劑量。原醛：腦梗死合并高血壓：可合用以利尿藥為基礎(chǔ)的降壓治療。老年高血壓：老年人腎單位減少，水鈉容量增加，血漿腎素活性降低，故噻嗪類利尿藥療效好，可作為首選用藥。聯(lián)合用藥及固定處方制劑利尿藥可與其它任何類別的降壓藥聯(lián)合使用，尤其是ACEI(ARB)+小劑量噻嗪類（或引達(dá)帕胺）。不同利尿藥制劑的聯(lián)合。與改善腎血流量合用，以增加利尿效果，如氨茶堿，多巴胺；固定處方制劑：包括與中草藥的聯(lián)合制劑。利尿藥的不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂耳毒性-呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈，耳鳴，聽力下降，暫時性耳聾?？赡芘c內(nèi)耳電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān)），腎功不全或合用其它耳毒性藥物可增加耳毒性.高尿酸血癥，但引起痛風(fēng)少見。血糖血脂異常。胃腸道反應(yīng)。代謝性酸中毒。變態(tài)反應(yīng)（見于噻嗪類）及性激素樣作用（見于螺內(nèi)酯）。謝謝您！2011.3.5第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的