新冠肺炎第八版診療方案

新冠肺炎第八版診療方案方案的制定需要具體、周密的計劃，包括目的、要求、方式、方法、進度等方面的考慮?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第八版）》是在總結(jié)前期經(jīng)驗和參考其他國家診療指南的基礎(chǔ)上，為進一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作而修訂的。新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于β屬的冠狀病毒，具有5個必需基因，包括核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）、刺突蛋白（S）和RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。它通過刺突蛋白結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進入細胞，而在體外分離培養(yǎng)時，96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，可被56℃30分鐘、乙醚、75乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑有效滅活，但氯己定無法有效滅活。傳染源主要是感染患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸，接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。肺臟是主要受到影響的器官，呈現(xiàn)不同程度的實變，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎。肺部病變區(qū)域復(fù)雜多樣，新舊交錯。肺組織呈現(xiàn)出多種病理變化，包括肺泡腔內(nèi)的漿液、纖維蛋白性滲出物和透明膜形成，以及滲出細胞的存在。II型肺泡上皮細胞增生并部分脫落，同時巨噬細胞內(nèi)偶見包涵體。肺泡隔充血、水腫，單核和淋巴細胞浸潤。少數(shù)肺泡過度充氣，導(dǎo)致肺泡隔斷裂或囊腔形成。各級支氣管黏膜上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液，小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。此外，肺血管炎、血栓形成和血栓栓塞也是常見的病理表現(xiàn)。肺組織還可能出現(xiàn)灶性出血、細菌和（或）真菌感染，以及肺泡腔滲出物機化（肉質(zhì)變）和肺間質(zhì)纖維化等病理變化。在脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓方面，脾臟縮小，白髓萎縮，淋巴細胞數(shù)量減少，部分細胞壞死，紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象，還可能出現(xiàn)貧血性梗死。淋巴結(jié)的淋巴細胞數(shù)量也較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細胞均減少，淋巴結(jié)組織可呈新型冠狀病毒核酸檢測陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色陽性。骨髓造血細胞或增生或數(shù)量減少，粒紅比例增高，也可能出現(xiàn)噬血現(xiàn)象。心臟和血管方面，部分心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤，偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥，還可能出現(xiàn)血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管可見透明血栓形成。在肝臟和膽囊方面，肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤，肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈，肝臟和膽囊可見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。最后，腎臟方面，腎小球毛細血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死，球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質(zhì)充血，可見微血栓形成，腎組織偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。腦組織出現(xiàn)充血、水腫，部分神經(jīng)元發(fā)生變性、缺血性改變和脫失，偶爾出現(xiàn)噬節(jié)現(xiàn)象。可以看到血管周圍間隙有單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺出現(xiàn)灶性壞死。食管、胃和腸道黏膜上皮發(fā)生不同程度的變性、壞死和脫落，固有層和黏膜下有單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺出現(xiàn)皮質(zhì)細胞變性，灶性出血和壞死。睪丸出現(xiàn)生精細胞數(shù)量減少的不同程度，Sertoli細胞和Leydig細胞發(fā)生變性。新型冠狀病毒可以在鼻咽、胃腸黏膜、睪丸和唾液腺等器官中檢測到。臨床表現(xiàn)方面，患者潛伏期為1-14天，多為3-7天。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和乏力。部分患者的首發(fā)癥狀為嗅覺、味覺減退或喪失，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者通常在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可能會迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和肢端缺血性壞死等癥狀。需要注意的是，重型、危重型患者的病程中可能會出現(xiàn)中低熱，甚至沒有明顯的發(fā)熱癥狀。輕型患者可能表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，沒有肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染新型冠狀病毒后可能沒有明顯的臨床癥狀。大多數(shù)患者預(yù)后良好，但少數(shù)患者病情危重，主要出現(xiàn)在老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童的癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒的癥狀可能不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可能會出現(xiàn)多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），表現(xiàn)為類似川崎病或不典型川崎病、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可能在短期內(nèi)急劇惡化。在實驗室檢查方面，發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)可能會減少，部分患者可能會出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白的升高。大多數(shù)患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉?xí)撸碘}素原正常。重型、危重型患者可能會出現(xiàn)D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少和炎癥因子升高。在病原學(xué)及血清學(xué)檢查方面，采用RT-PCR和（或）NGS方法可以在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標本中檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更為準確。文章無明顯格式錯誤，刪除明顯有問題的段落。核酸檢測的陽性率受到多種因素的影響，包括病程、標本采集、檢測過程和檢測試劑等。為了提高檢測陽性率，應(yīng)該規(guī)范標本采集，并在采集后盡快送檢。血清學(xué)檢查中，新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體在發(fā)病1周內(nèi)的陽性率均較低。由于試劑本身的陽性判斷值、體內(nèi)存在的干擾物質(zhì)以及標本的問題，抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。因此，一般不單獨以血清學(xué)檢測作為診斷依據(jù)，而是需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷?？贵w檢測可以用于以下兩種情況的診斷：1）對臨床懷疑新冠肺炎但核酸檢測陰性的患者進行診斷；2）對病情處于恢復(fù)期但核酸檢測陰性的患者進行診斷。胸部影像學(xué)表現(xiàn)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。在MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。疑似病例的診斷標準包括流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)兩個方面。流行病學(xué)史包括以下四種情況：1）發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；4）聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)方面，需要符合以下三個條件中的任意兩個：1）發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；2）具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征；3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。如果沒有明確的流行病學(xué)史，那么需要符合臨床表現(xiàn)中的任意兩個條件，并且新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性或符合臨床表現(xiàn)中的三個條件。確診病例需要同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一：1）實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3）新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；4）新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。臨床分型分為輕型、普通型和重型。輕型病例的臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型病例具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型病例則需要住院治療，可能出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥。成人符合以下任何一項：1.呼吸急促，呼吸頻率≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸氧后指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；在高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)，應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4.臨床癥狀逐漸加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。兒童符合以下任何一項：1.持續(xù)高熱超過3天；2.呼吸急促（＜2月齡，呼吸頻率≥60次/分；2～12月齡，呼吸頻率≥50次/分；1～5歲，呼吸頻率≥40次/分；>5歲，呼吸頻率≥30次/分），除發(fā)熱和哭鬧的影響外；3.靜息狀態(tài)下，吸氧后指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。危重型符合以下任何一項：1.呼吸衰竭，需要機械通氣；2.休克；3.合并其他器官功能衰竭，需要ICU監(jiān)護治療。重型/危重型高危人群：1.大于65歲老年人；2.有心腦血管疾?。ê哐獕海⒙苑尾考膊。宰枞苑渭膊?、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；4.肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；5.晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；6.重度吸煙者。重型/危重型早期預(yù)警指標：1.成人。有以下指標變化應(yīng)警惕病情惡化：1.低氧血癥或呼吸困難逐漸加重；2.組織氧合指標惡化或乳酸逐漸升高；3.外周血淋巴細胞計數(shù)逐漸降低或外周血炎癥標記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等逐漸升高；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。2.兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3.乳酸逐漸升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標記物明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；6.有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。鑒別診斷：輕型新型冠狀病毒肺炎需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。二、新型冠狀病毒肺炎需要通過快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，與其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染進行鑒別，同時也需要與非感染性疾病進行區(qū)分，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等。對于兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需要與川崎病進行鑒別。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進行單人單間隔離治療，并進行網(wǎng)絡(luò)直報和采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。對于與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體仍為陰性可排除疑似病例診斷。對于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。十一、治療根據(jù)病情確定治療場所，疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療。危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。一般治療包括臥床休息、加強支持治療、保證充分能量攝入、注意水、電解質(zhì)平衡、密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細胞因子檢測。及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。抗菌藥物治療需要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。在抗病毒藥物應(yīng)急性臨床試用過程中，需要在病程早期使用具有潛在抗病毒作用的藥物，建議重點應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。不建議單獨使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，也不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。但以下藥物可繼續(xù)嘗試，進一步評估其療效：1.α-干擾素：成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次，霧化吸入，療程不超過10天；2.利巴韋林：建議與干擾素（劑量同上）或洛匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次）聯(lián)合應(yīng)用。成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天；3.磷酸氯喹：適用于18歲～65歲成人。體重大于50kg者，每次500mg，每日2次，療程7天；體重小于50kg者，第1、2天每次500mg，每日2次，第3～7天每次500mg，每日1次；4.阿比多爾：成人200mg，每日3次，療程不超過10天。使用這些藥物時要注意不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。不建議同時應(yīng)用3種以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對于孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，并告知患者相關(guān)信息。（四）免疫治療：1.康復(fù)者恢復(fù)期血漿：適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）》。2.靜注COVID-19人免疫球蛋白：可用于病情進展較快的普通型和重型患者。推薦劑量為普通型20ml、重型40ml，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，可隔日再次輸注，總次數(shù)不超過5次。3.托珠單抗：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可嘗試使用。具體用法為：首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，0.9%生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。使用時要注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。（五）糖皮質(zhì)激素治療：對于氧合指標進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，可以酌情短期內(nèi)（一般建議3～5日，不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.5～1mg/kg/日。使用時要注意較大劑量糖皮質(zhì)激素可能會延緩對病毒的清除。（六）重型、危重型病例的治療。治療原則：除了基礎(chǔ)治療，還要積極預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)感染，及時提供器官功能支持。呼吸支持：（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧對于PaO2/FiO2低于300mmHg的重癥患者，應(yīng)立即給予氧療。如果呼吸窘迫和/或低氧血癥未改善，應(yīng)考慮使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）治療。在接受HFNC或NIV治療的患者中，建議同時采用俯臥位通氣，治療時間應(yīng)大于12小時。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣對于PaO2/FiO2低于200mmHg的患者，應(yīng)考慮使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。然而，使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險較高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。如果治療后病情未改善，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣治療。（3）有創(chuàng)機械通氣一般情況下，當(dāng)PaO2/FiO2低于150mmHg時，應(yīng)考慮氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。然而，由于低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不能僅僅以PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。因此，早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者的重要治療手段。（4）氣道管理加強氣道濕化，建議使用主動加熱濕化器和密閉式吸痰。積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等。在氧合和血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動和主動活動，促進痰液引流和肺康復(fù)。（5）體外膜肺氧合（ECMO）在最優(yōu)的機械通氣條件下，且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下條件之一，應(yīng)盡早考慮評估實施ECMO：FiO2≥80，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌癥。1.ECMO治療指征包括：PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓>30cmH2O；合并心源性休克或者心臟驟停。符合ECMO指征，且無禁忌癥的危重型患者應(yīng)盡早啟動ECMO治療，以避免延誤導(dǎo)致患者預(yù)后不良。2.在ECMO模式選擇上，僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），需呼吸和循環(huán)同時支持時選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO），而當(dāng)VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用VAV-ECMO模式。實施ECMO后，應(yīng)嚴格實施肺保護性肺通氣策略，推薦初始設(shè)置為潮氣量＜4～6ml/Kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合俯臥位通氣。3.在循環(huán)支持方面，危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)輸液和血管活性藥物使用，改善組織灌注。4.抗凝治療方面，重型或危重型患者合并血栓栓塞風(fēng)險較高。對于無抗凝禁忌癥者，同時D-二聚體明顯增高者，建議預(yù)防性使用抗凝藥物。發(fā)生血栓栓塞事件時，應(yīng)按照相應(yīng)指南進行抗凝治療。5.急性腎損傷和腎替代治療方面，危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括：高鉀血癥、嚴重酸中毒、利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。6.血液凈化治療方面，血液凈化系統(tǒng)能清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風(fēng)暴”，從而減輕炎癥反應(yīng)對機體的損傷，可用于重型、危重型患者細胞因子風(fēng)暴早中期的救治。血液凈化治療方式包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等。治療兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征的原則是多學(xué)科合作，盡早進行抗炎治療、糾正休克和凝血功能障礙、支持臟器功能，并在必要時進行抗感染治療。對于有典型或不典型川崎病表現(xiàn)的患者，采用與川崎病經(jīng)典治療方案相似的治療方法，主要包括靜脈注射丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素和口服阿司匹林等。除此之外，還可以考慮使用血必凈治療和腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，以維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細菌感染。對于重型和危重型病例，可以酌情考慮使用靜脈注射丙種球蛋白。對于妊娠合并重型或危重型患者，應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。在治療過程中，患者常常存在焦慮和恐懼情緒，應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。此外，中醫(yī)也可以作為治療手段。根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，可以參照下列方案進行辨證論治。但需要注意，涉及到超藥典劑量時應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。在醫(yī)學(xué)觀察期，對于乏力伴胃腸不適和乏力伴發(fā)熱的患者，可以考慮使用藿香正氣膠囊和金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊等中成藥進行治療。在臨床治療期，對于確診病例，可以考慮使用清肺排毒湯進行治療。該方劑適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。對于輕型患者，可以根據(jù)不同的證型采用相應(yīng)的中藥方劑進行治療。例如，對于寒濕郁肺證，可以使用寒濕疫方進行治療。臨床表現(xiàn):高熱不退，咳嗽劇烈，痰稠難咳，氣促，口渴飲水不多，心煩不安，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)或細數(shù)。推薦處方:清營敗毒方基礎(chǔ)方劑:生麻黃6g、生石膏30g、杏仁9g、生甘草6g、桑白皮10g、連翹15g、金銀花15g、葛根15g、石膏15g、黃芩10g、蒼術(shù)10g、生姜10g、大棗10g、白芍10g、生地黃10g、天花粉15g。服法:每日1～2劑，水煎服，每次100ml～200ml,一日2～4次，口服或鼻飼。建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。在臨床上，患者可能會表現(xiàn)出大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯瞀、發(fā)斑疹、吐血、衄血或四肢抽搐等癥狀。舌頭可能呈現(xiàn)絳色少苔或無苔，脈搏可能沉細數(shù)或浮大而數(shù)。為此，我們推薦使用一種包括生石膏30～60g（先煎）、知母30g、生地30～60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g的處方。每天服用一次，水煎服用，先煎石膏和水牛角，然后加入其他藥物，每次100ml～200ml，每天2～4次，口服或鼻飼。對于危重型的內(nèi)閉外脫證，患者可能會出現(xiàn)呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣、神昏、煩躁、汗出肢冷、舌質(zhì)紫暗、苔厚膩或燥、脈浮大無根等癥狀。我們建議使用人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，并送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。如果出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢的情況，可以使用生大黃5～10g。如果出現(xiàn)人機不同步的情況，在使用鎮(zhèn)靜和肌松劑的情況下，可以使用生大黃5～10g和芒硝5～10g。我們也推薦使用血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等中成藥。根據(jù)個體情況，可以選擇一種或聯(lián)合使用兩種藥物。中藥注射劑也可以與中藥湯劑聯(lián)合使用。在恢復(fù)期，患者可能會表現(xiàn)出肺脾氣虛證，包括氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿、大便無力、便溏不爽等癥狀。舌頭可能呈現(xiàn)淡胖，苔白膩。為此，我們建議使用一種適合的中藥治療方案。推薦方案：對于氣陰兩虛證，我們建議使用以下處方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g、五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g和生甘草6g。每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。早期康復(fù)：為了盡可能恢復(fù)患者的體能、體質(zhì)和免疫能力，我們應(yīng)該注重患者早期康復(fù)介入。這包括針對新冠肺炎患者的呼吸功能、軀體功能和心理障礙積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)。護理：根據(jù)患者的病情，我們應(yīng)該明確護理重點并做好基礎(chǔ)護理。對于重癥患者，我們應(yīng)該密切觀察患者的生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者應(yīng)該24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓和SpO2，每4小時測量并記錄體溫。我們還應(yīng)該合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者應(yīng)該定時變更體位，預(yù)防壓力性損傷。對于無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)