口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)總結(jié)

口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程題目：第一章概述第二章口腔X線檢查的放射生物學(xué)和防護(hù)第三章醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像第1節(jié)口腔頜面專用X機(jī)授課年級及專業(yè)：2000級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)方法：1.理論講授畫圖/X線和CT教學(xué)片VCD影碟教學(xué)重點(diǎn)：口腔頜面正常影像表現(xiàn)曲面體層X線機(jī)X線頭影測量機(jī)口腔體腔X線機(jī)教學(xué)難點(diǎn)：口腔X線檢查的防護(hù)減少照射時間屏蔽防護(hù)減少無效X線射線量距離防護(hù)時間：2002-11-21，2學(xué)時（100分鐘）教材及參考教材：1.口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)（第3版）及教學(xué)大綱2.五官CT和MRI診斷學(xué)第一章概述學(xué)科內(nèi)容口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)主要內(nèi)容：口腔頜面放射生物學(xué)；口腔放射防護(hù)；口腔頜面醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)；牙及牙周組織病變；頜面骨炎癥；頜骨囊腫、腫瘤和瘤樣病變7外傷；涎腺疾??；顳下頜關(guān)節(jié)疾病；系統(tǒng)病在口腔、顱、頜面骨的表現(xiàn)CT在口腔頜面部診斷中的應(yīng)用。二發(fā)展簡史（一）1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，2周之后用于拍攝牙科X片。近30年，口腔放射學(xué)才得以發(fā)展。1968年第一界國際牙頜面放射學(xué)學(xué)術(shù)會議召開。1987年我國召開第一界全國口腔放射學(xué)學(xué)術(shù)會議?？谇环派鋵W(xué)現(xiàn)是一門正在發(fā)展中的年輕學(xué)科。現(xiàn)已由單純牙科放射學(xué)發(fā)展為口腔頜面放射學(xué)，并逐漸發(fā)展為口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)口腔頜面部介入性放射學(xué)和實驗放射學(xué)開始得以發(fā)展。（二）歷史人物1美國人C.E.Kells拍攝第一張根尖片。芬蘭人Vellebonna設(shè)計出曲面體層機(jī)。31971年英國物理學(xué)家Hounsfild創(chuàng)制了CT裝置。41961年iedsesdesplantes發(fā)明圖像減影法。三醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查與診斷面對如此復(fù)雜的多種可供選擇的影像學(xué)檢查技術(shù)，口腔醫(yī)務(wù)工作者必須深刻了解不同檢查技術(shù)對于疾病診斷和治療的切實和具體的幫助。影像醫(yī)生要有良好的專業(yè)教育背景、豐富的工作經(jīng)驗及對疾病相關(guān)臨床特征、發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其病理學(xué)基礎(chǔ)的深刻理解。因同一種疾病的影像表現(xiàn)可以有較大的區(qū)別，甚至完全不同；完全不同的疾病亦可有類似的影像學(xué)表現(xiàn)。第2章口腔X線檢查的放射生物學(xué)損害和防護(hù)放射防護(hù)三個主要原則1實踐的正當(dāng)性：首先判斷X檢查的必要性。放射防護(hù)的最優(yōu)化：在滿足診斷的前提下盡可能減少劑量。個人劑量的限制：限制個人所受總照射量。放射防護(hù)的具體方法減少照射時間：（1）盡量用攝影代替透視；（2）提高記錄和現(xiàn)象系統(tǒng)的靈敏度；（3）提高成像質(zhì)量減少重復(fù)檢查。屏蔽防護(hù)：（1）使用長遮線筒及限制射線束的大??；（2）應(yīng)禁止使用塑料制椎形遮線筒；（3）限制X線管組裝體的X線泄漏；（4）使用持片器；5）患者防護(hù)屏蔽；6）工作環(huán)境的屏蔽。減少無效X線量：（1）盡可能合理采用高管電壓投照；（2）X線機(jī)應(yīng)使用不小于規(guī)定的固定濾過厚度；（3）合理增加管電壓和加大濾過層厚度。4距離防護(hù)：（1）從事X線的工作人員在進(jìn)行曝光時必須與X線源保持一定的距離以減少放射損害；（2）X線檢查時，焦點(diǎn)距患者皮膚應(yīng)具有一定距離；（3）在接受X線檢查時，除受檢部位外，應(yīng)使身體的其他部位盡量遠(yuǎn)離有用線束及其照射部位。第3章醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像第1節(jié)?口腔頜面專用X線機(jī)口腔頜面部X線檢查范圍：不僅包括牙齒、牙周組織及上、下頜骨的檢查，還包括了顱、面、頸部其它組織結(jié)構(gòu)的檢查，如頭顱、顱底、領(lǐng)下頜關(guān)節(jié)、顏面軟組織、涎腺及頸部等?？谇活M面專用X線機(jī)種類：（1）牙科X線機(jī)；（2）曲面體層X線機(jī)；（3）X線頭影測量機(jī)；（4）口腔體腔X線機(jī)；（5）牙科X線數(shù)字影像設(shè)備。一牙科X線機(jī)1牙科X線機(jī)定義：牙科X線機(jī)在醫(yī)療范圍所用的X線機(jī)中是最小型的射線機(jī)。容量小，結(jié)構(gòu)簡單，操作靈活，可用于投照口內(nèi)和口外X線照片。2牙科X線機(jī)種類：基本有三種形式：可移動立式、壁掛式和在綜合、診療臺上的鑲帶式。二曲面體層X線機(jī)曲面體層攝影定義：是根據(jù)口腔頜面部的解剖特點(diǎn)，利用體層攝影和狹縫攝影原理而設(shè)計的固定三軸連續(xù)轉(zhuǎn)換的體層攝影技術(shù)。曲面體層X線機(jī)特點(diǎn)：它一次曝光即可將全口牙齒、牙周組織及相鄰解剖結(jié)構(gòu)的體層影像投照在一張膠片上，顯示范圍廣，適用于頜骨多發(fā)病變、頜骨外傷、頜骨發(fā)育畸形及牙齒、牙周疾患的診斷。3曲面體層X線機(jī)種類：（1）專用于曲面體層攝影，（2）另一種在曲面體層X線機(jī)外增加了頭顱固位裝置，可用于X線頭影測量攝影X線頭影測量機(jī)X線頭影測量定義：X線頭影測量術(shù)是根據(jù)所拍攝的頭顱定位X線片，由牙、頜及顱面的標(biāo)志點(diǎn)描繪出一定的線、角，進(jìn)行測量分析，了解牙、頜及顱面軟硬組織的結(jié)構(gòu)。四口腔體腔X線機(jī)口腔體腔攝影定義：X線管伸人口腔內(nèi)，膠片放置在口腔外圍繞病人的顏面部進(jìn)行攝影。課堂小結(jié)（5分鐘）1復(fù)習(xí)思考題：（1）口腔頜面專用X線機(jī)有那些（2）口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)主要包括哪些作業(yè)：（1）參觀口腔頜面專用X線機(jī)（2）收集X線防護(hù)知識材料實施情況：思考題下節(jié)課提問課程題目：第3章醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)及正常圖像第2節(jié)X線平片檢查授課年級及專業(yè)：2000級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)方法：1理論講授2畫圖/X線和CT教學(xué)片3VCD影碟

教學(xué)重點(diǎn)：1教學(xué)重點(diǎn)：1根尖片正常影像表現(xiàn)2（牙合）片正常影像表現(xiàn)口外片正常影像表現(xiàn)教學(xué)難點(diǎn)：1曲面斷層片正常影像表現(xiàn)2下頜骨側(cè)位片正常影像表現(xiàn)開口后前位片正常影像表現(xiàn)時間：2002-11-22，2學(xué)時（100分）教材及參考教材：口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)（第3板）及教學(xué)大綱教研室審閱意見：良好第4章醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像第2節(jié)X線平片檢查1X線平片檢查種類——口內(nèi)片和口外片2口內(nèi)片檢查種類——根尖片、5555翼片、5555片等；口外片檢查種類——上下頜第三磨牙口外片、下頜骨側(cè)位片、下頜骨后前位片、下頜骨升支切線位片、鼻頦位片、顴骨后前位片、顴弓位片、顱底位片、顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片、踝狀突經(jīng)咽側(cè)位片、口腔體腔攝影片及X線頭影測量片等一根尖片（一）投照技術(shù)1．根尖片分角線投照技術(shù)（1）患者位置：患者坐在專用口腔治療椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，調(diào)節(jié)椅子高度，使患者口角與術(shù)者腋部相平，以利術(shù)者操作?；颊咦谝巫由铣手绷⒆藙?，頭部靠在頭托上，矢狀面與地面垂直。投照上頜后牙時，外耳道口上緣至鼻翼之連線（聽鼻線）與地面平行。投照上頜前牙時，頭稍低，使前牙的唇側(cè)面與地面垂直。投照下頜后牙時，外耳道口上緣至口角之連線（聽口線）與地面平行。投照下頜前牙時，頭稍后仰，使前牙的唇側(cè)面與地面垂直。（2）膠片分配：成年人進(jìn)行全口牙齒檢查時，需用14張膠片，其分配方法如表41。對兒童進(jìn)行全口X線檢查時，一般用10張2cmx3cm膠片，其分配方法如表42。（3）膠片放置及固定：膠片放人口內(nèi)應(yīng)使膠片感光面緊靠被檢查牙的舌（腭）側(cè)面。投照前牙時，膠片豎放，邊緣要高出切緣7mm左右，投照區(qū)時，應(yīng)以L的切緣為標(biāo)準(zhǔn)；投照后牙時，膠片橫放，邊緣高出5555面10mm左右。留有這些邊緣，其目的是能使照片形成明顯的對比度及避免牙冠影像超出膠片。膠片放好后，囑患者用手指固定或用持片夾固定。（4）X線中心線1）X線中心線角度：X線中心線與被檢查牙的長軸和膠片之間的分角線垂直。2）X線中心線位置：投照根尖片時X線中心線需通過被檢查牙根的中部。（三）正常圖像牙及牙周組織解剖：牙由四種組織構(gòu)成，即牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙髓。牙周組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦。牙及牙周組織正常影像表現(xiàn)：（1）釉質(zhì)：為人體中鈣化程度最高的組織，X線片上影像密度亦最高，似帽狀被覆在冠部牙本質(zhì)表面。（2）牙本質(zhì)：礦物質(zhì)含量較釉質(zhì)少，圍繞牙髓構(gòu)成牙齒主體，影像密度較釉質(zhì)稍低。（3）牙骨質(zhì)：覆蓋于牙根表面牙本質(zhì)上，很薄，在X線片上顯示影像與牙本質(zhì)不易區(qū)別。（4）髓腔：在X線片上顯示為密度低影像。下頜磨牙牙髓腔似“H形，上頜磨牙牙髓腔呈圓形或卵圓形。年輕人牙髓腔寬大，老年人髓室較年輕人小，根管亦細(xì)，這是隨年齡增長有繼發(fā)性牙本質(zhì)形成所致。（5）牙槽骨：在X線片上顯示的影像比牙密度稍低。上牙槽密質(zhì)骨薄，松質(zhì)骨多，骨小梁呈交織狀X線片顯示為顆粒狀影像。下牙槽密質(zhì)骨厚而松質(zhì)骨少，骨小梁呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，牙間骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有時見放射狀排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圓形低密度影像。牙槽骨的正常高度應(yīng)達(dá)到牙頸部。（6）硬板：即固有牙槽骨，為牙槽窩的內(nèi)壁，圍繞牙根，X線片上顯示為包繞牙根的、連續(xù)不斷的高密度線條狀影像。（7）牙周膜：X線片上顯示為包繞牙根的連續(xù)不斷的低密度線條狀影像，厚度約為0.15—0.38mm,其寬度均勻一致（圖43）。上頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)：（1）在上頜中切牙位根尖片上?？梢娗醒揽?、聘中縫、鼻腔及鼻中隔的影像；（2）在上頜磨牙位根尖片上常可見上頜竇底部、顴骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及翼鉤等結(jié)構(gòu)。3．下頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)：（1）在下頜切牙位根尖片上?？梢婎W棘、頦嵴、營養(yǎng)管等結(jié)構(gòu)；（2）在下頜前磨牙位根尖片?？梢婎W孔；在下頜磨牙位根尖片常可見下頜骨外斜線、下頜管及下頜骨下緣等結(jié)構(gòu)。三、上領(lǐng)前部5555片（一）投照技術(shù)患者坐于牙科椅上，頭矢狀面與地面垂直，聽鼻線與地面平行。用6cmx8cm膠片，膠片長軸與頭矢狀面平行，放置于上、下頜牙之間，囑患者于正中始位咬住膠片。X線中心線以向足側(cè)傾斜65”角對準(zhǔn)頭矢狀面，由鼻骨和鼻軟骨交界處射人膠片中心。（二）正常圖像此位置可顯示上頜前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔、上頜竇、鼻淚管、上前牙及腭中縫等結(jié)構(gòu)（圖4－10）。常用于觀察上頜前部骨質(zhì)變化及乳、恒牙的情況。四、上頜后部5555片（一）投照技術(shù)患者位置同上頜前部難片。用6cmxscm膠片。將膠片置于上、下頜牙之間，盡量向后并向被檢查測放置。膠片長軸與頭的矢狀面平行，囑患者于正中始咬住膠片。X線中心線向足側(cè)傾斜60”角，水平角度與被檢查測前磨牙鄰面平行，對準(zhǔn)被檢側(cè)眶下孔的外側(cè)射人。（二）正常圖像此片可顯示被檢查側(cè)上頜骨后部的影像,包括第一前磨牙至第二磨牙、牙槽突和該側(cè)上頜竇底部。常用于觀察一側(cè)上頜后部骨質(zhì)變化的情況。五、下頜前部5555片（一）投照技術(shù)患者坐于牙科椅上，頭部后仰，矢狀面與地面垂直，使膠片與地面呈55”角。用6cmx8cm膠片，將膠片置于上下頜牙之間，盡量向后放置，膠片長軸與頭矢狀面平行，并使膠片長軸中線位于兩下中切牙之間，囑患者于正中給位咬住。X線中心線以0”角對準(zhǔn)頭矢狀面，由頦部射入.（二）正常圖象此片可顯示下頜頦部影像。常用于觀察下頜額部骨折及其他頦部骨質(zhì)變化。六下頜橫斷5555片（一）投照技術(shù)患者坐于椅上，頭的矢狀面與地面垂直，聽鼻線與地面垂直。膠片大小及放置與下頜前部5555片相同。X線中心線對準(zhǔn)頭矢狀面，經(jīng)兩側(cè)下頜第一磨牙連線中點(diǎn)垂直膠片射人。（二）正常圖象此片可顯示下頜體和牙弓的橫斷面影像，常用于檢查下頜骨體部骨質(zhì)有無頰、舌側(cè)膨脹，也可用于輔助診斷下頜骨體骨折移位以及異物、阻生牙定位等。如欲觀察頜下腺導(dǎo)管結(jié)石，則需以投照軟組織條件曝光。七．上下頜第三磨牙口外投照片第三磨牙X線片，一般采用口內(nèi)投照法，膠片必須置放于口內(nèi)被照牙區(qū)域。常引起患者惡心、嘔吐，給患者帶來很大痛苦，且往往由于膠片不能向后放置，水平阻生的第三磨牙根尖不能拍攝于X線片上，對于兒童患者檢查第三磨牙牙胚時，采用口內(nèi)投照法就更為困難。而使用口外投照法，使克服了這一缺點(diǎn)。正常圖像此片可清楚地顯示雙側(cè)第三磨牙的影像及上頜結(jié)節(jié)部位?？捎糜谟^察第三磨牙的形態(tài)及萌出情況、阻生方向等；也可用于觀察確定兒童第三磨牙牙胚的發(fā)育情況。八、華特位片華特位（Water'印osition）又稱為鼻頦位。正常圖像：主要用來觀察鼻竇的情況，特別是上頜竇影像顯示最佳。主要用于觀察上頜竇、額竇、篩竇。眼眶、鼻腔。上頜骨、顴骨、顴弓、下頜喙突在上頜與顴弓之間的位置以及頜間間隙等情況。2歲時，上頜竇才能在X線片上顯示，在第三磨牙萌出時發(fā)育完成。丸、顴骨后前位片正常圖像此片中部三角形密度低的影像為鼻腔，鼻腔外下大致呈倒置三角形密度低的影像為上頜竇，上頜竇上部小圓形密度低的影像為眶下孔，上頜竇外下壁與喙突間的間隙為頜間間隙。下頜骨體外形呈馬蹄形，正中下部密度低的影像為蝶竇。上頜竇上部外側(cè)密度高的影像為顴骨，其向后延伸為顴弓。鼻腔上部為額竇，外上方為眼窩，均為低密度影像。十、顱底位片顱底位片又稱為頦頂位片。正常圖像：本片可顯示顱底的影像。片中可清楚顯示兩側(cè)上頜竇、鼻腔、蝶竇、翼突內(nèi)、外板、卵圓孔、棘孔、破裂孔、舌骨、髁狀突等結(jié)構(gòu)。十一、顴弓位片正常圖像：此片可清楚地顯示投照側(cè)顴骨、顴弓的影像，位于顳骨及下頜骨的外方，主要用于檢查顴骨及顴弓骨折。十二、下頜骨側(cè)位片正常圄像：此片可清楚地顯示下頜骨體磨牙區(qū)及下頜升支，但下頜骨體尖牙區(qū)與對側(cè)下頜骨重疊，髁狀突則和部分關(guān)節(jié)窩重疊。觀察此片時需注意咽腔呈低密度、寬而整齊的影像與下頜升支重疊，不要誤診為骨質(zhì)破壞。下頜管呈寬約0.3cm的長條形低密度影像，其兩側(cè)高密度線條狀影像為下頜管管。下頜管壁前部影像常顯示不清晰。十三、下頜骨后前位片（二）正常圖象此片可顯示上下頜骨后前位影像，以顯示雙側(cè)下頜升支后前位影像最為滿意，常用于雙側(cè)對比觀察下頜升支各部病變，觀察此片時需注意寰樞關(guān)節(jié)在上頜骨下部影像上重疊，勿誤認(rèn)為骨折線。十四.下頜骨開口后前位片（二）正常x線圖像此片可清楚地顯示雙側(cè)下頜骨開口后前位影像。由于踝狀突在開口位時滑出關(guān)節(jié)窩，顯像于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方，可使髁狀突影像避開重疊，從而踝狀突顯示較一般頜骨后前位清晰。常用于觀察雙側(cè)髁狀突內(nèi)外徑向的病變。十五、下頷骨升支切線位片（二）正常圖像此片可顯示一側(cè)下頜升支后前切線位的影像，在此位置上，下頜升支外側(cè)密質(zhì)骨板呈直線致密而整齊的影像。常用于觀察下頜升支外側(cè)密質(zhì)骨膨出、增生及破壞的情況。十六、顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片正常圖像可以同時顯示關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁狀突及關(guān)節(jié)間隙。兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)一般是對稱的。髁狀突：髁狀突小頭形狀可為圓柱形、橢圓形或雙斜形。年輕人髁狀突頂部一般較圓，老年人則較扁平。成人的踝狀突有連續(xù)不斷的、整齊、致密而又較薄的密質(zhì)骨邊緣，其下方骨紋理結(jié)構(gòu)均勻。兒童踝狀突表面無密質(zhì)骨，僅為一鈣化層覆蓋；15歲后才逐漸形成完整的密質(zhì)骨。因而X線片上兒童躲狀突密質(zhì)骨常不清晰，易被誤認(rèn)為是病理改變。如躲狀突運(yùn)動正常，在開口時一般應(yīng)位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點(diǎn)后方5mm至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點(diǎn)前方10mm之間。關(guān)節(jié)間隙：關(guān)節(jié)間隙主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù)。正常成人關(guān)節(jié)上間隙最寬，后間隙次之，前間隙最窄。在許勒位片上，關(guān)節(jié)上間隙為2.80mm,后間隙為2.30mm,前間隙為2.06mm。兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙對稱。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)窩：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度7mm左右，斜度約為54”角。但關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的曲度和高度可有很大變化。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面為功能面。兩側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)大致對稱。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)一般為弧形突起，曲線圓滑。關(guān)節(jié)窩底亦有密質(zhì)骨邊緣與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)相連續(xù)，但也有的關(guān)節(jié)窩密質(zhì)骨邊緣不清晰，可能是由于解剖上關(guān)節(jié)窩外側(cè)骨緣較為圓鈍呈坡形所致。由于躲狀突水平角和垂直角個體之間差異較大，采用這一標(biāo)準(zhǔn)許勒位投照方法常不能準(zhǔn)確地反映關(guān)節(jié)間隙的情況。十七、髁狀突經(jīng)咽側(cè)位片正常圖像此片可清楚地顯示髁狀突前后斜側(cè)位影像。正常髁狀突表面圓滑，有一薄層均勻、連續(xù)、致密的密質(zhì)骨邊緣。15歲以下兒童密質(zhì)骨常不清晰，切勿認(rèn)為是病理改變。十八、X線頭影測量應(yīng)用范圍：X線頭影測量片常用于研究分析正常及錯5555畸形患者牙、頜、面形態(tài)結(jié)構(gòu)，研究顱面生長發(fā)育及記錄矯治前后牙、頜、面形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。課堂小結(jié)（5分鐘）復(fù)習(xí)思考題：（1）口內(nèi)片正常影像表現(xiàn)（2）口外片正常影像表現(xiàn)作業(yè)：根尖片分角線投照技術(shù)實施情況：思考題下節(jié)課提問課程題目：第4章醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像（7）體層攝影檢查（8）普通造影檢查（9）CT檢查授課年級及專業(yè)：2004級口腔修復(fù)技術(shù)專業(yè)教學(xué)方法：1理論講授2畫圖/X和CT教學(xué)片教學(xué)重點(diǎn)：涎腺造影技術(shù)及正常圖像教學(xué)難點(diǎn)：涎腺造影技術(shù)時間：2005-10-18，2學(xué)時（100分）教材及參考教材：1口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)（第4版）及教學(xué)大綱五官CT和MRI診斷學(xué)教研室審閱意見：課程題目：第5章牙及牙周疾病第5章頜面骨炎癥授課年級及專業(yè)：2000級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)方法：1理論講授X線和CT教學(xué)片教學(xué)重點(diǎn)：1齲病的X線表現(xiàn)2根尖周病的X線表現(xiàn)阻生牙的X線表現(xiàn)牙外傷的X線表現(xiàn)牙源性化膿性中央性頜骨骨髓炎的影像表現(xiàn)牙源性化膿性邊緣性頜骨骨髓炎的影像表現(xiàn)教學(xué)難點(diǎn)：1牙結(jié)構(gòu)異常2牙體形態(tài)異常牙源性化膿性中央性頜骨骨髓炎的影像表現(xiàn)時間：2002-11-28，2學(xué)時(100)分鐘教材及參考教材：口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)(第3版)及教學(xué)大綱教研室審閱意見：良好牙及牙周疾病一定義：齲病(dentalcanes)是牙硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病，是人類最常見的疾病之一。二分類：齲病按病變進(jìn)展情況分為急性齲(acutecanes)、慢性齲(chroniccanes)、靜止齲(。stedcanes)和繼發(fā)齲(secondnycanes)，按解剖學(xué)分類可分為5555面齲和平滑面齲、根面齲及線性釉質(zhì)齲；按病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。臨床表現(xiàn)：僅限于釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，患者無自覺癥狀。中齲是指齲壞已進(jìn)展至牙本質(zhì)淺層，有較深的齲洞，有時對冷、熱、酸、甜等刺激較為敏感，也可無自覺癥狀。深齲是指病變已發(fā)展至牙本質(zhì)深層，有很深的齲洞，對各種刺激敏感或疼痛。影像學(xué)表現(xiàn)1．淺齲：只累及釉質(zhì)或牙骨質(zhì)。檢查用常規(guī)根尖片。淺齲表現(xiàn)為圓弧形的凹陷缺損區(qū)，邊緣不光滑，其范圍一般較小。2.中齲：齲病已進(jìn)展至牙本質(zhì)淺層，X線片可清楚地顯示病變。有的表現(xiàn)為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現(xiàn)為口小底大的倒凹狀的缺損。3．深齲：齲病進(jìn)展至牙本質(zhì)深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。X線片上可見到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，有的齲洞與髓室間有一薄層清晰的牙本質(zhì)和繼發(fā)牙本質(zhì)影像，提示尚無穿髓；當(dāng)齲洞與髓角或髓室相融合則提示有可能已穿髓。4.繼發(fā)齲：是指齲病治療后，窩洞周圍牙體組織又發(fā)生齲壞。X線片上可顯示在金屬充填物的窩洞邊緣，牙硬組織破壞形成密度減低的不規(guī)則的窄縫。邊緣常不光滑。在觀片時要注意與金用充填物下方的墊底材料鑒別，因為這些材料往往是透射性的，X線表現(xiàn)為低密度影像。第2節(jié)牙髓病一牙髓病種類：包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內(nèi)吸收和牙髓壞死。X線檢查僅對牙內(nèi)吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。二、牙髓鈣化（一）發(fā)病機(jī)制：牙髓組織血循環(huán)較差，髓室隨年齡增長其內(nèi)層繼發(fā)性牙本質(zhì)也逐漸增多而致髓室變窄，根尖孔也逐漸變小，引起牙髓內(nèi)血液循環(huán)減少，加之牙受各種理化因素刺激，牙髓組織發(fā)生代謝障礙，細(xì)胞變性，纖維成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓變性。牙髓變性后鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。（二）牙髓鈣化（PUIPcalcification）分類：有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性鈣化。（三）臨床表現(xiàn)：前、后牙均可發(fā)生牙髓鈣化。一般無臨床癥狀，極少數(shù)病人可因髓石壓迫牙髓神經(jīng)引起放射性疼痛，似三叉神經(jīng)痛，但無扳機(jī)點(diǎn)；有的可表現(xiàn)為急性牙髓炎疼痛癥狀。（四）影像學(xué)表現(xiàn)：1局限性髓石與髓室形狀有一定關(guān)系。后牙髓石往往表現(xiàn)圓形或卵圓形，大小不一。髓石可游離于髓室內(nèi)，也可附著于髓室壁。前牙髓室較小，髓石可呈條狀或針狀充滿于髓室及根管內(nèi)，其周圍有線狀低密度影像圍繞。2彌散性牙髓鈣化表現(xiàn)為正常髓室及根管影像完全消失，不能辨別出髓腔界限。三牙內(nèi)吸收定義：牙內(nèi)吸收(internalabsor'Ph6nof)是0由于牙髓受到不良刺激后，牙髓組織發(fā)生肉芽性變，其內(nèi)產(chǎn)生破骨細(xì)胞而引起髓室內(nèi)牙本質(zhì)吸收。臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀。以上前牙多見，后牙也可發(fā)生。嚴(yán)重時可發(fā)生病理性折斷。影像學(xué)表現(xiàn)：患牙髓腔擴(kuò)大，呈圓形或卵圓形或不規(guī)則形密度減低的透射影。發(fā)生于根管者，有長短不一、粗細(xì)不均沿根管的擴(kuò)大影，髓室壁或根管壁變薄?？砂橛懈馕蘸秃芗飧腥荆踔涟l(fā)生折斷。第3節(jié)很尖周病定義：根尖周病(perisgicaldiseases)是指根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等。一根尖周炎根尖膿腫1分類：根尖膿腫(PeriaPicalabscess)分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。慢性根尖膿腫可由于根尖肉芽腫的中央部分壞死、液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉(zhuǎn)化而來?？勺兩瑹o活力。2影像學(xué)表現(xiàn)：(1)急性期早期X線檢查一般看不出根尖周骨質(zhì)改變，有時牙周膜間隙稍微增寬；(2)隨病情發(fā)展，可見以病原牙為中心，骨質(zhì)破壞程度較重，呈彌散性破壞，邊界不清。(3)慢性期在根尖區(qū)出現(xiàn)一邊界清楚、邊緣不光滑的小范圍骨質(zhì)破壞的低密度區(qū)，骨硬板消失，病變一般較局限，外周可有骨質(zhì)增生反應(yīng)。（二）根尖周肉芽腫1病因：根尖周肉芽腫（periapicalranuloma）是根尖周組織受到輕微緩慢的感染刺激而產(chǎn)生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，初期癥狀可在叩診時有不適感，有時感牙伸長，偶有輕微疼痛。如有牙髓壞死分解，則牙有變色。影像學(xué)表現(xiàn)：在病源牙的根尖、根側(cè)方或根分叉有圓形或卵圓形的密度減低區(qū)，病變范圍較小，直徑一般不超過Icm，周界清楚，無致密的骨硬板。病變周圍的骨質(zhì)正?；蛏裕ㄈ└庵苣夷[臨床表現(xiàn)：患者常無自覺癥狀。囊腫呈膨脹性擴(kuò)張，使頜骨膨大。多數(shù)囊腫體積不大，平均直徑為1—2cm。有的囊腫可發(fā)展較大，捫之有乒乓感或波動感。還可壓迫鄰牙，使之松動移位。影像學(xué)表現(xiàn)：多有齲齒、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖為中心，形成形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞低密度病變區(qū)，邊緣清晰銳利。囊腫邊緣形成一致密的線條影。當(dāng)囊腫繼發(fā)感染，致密線條影可消失。囊腫也可以增長很大，造成骨質(zhì)膨脹畸形，骨密質(zhì)變薄。有的由于骨阻力的不同而形成分葉狀。牙可被推壓移位，牙根偶有吸收。二、致容性骨炎（一）定義：致密性骨炎（condensingosteitis）是指根尖周組織受到輕微緩慢低毒性因素刺激產(chǎn)生的一種骨質(zhì)增生的防御性反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)：多見于青年人，下頜第一磨牙多見，常有較大的齲壞，一般無自覺癥狀。（三）影像學(xué)表現(xiàn)：患牙根尖區(qū)骨小梁增多增粗，骨質(zhì)密度增高，骨髓腔變窄甚至消失。與正常骨組織無明顯分界。根尖部牙周膜間隙可增寬，根尖無增粗膨大。三．牙骨質(zhì)增生（一）病因：牙骨質(zhì)增生（hyPercement。sts）可由慢性炎癥、創(chuàng)傷或其他一些不明原因刺激所致。（二）臨床表現(xiàn)：常見于齲病、牙周炎及5555創(chuàng)傷的牙。多無臨床癥狀。有時因拔牙困難或其他原因拍攝X線片時偶然發(fā)現(xiàn)。（三）影像學(xué)表現(xiàn)：由于增生的牙骨質(zhì)沿牙根不斷沉積，使牙根變粗增大。如僅位于根尖，則表現(xiàn)為根尖呈球狀增生；如波及整個牙根，則牙根體積膨大，有的病例可見牙周膜間隙消失，與牙槽骨發(fā)生粘連。四．牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良（一）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于中年女性，平均年齡40歲左右。以下切牙多見，常為多發(fā)性損害。一般無自覺癥狀。常有牙松動。少數(shù)患者可出現(xiàn)根尖周炎的表現(xiàn)。（二）影像學(xué)表現(xiàn)：1．早期病變（骨質(zhì)溶解破壞期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破壞，代之以纖維結(jié)締組織。X線片上表現(xiàn)為低密度透射區(qū)，多數(shù)為小圓形或類圓形，邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。2．第二期病變（牙骨質(zhì)小體生成期）：隨病變的發(fā)展，在纖維結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)牙骨質(zhì)小體樣結(jié)構(gòu)、骨樣組織和骨組織。X線表現(xiàn)為病變區(qū)有高密度的點(diǎn)狀或小片團(tuán)狀鈣化影。3．第三期病變（鈣化成熟期）：鈣化成分增多，出現(xiàn)較大的牙骨質(zhì)團(tuán)塊和編織狀組織。X線表現(xiàn)為根尖區(qū)成團(tuán)狀、體積增大的鈣化影像?？稍诟庑纬深愃乒怯舶搴脱乐苣らg隙的改變。第4節(jié)牙發(fā)育異常由于全身或局部因素引起牙在生長發(fā)育過程中的障礙，造成牙發(fā)育異常。包括形態(tài)、結(jié)構(gòu)位置及數(shù)目等的異常。一、牙體形態(tài)異常（一）畸形中央尖1臨床表現(xiàn)：畸形中央尖（centralcusP）為牙5555面中央窩處有一額外的錐形牙尖,常為對稱性發(fā)生。多見于下頜前磨牙或上頜前磨牙，磨牙偶爾可見。2影像學(xué)表現(xiàn)：（1）新萌出的牙，牙尖無磨損，X線片上可顯示5555面中央窩處有一突出的小牙尖。（2）如中央尖未穿破，牙髓沒有感染，則根尖可正常形成。（3）中央尖發(fā)生磨耗和破損導(dǎo)致牙髓和根尖感染，造成根尖發(fā)育障礙。X線片上顯示牙根變短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔擴(kuò)大呈喇叭形，常伴根尖周骨質(zhì)吸收等感染征象。（二）畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙1臨床表現(xiàn)：是常見的發(fā)育畸形，統(tǒng)稱為牙內(nèi)陷（densinvaginatus）。由于發(fā)育時期成釉器在某些因素影響下出現(xiàn)突出或內(nèi)陷，伸人牙乳頭中，而形成畸形。牙內(nèi)陷多見于上頜側(cè)切牙。表現(xiàn)為體積增大的圓錐形牙，少數(shù)可呈較小的錐形牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的深淺程度及形態(tài)變異，可分為畸形舌側(cè)窩（inv吻naiedlingUalfossa）、畸形舌側(cè)尖（taloncusP）和牙中牙（densindente）。2影像學(xué)表現(xiàn)：牙內(nèi)陷表現(xiàn)為牙體形態(tài)異常，牙呈圓錐狀，體積可大可小，牙根正?；蜃兇执?。（1）舌隆突特別突出隆起，X線片上顯示為與牙冠重疊的密度增高的小牙尖，為畸形舌側(cè)尖。（2）如果舌隆突異常突起，同時在舌側(cè)窩出現(xiàn)一透射的縱形裂溝，可將舌隆突一分為二，甚至可達(dá)很尖，為畸形舌側(cè)窩。（3）當(dāng)舌側(cè)窩向髓室陷人過深，由于釉質(zhì)密度較高在牙中央形成一類似小牙的結(jié)構(gòu)與患牙重疊，故稱為“牙中牙”。（三）融合牙融合牙（fusedtooth）:由兩個正常牙胚相互融合而成?？煞譃檠拦谌诤?、牙根融合和冠根融合。1臨床表現(xiàn)：融合牙可發(fā)生于乳牙或恒牙列。乳牙較恒牙多見，常見于下頜乳前牙。此外，正常牙和額外牙也可發(fā)生。牙冠發(fā)生融合時，臨床檢查容易發(fā)現(xiàn)，而根部的融合則需X線片才能確定。2影像學(xué)表現(xiàn)：完全性融合顯示牙冠和牙根融合形成一個巨大畸形牙。不完全性融合則是牙冠或牙根發(fā)生融合，僅牙冠融合可表現(xiàn)為兩個根管，牙根融合則表現(xiàn)為合二為一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X線檢查目的主要是確定融合的方式、根管情況及根尖是否伴有炎癥。牙根異常牙在發(fā)育期間受到某種因素影響而造成牙根數(shù)目異常和形態(tài)異常。影像學(xué)表現(xiàn)：牙根異常在臨床檢查時難以發(fā)現(xiàn)，必須通過X線檢查才能確定。牙根異常多見于恒磨牙，尤其第三磨牙變異較大。有時為一個融合根，有時為二根或三根，甚至為四個根，二．牙結(jié)構(gòu)異常(一)釉質(zhì)發(fā)育不全1定義：釉質(zhì)發(fā)育不全(enamelhyPoPlasia)是指牙發(fā)育期間，由于全身或局部的原因使牙釉質(zhì)發(fā)育受到障礙而造成釉質(zhì)基質(zhì)不能形成或已形成基質(zhì)不能及時礦化，致使形成永久性釉質(zhì)缺損。2臨床表現(xiàn)：釉質(zhì)發(fā)育不全可出現(xiàn)在個別牙、部分牙甚至全口牙。分為輕度和重度兩種。輕度者釉質(zhì)形態(tài)基本完整，僅為色澤和透光度改變；重度者牙冠表面缺損、不光滑，呈溝窩狀或蜂窩狀改變，甚至無釉質(zhì)覆蓋，牙易被磨損和發(fā)生齲壞，且進(jìn)展快，導(dǎo)致牙過早缺失。4影像學(xué)表現(xiàn)：患牙比正常牙的釉質(zhì)薄X線片上顯示牙冠部密度減低，牙冠磨耗變短??；嚴(yán)重者可顯示釉質(zhì)大部分缺損，密度不均勻，失去正常牙冠形態(tài)；而牙根、牙周膜間隙、骨硬板、髓室等無異常改變。(二)遺傳性乳光牙本質(zhì)1定義：遺傳性乳光牙本質(zhì)(hereditareoPalescentdenim)又稱牙本質(zhì)發(fā)育不全(denimhyPoPlasia)。本癥為常染色體顯性遺傳，無性連鎖?？稍谝患易逯羞B續(xù)出現(xiàn)幾代。乳、恒牙均可累及。2影像學(xué)表現(xiàn)：牙冠嚴(yán)重磨損，變短小，鄰牙間隙增大。牙本質(zhì)在髓腔側(cè)的異常形成致使髓室和根管部分或全部閉塞，牙根短而尖細(xì)。三、牙數(shù)目異常一）額外牙1臨床表現(xiàn)：額外牙又稱多余牙，可發(fā)生于頜骨任何部位，上前牙區(qū)多見。數(shù)目不等，可為單個，也可為多個。萌出的額外牙多數(shù)無正常的牙體解剖形態(tài)，常呈圓錐2影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查可以確定額外牙的形態(tài)以及是否還有其他的埋伏額外牙。額外牙常位于上頜中切牙之間，呈一較小的圓錐形牙，根短小。未萌出的額外牙，需用X線檢查才能發(fā)現(xiàn)。X線片上可確定額外牙的數(shù)目、位置、形態(tài)以及與鄰牙的關(guān)系。確定額外牙位于牙列唇頰側(cè)或舌腭側(cè)。（二）先天缺牙臨床表現(xiàn)：先天缺牙多發(fā)生于恒牙列。個別牙缺失多見于上、下頜第三磨牙、上頜側(cè)切牙或尖牙和上下頜第二前磨牙。一般為雙側(cè)對稱缺失。2影像學(xué)表現(xiàn)：由于缺牙呈對稱性，最好采用曲面體層攝影。X線片上有時可見有乳牙滯留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙數(shù)目減少，牙排列稀疏不齊，鄰牙間隙增寬。先天性無牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于無咬合功能，牙槽略低平，但下頜骨長度仍正常。四、阻主牙定義：由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙（imPactedtooth）。臨床表現(xiàn)：下頜和上頜第三磨牙阻生最為多見，常引起冠周炎，甚至造成間隙感染。4影像學(xué)表現(xiàn)：其檢查目的是為了確定或了解：①阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨內(nèi)阻生；②阻生牙的方向：如前傾、水平、垂直、側(cè)向或頰舌向阻生；③阻生牙本身狀況：如有無齲壞、齲壞程度及根尖有無炎癥；④阻生牙與鄰牙的關(guān)系：鄰牙是否與阻生牙位置緊密，是否有齲壞或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根數(shù)目及形態(tài)：牙根有無彎曲，根尖是否增生肥大，牙根與頜骨有無粘連，牙根分叉的大小，牙根長短粗細(xì)；⑤牙根與下牙槽神經(jīng)管的距離和磨牙后間隙的大小。第6節(jié)牙外傷牙脫位（一）由于外力使牙向5555面方向或根方自牙槽窩內(nèi)脫出或嵌k人，稱為牙脫位。（二）影像學(xué)來現(xiàn)：輕度5555向脫位者，顯示牙周膜間隙增寬，切緣超出（三）正常鄰牙切緣。重者牙從牙槽窩內(nèi)脫出，造成牙缺失。嵌人性牙脫（四）位，牙周膜間隙消失，切緣低于正常鄰牙的切緣，有時伴牙槽骨骨折。牙折影像學(xué)來現(xiàn)：冠折在臨床檢查時容易發(fā)現(xiàn)，根折的判定必須通過X線片檢查，可了解有無根折、折斷的部位、方向、數(shù)目及周圍情況。牙折線在X線片上表現(xiàn)為不整齊的細(xì)線條狀密度減低的影像，斷端之間可微有錯位。第7節(jié)牙根折裂定義：牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷。二病因：①咬合力過大和5555創(chuàng)傷；磨牙在行使功能時承受了最大的力量，容易形成硬組織的磨耗，少數(shù)病人有咬硬物史；②牙周炎；在牙根折裂的患者大多數(shù)都有牙周袋形成和槽骨吸收，導(dǎo)致受力支點(diǎn)改變，加重咬合創(chuàng)傷；③牙根發(fā)育缺陷；④牙內(nèi)吸收。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病人可出現(xiàn)冷熱痛、自發(fā)性痛、咬合痛，牙有松動和叩痛。影像學(xué)表現(xiàn)：牙根折裂可表現(xiàn)為縱形、橫形、和斜形，以縱形多見。早期僅見根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整個牙根游離于軟組織中。第6章頜面骨炎癥定義：頜面骨炎癥是指由微生物、物理或化學(xué)因素所引起的頜面骨炎癥過程總稱。分類：根據(jù)病原和臨床病理特點(diǎn)不同，一般可將頜面骨炎癥分為化膿性（化膿菌引起）、特異性（結(jié)核茵、放線菌等引起）、物理性（放射線、冷凍等因素引起）和化學(xué)性（砷、磷等化學(xué)物質(zhì)引起）。三化膿性頜骨骨髓炎感染途徑有：①牙源性；②損傷性；③血源性。第1節(jié)牙源性化膿性頜骨骨髓炎牙源性化膿性頜骨骨髓炎分類：可分為牙源性中央性頜骨骨髓炎和牙源性邊緣性頜骨骨髓炎兩種類型。一。牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎發(fā)病機(jī)制：是由病原牙首先引起尖周或根周組織感染，沒能得到及時而合理治療，炎癥由頜骨內(nèi)向周圍擴(kuò)散，再累及密質(zhì)骨和骨膜。炎癥較局限，稱為局限性骨髓炎，炎癥彌散者，稱為彌散性骨髓炎。彌散性骨髓炎現(xiàn)已不多見。發(fā)病部位：下頜骨中央性骨髓炎遠(yuǎn)較上頜骨多見，而且病情也比上頜骨者明顯嚴(yán)重，這與下頜骨血運(yùn)較上頜骨差，下頜骨頰舌側(cè)密質(zhì)骨厚，炎癥滲出不易得以引流有關(guān)。臨床表現(xiàn)：青壯年多見。男性多于女性。主要發(fā)生于下頜骨。炎癥初起時常局限，僅患牙疼痛，繼之可迅速波及鄰牙，疼痛明顯。多個牙不同程度松動，叩診劇痛，牙周溢膿，口臭，下唇麻木，開口受限，齦頰溝及頜面部腫脹，頜下淋巴結(jié)腫大?？捎蓄^痛、全身不適、發(fā)熱等癥狀。5影像學(xué)表現(xiàn)：X線片位選擇，下頜者一般用下頜骨側(cè)位片或曲面體層片；上頜者用5555片及華特位片。（1）.彌散破壞一此期X線片主要表現(xiàn)為：①骨小梁模糊；②骨質(zhì)彌散性點(diǎn)狀、斑狀和片狀破壞；③骨膜反應(yīng)。（2）?病變局限——炎癥由彌散破壞期過渡到本期后X線片上可有兩種表現(xiàn)：一種是炎癥周圍界限逐漸清楚，骨破壞區(qū)域內(nèi)尚無可見的死骨形成；另一種為在邊界逐漸清楚的骨破壞區(qū)域內(nèi)有大小不等、數(shù)量不同的或尚未完全分離或已完全分離的死骨形成，在X線片上死骨的密度一般較高，其原因為：①骨壞死后易被擠壓成較密實的骨塊；②死骨周圍的肉穿組織密度較低，兩者形成明顯的對比。廣泛的骨質(zhì)破壞及大塊死骨形成可導(dǎo)致病理骨折。這一期的主要特點(diǎn)是：骨質(zhì)破壞邊緣與正常骨質(zhì)分界逐漸清楚。（3）．新骨形成期——此期X線表現(xiàn)特點(diǎn)是：病灶明顯局限，邊界不但清楚，且因病灶周圍的骨小梁變粗，數(shù)目增多而形成致密影像。若有死骨可見完全分離和移位。（4）．痊愈期——此期骨質(zhì)破壞區(qū)域已被修復(fù)。修復(fù)后的原病灶區(qū)骨小梁變粗，數(shù)目增多，排列與正常骨紋理不同，呈較致密的影像。下頜骨的外形可有明顯改變，其原因可為：①由于骨質(zhì)破壞，死骨形成、脫落，致骨缺損；②廣泛的骨質(zhì)破壞及大塊死骨形成，致病理骨折后，未及時處理，骨斷端錯位愈合；③病變區(qū)新骨的過度增生。5鑒別診斷：（1）．病原牙骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破壞以病原牙為中心；而骨肉瘤無病原牙。（2）、骨破壞骨髓炎晚期骨破壞邊界清楚，周圍骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破壞邊緣模糊，同時在骨破壞區(qū)內(nèi)可見密度高的瘤骨，但無死骨形成。（3）．骨膜反應(yīng)骨髓炎多為線狀骨膜反應(yīng)；而骨肉瘤多見放射狀瘤骨或袖口狀骨膜反應(yīng)。二．牙源性邊緣性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎發(fā)病機(jī)制：牙源性邊緣性頜骨骨髓炎主要是由病原牙首先引起頜周間隙感染，進(jìn)而侵犯骨膜、密質(zhì)骨乃至骨髓的炎癥過程。病因：感染主要起源于下頜第三磨牙冠周炎，也可由其他病灶牙引起。感染傳播途徑是經(jīng)過頜周軟組織到達(dá)下頜骨的表面，一般先發(fā)生頜周間隙感染，尤其是咬肌下間隙感染占絕大多數(shù)。膿性滲出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨。大量的膿液積聚也可使局部骨膜溶解破壞，呈凹陷缺損，甚至密質(zhì)骨及附近骨小梁破壞消失。有時膿性滲出物也可沿哈佛管到達(dá)骨髓腔邊緣部分，甚至沿骨髓腔擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)：多見于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要為腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹、炎性浸潤，不同程度的開口受限及局部壓痛。相應(yīng)部位可出現(xiàn)經(jīng)久不愈或時好時發(fā)的竇道，5影像學(xué)表現(xiàn)：X線平片檢查可選用下頜升支側(cè)位片及升支切線位片或下頜體橫斷5555片檢查。X線平片檢查：主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞少。主要為咬肌下間隙的膿液侵犯骨膜，刺激骨膜而有骨膜成骨，故下頜升支側(cè)位片可見彌散性的骨密度增高，其中也可見局限性骨質(zhì)破壞灶。下頜升支切線位片則可見密質(zhì)骨外有成堆的骨質(zhì)增生。增生骨質(zhì)的邊緣一般較整齊，且升支外側(cè)密質(zhì)骨無明顯破壞。早期仍可見線狀骨膜反應(yīng)。發(fā)生于頜骨體部的病變，可見密質(zhì)骨表面有輪廓光滑，不同程度隆起的密度增高影像。薄層骨膜成骨與密質(zhì)骨間常有密度低的線條狀影像，隨新骨繼續(xù)形成可見黑白相間的層狀骨膜成骨，當(dāng)整個病變鈣化時，則完全呈密度增高影像。雖可有骨膜溶解破壞，使骨質(zhì)來自骨膜的血供障礙，但下頜骨的主要供血尚好。因此，絕大多數(shù)病變表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞輕微，無死骨形成。第2節(jié)嬰幼兒頜骨骨髓炎1病因：嬰幼兒頜骨骨髓炎(infantileosteomyelitisOfjaws)是非牙源性化膿性炎癥。病原菌主要為金黃色葡萄球菌而肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等較少見。染途徑主要由遠(yuǎn)處化膿性病灶，感染經(jīng)血行播散所致。臨床來現(xiàn)：表現(xiàn)為精神不振、食欲減退：嘔吐、腹瀉及低熱，也有的患兒起病急，全身癥明顯，有高熱，甚至抽搐。病變部黏膜充血發(fā)紅，膿腫破潰，口內(nèi)、外皮膚形成久不愈合的溢膿竇道。3影像學(xué)表現(xiàn)：可根據(jù)病變部位范圍不同拍攝根尖片、5555片、華特位片早期X線片上觀察骨質(zhì)病變甚為困難。晚期病變范圍通常廣泛，頜骨破壞、增生、死骨形成多同時出現(xiàn)。第3節(jié)下頜骨彌散性硬化性骨髓炎下頜骨彌散性硬化性骨髓炎起因不明確。臨床表現(xiàn)：病變可發(fā)生于任何年齡，更常見于成人。一般認(rèn)為女性比男性更常見。病變累及范圍多較廣泛，有的病例可侵犯整個下頜骨。反復(fù)疼痛和腫脹是最常見的癥狀。癥狀間斷性加重，從最初間隔1至數(shù)月發(fā)作一次，進(jìn)而變?yōu)閘－2周發(fā)作一次。病變常有很長的拖延過程，有的病例可反反復(fù)復(fù)持續(xù)數(shù)年之久?？寡字委熜Ч缓谩ｉ_口受限和咬肌區(qū)腫脹,2影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查應(yīng)包括曲面體層片和根尖片。（1）在下頜骨下緣有輕度的密度減低區(qū)和致密區(qū)相混存在，表明有少量骨破壞（2），同時有骨膜增生反應(yīng)和骨膜成骨沉積。（3）經(jīng)常在下頜體、角部有局限性密質(zhì)骨缺損、硬化，也可侵犯升支。（4）下頜骨的厚度增加，但也可由于骨膜成骨使下頜骨的上、下高度增加。附：牙源性上頜竇炎病因：最常見的病因是上頜第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周圍炎擴(kuò)散；上頜竇發(fā)育較大時，牙根尖與上頜竇底僅有薄層骨質(zhì)相隔，甚至只是一層粘骨膜。拔牙斷根掏根時，斷根被推人上頜竇內(nèi)；2不適當(dāng)搔刮拔牙創(chuàng)傷；3根管治療時器械穿通竇底使黏骨膜撕破等，均可將感染帶人竇內(nèi)。臨床表現(xiàn)：上頜竇炎可分為急性與慢性兩種。急性者起病突然，體溫升高，鼻阻塞、鼻腔分泌物增多、上頜區(qū)疼痛，面頰與下瞼腫脹、頭痛、患牙松動、叩痛。慢性者多由于牙感染慢性侵人或急性上頜竇炎未治愈而轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴０Y狀與急性者略同，只是程度減輕。有膿涕、鼻堵、頭痛、記憶力減退、嗅覺遲鈍、呼氣有臭味。影像學(xué)表現(xiàn)：對于牙源性上頜竇炎應(yīng)常規(guī)拍照患牙根尖片和華特位片。根尖片可見病原牙根尖周圍骨質(zhì)破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底相通，或竇內(nèi)有斷根遺留。華特位片上，可見患側(cè)上頜竇密度彌散性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚動膜影像。竇壁骨質(zhì)無破壞，慢性炎癥竇壁骨質(zhì)也可有增生硬化。急性者，若竇腔內(nèi)有積液，坐位投照有時可見液平面。鑒別診斷牙源性上頜竇炎與鼻源性上頜竇炎鑒別要點(diǎn)是：前者多為單側(cè)，多有牙痛史，且上頜牙痛出現(xiàn)在典型上頜竇炎癥狀之前較長時間。X線片上可見病原牙。而鼻源性上頜竇炎多繼發(fā)于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部癥狀明顯，通常為雙側(cè)，鼻甲肥大，鼻中隔彎曲，無病原牙。牙源性上頜竇炎有時需與上頜竇惡性腫物鑒別，其要點(diǎn)是：后者患側(cè)面部麻木和疼痛癥狀明顯，鼻腔分泌物多為血性。X線檢查常可見竇壁骨質(zhì)破壞。第4節(jié)特異性頜面骨骨髓炎定義：特異性頜面骨骨髓炎是由結(jié)核桿菌、真菌(主要是放線菌)等所引起的炎癥。一．頜面骨結(jié)核頜面骨結(jié)核(tuberculosisoffacialandjawbones)少見，不到全身骨結(jié)核的0.2%。其中又以發(fā)生于頜骨及顴骨較多見。大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其他部位1、的結(jié)核病變。病因：頜骨結(jié)核的感染來源可以是口腔粘膜、牙齦的病變蔓延至頜骨，或開放性肺結(jié)核患者痰液中的結(jié)核菌經(jīng)拔牙創(chuàng)直接侵人骨內(nèi)，但上述途徑很少見。較多見的感染途徑還是體內(nèi)其他臟器的結(jié)核病灶中的結(jié)核菌，經(jīng)血循環(huán)侵人頜面骨。臨床表現(xiàn)：局部潰瘍呈緩慢發(fā)展，疼痛，無自愈傾向。潰瘍的特點(diǎn)是邊緣不整齊，底面較深而凹凸不平，有灰色肉芽狀小結(jié)節(jié)突起。病變破壞牙槽突，致患牙逐漸松動，甚至脫落。影像學(xué)表現(xiàn)：上頜X線檢查用5555片或華特位片，下頜用下頜骨側(cè)位片。骨質(zhì)破壞，也可有小死骨形成；由拔牙創(chuàng)感染者，外圍可有骨質(zhì)增生。累及密質(zhì)骨刺激骨膜，則可有骨膜性新骨沉著，骨內(nèi)的結(jié)核性肉芽組織增生時可壓迫密質(zhì)骨使其膨脹。第5節(jié)頜骨放射性壞死病因：隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，頜骨放射性骨壞死(radionecrosisofjaws)在臨床上也較為常見，發(fā)病率居全身骨骼同類病變首位。頜骨放射性骨壞死，是口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：主要癥狀是疼痛，多為間斷性，也可深部持續(xù)性劇痛，繼發(fā)感染，創(chuàng)口不愈，溢膿，形成經(jīng)久不愈的竇道。大塊死骨形成，可致頜骨病理性骨折。影像學(xué)表現(xiàn)：下頜X線檢查拍攝下頜骨側(cè)位片，上頜拍攝5555片及華特位片，病變范圍大者可拍照曲面體層片。1．頜骨：病變早期，骨質(zhì)呈彌散性疏松，進(jìn)而有不規(guī)則破壞，呈斑點(diǎn)狀或蟲蝕樣。稍晚，其間有散在增粗的骨小梁和密度增高的小團(tuán)塊病理性骨沉積，二者之間界限較明顯，或在較均勻的密度減低的背景中，增粗的骨小梁縱橫交錯呈網(wǎng)格樣改變，或表現(xiàn)為密度均勻增高伴有散在點(diǎn)狀陰影。2．牙及牙周：放射性齲較多見，偶爾可見牙內(nèi)吸收現(xiàn)象。有牙周膜間隙增寬。骨硬板密度減低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。鑒別診斷：2?惡性腫瘤復(fù)發(fā)放射性骨壞死所引起的骨質(zhì)破壞需與惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)鑒別。后者X線片見骨質(zhì)破壞進(jìn)展迅速，且骨質(zhì)破壞不限于照射野內(nèi)。臨床上可觸及腫塊。3．牙源性骨髓炎放射性骨壞死若照射區(qū)內(nèi)有牙，且骨質(zhì)破壞從牙槽突開始，有時不易與牙源性骨髓炎區(qū)別。主要應(yīng)結(jié)合病史及有否放射治療史加以鑒別。第6節(jié)頜骨化學(xué)性壞死病因：頜骨化學(xué)性骨壞死(chemicalosteonecrosisOfjaws)主要原因是砷、磷、汞等化學(xué)物質(zhì)的中毒。一、頜骨砷毒性壞死1臨床來現(xiàn)：患牙或鄰牙松動、叩痛，局部齦紅腫并與牙分離，牙槽骨暴露，疼痛，口臭。2影像學(xué)表現(xiàn)：可因骨壞死范圍不同，而X表現(xiàn)不同。多為局部牙槽突破壞密度減低，根尖周可有較大的密度減低區(qū)，周圍界限清楚，可有死骨形成。二、頜骨磷毒性壞死臨床表現(xiàn)：口腔粘膜和牙齦糜爛和輕度充血。牙周出血、溢膿、侵及牙槽骨使牙酸痛、叩痛、松動脫落，咀嚼無力。口內(nèi)有蒜樣口臭。影像學(xué)表現(xiàn)：兩側(cè)牙槽骨可有不同程度的增生、硬化。輕者僅牙槽突骨紋理增粗，骨髓腔變窄；重者整個牙槽突及部分下頜體骨質(zhì)的骨紋理增粗紊亂，骨髓腔不清，甚至可呈毛玻璃狀。牙槽骨吸收，輕者僅牙槽突嵴頂輕度水平吸收；重者牙槽骨大部分或完全吸收破壞。鑒別診斷（1）慢性很尖周圍炎多為急性根尖周圍炎未能及時治愈轉(zhuǎn)變而成，故多有急性根尖周圍炎病史，常為牙髓感染所致，X線片見根尖周有大小不等圓形、橢圓形密度減低區(qū)，邊界不清或邊界清楚。而磷慢性中毒所致牙槽突的水平和縱行吸收同時進(jìn)行。（2）牙周炎磷中毒除有牙周炎常見的牙槽骨吸收破壞外，常合并有牙槽骨增生、硬化，多兩側(cè)對稱。另外，必須強(qiáng)調(diào)磷接觸史。課堂小結(jié)（5分鐘）復(fù)習(xí)思考題：1化膿性骨髓炎的影像表現(xiàn)齲病影像表現(xiàn)根尖周病的影像表現(xiàn)作業(yè)：1化膿性骨髓炎感染途徑阻生牙牙外傷實施情況：思考題下節(jié)課提問課程題目：第七章口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變授課年級及專業(yè)：2000級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)方法：1.理論講授2.畫圖/X線和CT教學(xué)片3.VCD影碟教學(xué)重點(diǎn)：1含牙囊腫的X線表現(xiàn)2牙源性角化囊腫的X線表現(xiàn)3面裂囊腫的X線表現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)5牙瘤的X線表現(xiàn)6骨肉瘤的X線表現(xiàn)牙齦癌的X線表現(xiàn)教學(xué)難點(diǎn)：1牙源性角化囊腫的影像診斷2皮樣囊腫和表皮樣囊腫的影像診斷鰓裂囊腫和甲狀舌管囊腫的影像診斷牙齦癌的影像診斷時間：2002-12-4，2學(xué)時（100分鐘）教材及參考教材：1.口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)（第3版）及教學(xué)大綱2.五官CT和MRI診斷學(xué)教研室審閱意見：良好第7章口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變范圍：口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變包括頜骨和頜面部軟組織囊腫、頜骨牙源性良性腫瘤。頜骨非牙源性良性腫瘤、口腔頜面部軟組織良性腫瘤和瘤樣病變以及頜骨惡性腫瘤和口腔頜面部軟組織惡性腫瘤。第1節(jié)口腔頜面部囊腫一、頜骨囊腫分類：頜骨囊腫有牙源性和非牙源性囊腫，前者主要有炎癥性的根尖囊腫和殘余囊腫，發(fā)育性的含牙（濾泡）囊腫和牙源性角化囊腫等；后者主要有發(fā)育性的面裂囊腫和其它骨囊腫（如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫等）。（一）根尖周囊腫和殘余囊腫1根尖周囊腫（radicularcyst）和殘余囊腫（residualcyst）屬于頜骨炎癥性囊腫。前者的影像學(xué)表現(xiàn)見第5章描述。后者系很尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理發(fā)展而成。2影像學(xué)表現(xiàn)：殘余囊腫的X線表現(xiàn)特點(diǎn)是在拔牙后的牙槽窩周圍骨質(zhì)區(qū)有低密度小圓形囊腔存在。（二）含牙囊腫1臨床表現(xiàn)：含牙囊腫是較常見的頜骨囊腫，最好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)。最多見于20－40歲。男性多于女性。臨床檢查?？梢娙毖腊樵搮^(qū)頜骨膨脹。2影像學(xué)表現(xiàn)：含牙囊腫的X線表現(xiàn)特點(diǎn)是頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內(nèi)含有不同發(fā)育階段的未萌出牙（恒牙多見，也可是埋伏多生牙）。所含冠一般朝向囊腔，囊壁常包繞著此牙的冠根交界處，但有時因投照角度的影響牙冠或牙冠和牙根的一部分包含在囊腔中。所含牙的數(shù)目多為一個，也可以是含牙囊腫一般以單囊表現(xiàn)為主，多囊少見。密質(zhì)骨可膨脹變薄。（三）牙源性角化囊腫1臨床表現(xiàn)：牙源性角化囊腫下頜較上頜多見，下頜者主要位于下頜第三磨牙區(qū)，約在一半左右的中可見病變向前伸展至下頜骨體部，向后伸展至下頜骨升支。位于上頜骨者，以第一磨牙后區(qū)多見。病變早期多無臨床癥狀，但發(fā)展至一定程度，可有頜骨膨脹。牙源性角化囊腫的膨脹方向多向舌側(cè)。2影像學(xué)表現(xiàn)：牙源性角化囊腫的X線表現(xiàn)有單囊和多囊之分，單囊多見。囊腫內(nèi)可含牙或不含牙。部分囊腫波及頜骨范圍較大，常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展，甚至穿破舌側(cè)骨板。多囊者囊腔大小相差不明顯。牙根吸收少見，多呈斜面狀。（四）面裂囊腫1定義；面裂囊腫屬發(fā)育性囊腫，系由胚胎期面突融合線內(nèi)殘余上皮發(fā)展而來。此類囊腫有特定的發(fā)生部位和形態(tài)，與牙無關(guān)。1，鼻腭管囊腫：X線表現(xiàn)特點(diǎn)為：病變位于上頜中線和左右中切牙牙根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。中切牙牙根可被推開，但硬骨板和牙周膜的連續(xù)性存在。2．球上頜囊腫和正中囊腫：球上頜囊腫指發(fā)生于上頜側(cè)切牙和尖牙之間的囊腫。正中囊腫系指位于上頜或下頜中線區(qū)的囊腫。球上頜囊腫的X線表現(xiàn)特點(diǎn)是：在上頜側(cè)切牙和尖牙之間有倒梨狀透射區(qū)，并可見兩牙根被推分開。正中囊腫的X線表現(xiàn)特點(diǎn)為：上頜或下頜中線囊狀低密度影，與牙無關(guān)。（五）孤立性骨囊腫：孤立性骨囊腫又名為血外滲性骨囊腫，創(chuàng)傷性骨囊腫或單純性骨囊腫等，較少見。主要因外傷引起骨內(nèi)出血、機(jī)化和滲出所致。病理表現(xiàn)為無上皮襯里的薄壁骨內(nèi)囊腫。其X線表現(xiàn)一般為邊緣清楚的單囊狀低密度透射區(qū)，但部分病變的邊緣可呈不光滑表現(xiàn)。二、頜面部軟組織囊腫分類：口腔頜面部的軟組織囊腫除涎腺囊腫外主要有皮樣囊腫（dermoidcyst）、表皮樣囊腫（epidermocyst）、鰓裂囊腫（branchialcleftcyst）和甲狀舌管囊腫（thyroglossaltraetcyst）等。（一）皮樣和表皮樣羹腫臨床表現(xiàn)：皮樣和表皮樣囊腫一般多見于兒童和青少年。觸診有彈性和面團(tuán)感。位于口底的皮樣囊腫可向口內(nèi)發(fā)展（舌下位），使舌體抬高，影響語言、進(jìn)食和呼吸功能。影像學(xué)表現(xiàn)：CT平掃時，多見皮樣和表皮樣囊腫呈圓形或卵圓形，邊緣光滑。囊腫的密度與囊內(nèi)容物有關(guān)，一般有兩種情況：多數(shù)表現(xiàn)為密度較低（水或脂肪密度），少數(shù)為等或高密。增強(qiáng)CT掃描時兩種病變均無強(qiáng)化表現(xiàn)。（二）鰓裂囊腫和甲狀舌管羹腫1鰓裂囊腫發(fā)病部位：發(fā)生于下頜角以上和腮腺者常為第一鰓裂來源；肩以上者，多為第二鰓裂來源；頸根部者多為第三和第四鰓裂來源。第二鰓裂來源的鰓裂囊腫最多見，可見于任何年齡，但常見于20－50歲。2甲狀舌管囊腫臨床表現(xiàn)：該囊腫好發(fā)于l—10歲兒童，可見于頸正中線自舌盲孔至胸骨切跡的任何部位，但以舌骨上下最多見。3影像學(xué)表現(xiàn)：鰓裂囊腫通常位于頸鞘的淺面；甲狀舌管囊腫則多緊貼舌骨。平掃CT上，鰓裂囊腫和甲狀舌管囊腫一呈圓形或類圓形，囊內(nèi)液體的CT值一般在0—20H。有感染者可大于20H。囊壁密度因與軟組織相似，故常顯示不清。增強(qiáng)CT上，囊壁可呈輕度環(huán)形增強(qiáng)，囊液無增強(qiáng)，繼發(fā)感染時，兩囊腫的囊壁可有不均勻增厚，注人造影劑后，囊壁增強(qiáng)更為明顯。第2節(jié)口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變一、頜骨牙源性良性腫瘤和瘤樣病變（一）成釉細(xì)胞瘤1定義：成釉細(xì)胞瘤（amelobastoma）是最常見的牙源性腫瘤。大部分成釉細(xì)胞瘤為骨內(nèi)生長型，周圍型者罕見。臨床來現(xiàn)：本病多見于青壯年（30－49歲）。男女性別無明顯差異。腫瘤可出現(xiàn)在上下頜骨的不同部位。下頜多于上頜，下頜者約70％發(fā)生在磨牙和升支區(qū)，20％在前磨牙區(qū)，10％在切牙區(qū)。頜骨向唇頰側(cè)膨大，