急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見誤區(qū)

急性胸痛的鑒別診斷及

冠心病診斷的常見誤區(qū)1整理ppt前言急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果

2整理ppt胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性目前胸痛中心加強院前教育（10％在發(fā)病1小時到達）強化診斷治療措施（標準化診斷程序、評估、分層），應(yīng)該貫徹“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”十六字方針機構(gòu)設(shè)置（獨立診室、護士站、觀察室和搶救室）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）3整理ppt急性胸痛的鑒別診斷4整理ppt常見胸痛原因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病

胸壁組織的疾病

膈下臟器的疾病

功能性胸痛

5整理ppt胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛

最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈

6整理ppt急性冠脈綜合征對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達急診室10分鐘內(nèi)完成初步評價，20分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定ACS7整理ppt非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛

胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛

8整理ppt主動脈病變

最嚴重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛9整理ppt主動脈夾層多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點常有高血壓病史心臟超聲可助診斷主動脈強化CT尤以MRI更有助于明顯診斷主動脈夾層可并發(fā)AMI，應(yīng)注意鑒別

10整理ppt肺部疾病

肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等

11整理ppt

肺栓塞突發(fā)胸痛、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與AMI混淆病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓/靜脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學加以區(qū)別12整理ppt食管疾病

常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常常可以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆

13整理ppt胸膜疾病

急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛

14整理ppt膈肌病變

食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛15整理ppt胸壁組織的疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯壓痛對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病16整理ppt膈下臟器的疾病

膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征17整理ppt功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見心臟神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等

18整理ppt

小結(jié)急診科胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、心肌生化標記物、床旁超聲等）鑒別胸痛系心源性或非心源性危險分層19整理ppt冠心病診斷的常見誤區(qū)

20整理ppt診斷冠心病的主要依據(jù)病史采集體格檢查心電圖-常規(guī)心電圖-運動心電圖-動態(tài)心電圖心臟超聲冠脈CT冠狀動脈造影冠脈血管內(nèi)超聲放射性核素檢查21整理ppt誤區(qū)一未能詳細全面詢問病史對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”而忽略仔細詢問病史，造成誤診或漏診

22整理ppt關(guān)于胸痛和心絞痛臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛▲老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰▲糖尿患者：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺牙髓炎：左頰疼痛頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主23整理ppt詳細正確的病史采集即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進一步的相應(yīng)檢查24整理ppt誤區(qū)二

依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點25整理ppt病史診斷心絞痛中，最重要的是什么痛的部位痛的性質(zhì)痛的時程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）26整理ppt病史診斷心絞痛中，最重要的是什么病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達90%以上，女性患者診斷的特異性可能為80%27整理ppt誤區(qū)三對輔助檢查認識、分析不足未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病28整理ppt

常見情況：1.非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化2.早期復(fù)極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高

不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血”，應(yīng)觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有29整理pptST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病-高血壓病-心肌疾病-心包疾病可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物影響可見于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）可見于正常人30整理ppt誤區(qū)四心電圖沒有ST-T改變就排除冠心病

--不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病

31整理ppt一過性“假正?；痹贏MI時，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，ST段過快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正?！笨赡茉斐陕┰\，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時期間會遇到這種現(xiàn)象32整理pptT波“偽”改善在心電圖運動試驗時，冠心病患者原來心電圖ST段壓低或/和T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回升至等電位線、T波轉(zhuǎn)為直立（T波“偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷33整理ppt誤區(qū)五過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用34整理ppt危險因素在冠心病診斷中的地位癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān)35整理ppt誤區(qū)六

對“類似”心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診36整理ppt心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴血管藥物無效消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜壤夏晷遭}化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難37整理ppt誤區(qū)七對特殊疾病認識不足，造成誤診38整理ppt常見疾病肥厚型心肌病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別39整理ppt誤區(qū)八冠脈造影“太隨意”必須認識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查”冠心病的方法

40整理ppt應(yīng)重視基礎(chǔ)無創(chuàng)檢查心電圖動態(tài)心電圖運動試驗超聲心動圖放射性核素檢查冠脈CT成像41整理ppt誤區(qū)九冠脈造影陰性就排除冠心病對冠造的局限性認識不足42整理ppt冠脈造影的局限性（1）冠脈造影雖然一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在20世紀60年代，就有人對冠脈造影的準確性及可重復(fù)性提出了質(zhì)疑定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標準來評價病變血管的狹窄程度)固然可改善測量的可重復(fù)性43整理ppt冠脈造影的局限性（2）冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正?！钡膮⒖佳芏慰赡懿⒎鞘钦藴剩@時冠脈造影就會低估病變程度在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張(正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也可能低估病變程度對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估44整理ppt冠脈造影的局限性（3）介入治療后，造影劑會進入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結(jié)果常?？筛吖澜槿胫委煹男Ч軆?nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變45整理ppt冠脈造影正常者的IVUS評價與IVUS完全正常組相比，斑塊組年齡大、血清膽固醇高、吸煙量大、高血壓和男性比例大，差異有顯著性。與非斑塊組相比，斑塊組的冠心病高危因素多，差異有顯著性。IVUS完全正常組均表現(xiàn)為不典型心絞痛，而斑塊組多表現(xiàn)為典型心絞痛

46整理ppt誤區(qū)十“過度”應(yīng)用冠脈CT成像評價冠狀動脈粥樣硬化，診斷冠心病47整理ppt冠脈CT成像的評價（1）自從1999年多層螺旋計算機斷層掃描(MDCT)應(yīng)用于臨床，顯