經濟人假設與醫(yī)患矛盾的化解

經濟人假設與醫(yī)患矛盾的化解

1其他學者的研究醫(yī)療關系是在一定的時間、特定的環(huán)境和條件下形成的人與人之間的關系。這是醫(yī)生的人際關系。由于需要治療疾病，它是由醫(yī)學（處方）自發(fā)形成的。它是患者與醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生關聯的最直接形式,此關系處理的穩(wěn)妥程度將直接影響到一個社會醫(yī)療目標的實現水平。但已有調查顯示,自20世紀90年代以來,醫(yī)患關系呈日趨緊張之勢,醫(yī)療糾紛數目不斷攀升。而近期頻現媒體的天價醫(yī)療費事件、一天25小時收費等現象,為本已緊張的醫(yī)患關系又蒙上了一層陰影,加重了對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的信任危機。醫(yī)患矛盾已成為制約醫(yī)療服務質量提高的瓶頸。導致當前醫(yī)患關系尷尬境遇的根源何在?有研究強調“經濟導向型”的醫(yī)療保健政策及其引發(fā)的醫(yī)療費用上揚是醫(yī)患關系惡化的關鍵;也有研究將其歸結為醫(yī)療系統(tǒng)的制度缺陷;還有研究指出,在信息不對稱情況下,醫(yī)患之間的誠信倫理缺失系問題核心所在;此外還存在“法律失范”說、醫(yī)患間認知與歸因偏差等理解。上述觀點雖都力求結合實際來論證自身的合理正確性,但醫(yī)務人員人文知識與倫理實踐脫節(jié)等現象一再提醒我們,醫(yī)患沖突不是僅靠政策、制度、道德說教或律法等外在操作手段就能加以簡單解決的。醫(yī)患關系作為整個社會系統(tǒng)的一個子部分,雙方對該關系性質、結構的理解必然受到具體歷史語境和時代精神的制約。誠如伽達默爾所言,“我們作為歷史的部分,自身的意識活動不可能獨立于歷史之外而存在,因而理解必然會帶有歷史的烙印,并被賦予某種偏見(prejudice)。”這里所指的歷史偏見,或稱為前理解(pre-understanding),即是傳統(tǒng)對于身處其中的個體理解事物的某種限定條件,它決定著人們看待世界的視角。具體到醫(yī)患關系問題上,只有從制約雙方理解活動的歷史文本出發(fā),對作為理解前結構的人性預設加以解讀,才可能準確定位醫(yī)患關系的實質,把握矛盾的根源,并據此探索解決沖突的可行方法。對當代中國而言,伴隨全球經濟一體化進程,整個社會進入重大的改革轉型時期。在以科技理性至上、效用優(yōu)先為典型特征的時代精神引領下,醫(yī)保模式逐步產業(yè)化、市場化,醫(yī)療機構從原來公共福利事業(yè)的提供者,轉而兼具了自負盈虧的獨立法人性質,被逐步納入到參與市場競爭、追求利潤以謀求生存發(fā)展的軌道上來。受其影響,醫(yī)務人員的經濟收益與個人的診療行為直接掛鉤,醫(yī)患關系也因牽涉到利益的權衡與分配而具有了某種競爭性的博弈性質。因此,以謀求個人利益最大化為特征的“經濟人”假設順理成章地進入醫(yī)療領域,作為一種價值理念潛在地影響著醫(yī)療機構對自身性質與社會功能的定位,影響著醫(yī)患雙方的認知思維模式。這構成了當代醫(yī)患關系的基本歷史語境。2“經濟人”的屬性分析2.1經濟活動的動機自從亞當·斯密在《國富論》中提出較完整的“經濟人”理論以來,“經濟人”假設就一直是主流經濟學奉為圭臬的前設信念。概言之,這一假設認為,人是追求“自利”的“經濟動物”,從事經濟活動的唯一動機是實現個人利益的最大化;經濟活動作為一種自利、自營活動,是嚴格遵循工具理性來進行的。該假設作為一種相對抽象的人性預設,是西方市場經濟理論的基石,也是西方經濟學家展開經濟分析的出發(fā)點。亞當·斯密、約翰·穆勒等古典經濟學家都將謀取自身利益作為人的天性。斯密曾對此進行過形象地描述:“我們每天所需的食料和飲料,不是出自屠戶、釀酒師和烙面師的恩惠,而是出自他們自利的打算?！奔s翰·穆勒也明確聲稱,追求財富是人們經濟活動的主要目的。當代經濟學研究雖然內容不斷深化、領域不斷擴展、方法不斷創(chuàng)新,但是“以經濟人作為建構理論大廈的基石這種古典傳統(tǒng)則一直沒有動搖過”。2.2通過對“經濟人”假設的研究實現個體主義和工具理性以實現內在影響“經濟人”假設作為西方特定歷史階段出現的一種人性假定,是時代的產物。這使得它的形成過程不可避免地受到西方某些思想傳統(tǒng)的影響。首先,“經濟人”假設的提出,在很大程度上受到了自然科學中原子論思維方式的影響。在這一假設的形成時期,原子論的分解式思維已經為當時的自然科學研究帶來了巨大效益。其中,牛頓力學和元素化學可謂“原子主義運動”的集中體現。受其影響,經濟學家亦將現實中的個體抽象為純粹、孤立的同質原子,社會不過是這眾多原子的簡單集合。從而剝離了具體關系情境和文化背景差異的抽象“經濟人”,也就合乎邏輯地成為了經濟學研究的基點。在這種思維方式影響下,經濟學的研究選擇自然會傾向于個體主義,強調個體的優(yōu)先實在性,并以此為基礎來處理個體間的交互作用。這也使得個體原始的“自利”屬性取代了社會性而成為人的首要特征,公利的實現僅是作為個人私利滿足的附帶結果,而不是個人行為的前提目標?！敖洕恕钡膶崿F條件后雖幾經修繕,但這種個體主義的前提卻未曾改變過。此外,工具理性作為一種時代精神,對“經濟人”假設的確立也起著重要的推動作用。與價值理性對于人類行為的意義、理想、目的合理性的考量不同,工具理性更關注經驗事實,以及為獲取結果所采用手段的合理有效性。對“事實與價值”、“是與應該”的側重差異,代表著雙方不同的旨趣。作為“現代性”集中體現的工具理性,是伴隨現代工業(yè)社會、文明科學化的進程而出現的。現代社會為凸顯人至高無上的地位,要求技術進步以實現對自然的征服;但是對技術的迷戀所導致的后果卻是“異化”的產生:機器、工具代替了價值與道德信念而成為控制人類行為的“君主”,個體日益與社會、與他人,甚至與自身相疏離?！敖洕恕奔僭O的形成發(fā)展充分體現出工具理性的內在影響。它把人的需要簡單等同于物質追求,從而個體變成了純粹受經濟學運行規(guī)律制約、為達成利益最大化目標而進行理性選擇的載體、工具,本身沒有任何價值選擇的自由。這使得“經濟人”假設缺乏應有的人文關懷。3“經濟人”假設容易導致受市場交換的社會生活在當代中國,“經濟人”假設因與追逐現代性的時代精神相契合,成為指導諸多領域活動的一種強勢行為準則。應當承認,該假設通過對人“利己”以外的其他屬性加以懸置,大大簡化了對個體決策行為的分析與推導過程,有助于避免經濟行為陷入某些人性問題的爭論糾葛。不過這一市場競爭條件下的人性假定,是否適用于醫(yī)療行業(yè)這種傳統(tǒng)上非經濟活動的領域?能否成功處理該領域中自利與利他行為之間的關系?主流經濟學家認為,在國家的宏觀調控下,“經濟人”謀求自身利益最大化的行為經由市場機制,會在客觀上無意識地增進他人和社會利益,從而實現個人行為最優(yōu)、獲利最高和社會福利最大的“帕累托佳態(tài)”。然而對個體行為的微觀動力機制稍作考察我們不難發(fā)現,即使在滿足這一假設的經濟領域,上述佳態(tài)也很難實現。人們基于利益上的沖突競爭,總是試圖以某種損人利己的非道德行為實現利益的最大化。更何況在醫(yī)療領域,醫(yī)、患關系很難滿足“經濟人”假設的一系列相關條件,如資源供給不受限制、市場信息對稱、人的知識水平足夠等?？梢灶A見,如果以市場交換的視角來定位醫(yī)患關系,那么個人與社會利益雙贏的情況可能只會出現于理論論證之中。更為重要的是,“經濟人”假設中對人性做出的“利己”界定,是以犧牲人的其他屬性為代價的。但是現實中的人是多種屬性和特征的集合體,以個體為中心的原子式觀照顯然背離了人們存在的社會性內涵。這就致使該假定在泛化應用過程中容易出現偏差,并直接導致其現實解釋力的下降。就性質而言,醫(yī)療活動本身絕非是一種單純的經濟活動。自古至今,醫(yī)患關系都被看作是有著濃重倫理道德色彩的人際關系。醫(yī)療行為是否符合倫理道德、社會價值的要求,是這一領域首要考慮的問題,利他性質的“道德人”假設在這種判斷中占據了顯著位置。因此,將“經濟人”假設確定為醫(yī)療領域的主導價值觀,其后果必定會引發(fā)醫(yī)療活動的信仰危機,并導致醫(yī)療領域道德滑坡、醫(yī)患關系“異化”等現象發(fā)生。當代醫(yī)療服務領域出現的知行不一、人文知識與關懷實踐脫節(jié)狀況,其原因大抵也在于此。另一方面,“經濟人”假設的不恰當運用已經給醫(yī)療實踐帶來了嚴重后果,影響到我國醫(yī)療改革政策的制定失當,致使醫(yī)療機構作為公共服務提供者的思想意識弱化,醫(yī)院日趨成為追求營利的商業(yè)機構,偏離了自身的醫(yī)學宗旨。受“自利”價值觀的影響,醫(yī)務人員在對待患者的角色認知上也發(fā)生了重大改變。患者不再被當作應予以真誠理解、關愛、尊重的平等對象,而是被無情的“物”化,成為其攫取更大收益的工具、手段。其結果必然會影響到該領域的利他性質,導致醫(yī)患關系持續(xù)惡化。同時還應看到,即使在經濟效益優(yōu)先的現實背景下,當前醫(yī)療服務行業(yè)仍然涌現出許多堅守醫(yī)學道德信念的杰出人物。譬如,揭露醫(yī)療腐敗黑幕、造福一方百姓的“為民醫(yī)生”胡衛(wèi)民,時刻不忘節(jié)省患者開支的“人民的好軍醫(yī)”華益慰等,都將“為人民謀健康”作為職業(yè)追求。他們用實際行動詮釋了“經濟人”假設在面對“利他”為中心的道德行為時現實解釋力的缺乏。這也為我們否定“經濟人”假設的泛化應用提供了堅實的經驗支持。社會人的人性決不能簡單等同、化約為“自利”人性,經濟學為研究需要而提出的“經濟人”假設,也決不能被升格為公理性假設。那種以“經濟人”假設作為處理醫(yī)患關系的邏輯前提、將當前醫(yī)患關系矛盾歸結為“源于基于‘經濟人’假設之上的制度文化缺失”的主張,是值得商榷的。正如胡衛(wèi)民指出的,“醫(yī)院是白衣天使救死扶傷的圣地,而不是你爭我奪的商場?！痹卺t(yī)療領域的改革過程中、在處理醫(yī)患關系問題上,我們應正視“經濟人”假設的適用限度。4構建和諧健康醫(yī)療關系的策略4.1醫(yī)療領域的權力話語結構的構建構建和諧醫(yī)患關系不是一個局部問題,它與整個醫(yī)療行業(yè)的權力話語結構轉化密切相關。法國著名哲學家米歇爾·?？抡J為,權力是人的生存方式;每個人都在被支配的同時,又在實施著權力。通過與特定話語相結合,權力規(guī)定著現代人生活的方方面面。以“經濟人”假設為特征的話語體系構成了當前醫(yī)療領域的權力話語結構。因此,緩解醫(yī)患矛盾的緊張局面,就需要改變“經濟人”的人性界定在權力話語領域的統(tǒng)治地位。這是一項艱巨的系統(tǒng)工程,但并非是不可能完成的任務。按照解釋學的說法,個體在受到歷史、傳統(tǒng)制約的同時,還經由自身視閾的敞開而參與到歷史的創(chuàng)造建構過程之中。這就要求國家決策機構和醫(yī)療團體都參與到更適宜的話語體系的創(chuàng)建。從而在宏觀政策制定上,應該準確把握醫(yī)療行業(yè)市場化與服務公益性質的相互關系,并重新定位國家在醫(yī)療服務提供方面的角色地位,通過加大財政投入,為醫(yī)患關系改善創(chuàng)造良好的硬件環(huán)境;對醫(yī)療機構而言,則應以“服務患者優(yōu)先”代替原有“向診療要效益”的指導方針。此外,有研究提出的“人本論——功利論——公正論”三論統(tǒng)一、“道德人”與“經濟人”相統(tǒng)一等理念,對構建和諧醫(yī)患關系也具有一定的參考價值。4.2平等患者的人性關愛是建立在人對醫(yī)患角色的認知轉變,會深遠影響到醫(yī)患關系的未來發(fā)展方向。要真正實現“以患者利益為中心”,從患者角度出發(fā)來選擇最優(yōu)醫(yī)療方案,醫(yī)務人員就必須反思固有醫(yī)患角色觀念,在“我—你”(I-You)關系定位基礎上,確立相互尊重的平等醫(yī)患關系?！拔摇恪标P系與“我—它”(I-It)關系相對應,是馬丁·布伯用來描述交往雙方沒有任何先存成見、意圖的阻礙,以真實、直接的心態(tài)展開交流的一種人際關系。在“我—你”關系中,人們不是以超然外在的立場冷漠的審視對方,而與對方共享經驗世界;雙方的交流也不是停留在膚淺的語言層面,而是以全身心投入的態(tài)度開展對話。這就要求醫(yī)務人員不能把患者僅僅當作染病的“物”化機體來審視掃描,而